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Les cancers de la thyroïde par Dr Diego Bellabarba Prof. Titulaire Service dendocrinologie Département de médecine Faculté de médecine et des sciences.

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1 Les cancers de la thyroïde par Dr Diego Bellabarba Prof. Titulaire Service dendocrinologie Département de médecine Faculté de médecine et des sciences de la santé et CHUS Sherbrooke

2 Caractéristiques dun cancer de la thyroïde Tumeur qui se présente comme un nodule dans le corps de la thyroïde Tumeur qui se présente comme un nodule dans le corps de la thyroïde Seule tumeur endocrinienne qui peut être facilement palpée Seule tumeur endocrinienne qui peut être facilement palpée Facile daccès pour le diagnostique et le traitement Facile daccès pour le diagnostique et le traitement Croissance lente et indolore Croissance lente et indolore

3 Prévalence des nodules thyroïdiens Palpation : 4-7% - Minimum 1.5 cm Palpation : 4-7% - Minimum 1.5 cm Échographie : 50% - Quelque millimètre Échographie : 50% - Quelque millimètre Autopsie : 50% - 0,5 – 1 cm Autopsie : 50% - 0,5 – 1 cm 50% des patients avec un seule nodule palpable ont, à léchographie, un autre ou plusieurs nodules 50% des patients avec un seule nodule palpable ont, à léchographie, un autre ou plusieurs nodules

4 Maladie de la thyroïde se présentant par un nodule thyroïdien Nodules et kystes colloïdes Nodules et kystes colloïdes Goitres multinodulaires Goitres multinodulaires Thyroïdites auto-immune Thyroïdites auto-immune Thyroïdite subaiguë Thyroïdite subaiguë Hémiagénésie de la glande Hémiagénésie de la glande Adénome ou kyste de la parathyroïde Adénome ou kyste de la parathyroïde Ces maladies causent 95% des nodules Ces maladies causent 95% des nodules

5 Terminologie Follicule : Unité fonctionnelle de la thyroïde formée de cellules dites folliculaires disposées en cercle Follicule : Unité fonctionnelle de la thyroïde formée de cellules dites folliculaires disposées en cercle Colloïde : Substance qui est à lintérieur du follicule Colloïde : Substance qui est à lintérieur du follicule Goitre: Augmentation diffuse du volume de la thyroïde Elle peut être symétrique ou irrégulière avec un ou plusieurs nodules (Multinodulaire) Goitre: Augmentation diffuse du volume de la thyroïde Elle peut être symétrique ou irrégulière avec un ou plusieurs nodules (Multinodulaire) Thyroïdite : maladie inflammatoire qui cause souvent une hypothyroïdie. Peut être dorigine auto-immune, virale ou bactérienne Thyroïdite : maladie inflammatoire qui cause souvent une hypothyroïdie. Peut être dorigine auto-immune, virale ou bactérienne Hémiagénésie: Développement dune seule moitié de la thyroïde Hémiagénésie: Développement dune seule moitié de la thyroïde Adénome : Tumeur bénigne riche en cellules folliculaires Adénome : Tumeur bénigne riche en cellules folliculaires Carcinome : Cancer qui origine des cellules épithéliales Carcinome : Cancer qui origine des cellules épithéliales

6 Terminologie Types de cancers Papillaire : Formé par des papilles – amas de cellules disposées en ligne avec des excroissances Papillaire : Formé par des papilles – amas de cellules disposées en ligne avec des excroissances Folliculaire : Formé des follicules et des cellules folliculaires Folliculaire : Formé des follicules et des cellules folliculaires Médullaire : Formé des cellules C, un autre type de cellules de la thyroïde Médullaire : Formé des cellules C, un autre type de cellules de la thyroïde Anaplasique : Formé des cellules anormales qui remplacent la structure de la thyroïde Anaplasique : Formé des cellules anormales qui remplacent la structure de la thyroïde Lymphome : Formé des cellules du système lymphatique Lymphome : Formé des cellules du système lymphatique

7 Tumeurs de la thyroïde Bénignes Bénignes Adénomes folliculaires Adénomes folliculaires Malignes Malignes Carcinome papillaire (Différencié) 85% Carcinome papillaire (Différencié) 85% Carcinome folliculaire (Différencié) 11% Carcinome folliculaire (Différencié) 11% Carcinome médullaire(Cellule C) 2% Carcinome médullaire(Cellule C) 2% Carcinome anaplasique (Indifférencié) 0.8% Haute mortalité Carcinome anaplasique (Indifférencié) 0.8% Haute mortalité Lymphome et autres tumeurs 1.2% Lymphome et autres tumeurs 1.2% Incidence : 5% de tous les nodules Incidence : 5% de tous les nodules

8 Éléments cliniques dun nodule suggérant un carcinome de la thyroïde Accroissement rapide Accroissement rapide Antécédents familiaux dun cancer thyroïdien Antécédents familiaux dun cancer thyroïdien Antécédents dirradiation cervicale Antécédents dirradiation cervicale Age ( 70 ans) Age ( 70 ans) Présence de ganglions cervicaux hypertrophiés Présence de ganglions cervicaux hypertrophiés Symptômes de compression cervicale (Dysphagie, dyspnée, voix rauque, toux, stridor) Symptômes de compression cervicale (Dysphagie, dyspnée, voix rauque, toux, stridor) Nodule très dur et adhérant aux tissus voisins Nodule très dur et adhérant aux tissus voisins

9 Exploration biologique des nodules thyroïdiens Tests de la fonction thyroïdienne. Dosages hormonaux qui servent pour dépister une dysfonction glandulaire Tests de la fonction thyroïdienne. Dosages hormonaux qui servent pour dépister une dysfonction glandulaire Dosage des anticorps antithyroïdiens, qui servent pour diagnostiquer les cas de thyroïdite auto-immune Dosage des anticorps antithyroïdiens, qui servent pour diagnostiquer les cas de thyroïdite auto-immune Ces tests sont normaux dans la grande majorité des carcinomes thyroïdiens Ces tests sont normaux dans la grande majorité des carcinomes thyroïdiens Ils sont la responsabilité du MD de famille Ils sont la responsabilité du MD de famille

10 Techniques dimagerie Échographie : Échographie : Utile dans tous les cas de nodule, car elle peut révéler certains aspects (Marge irrégulière, augmentation de la vascularisation, calcifications) qui font augmenter la suspicion de malignité ou la diminuer (Kyste) Utile dans tous les cas de nodule, car elle peut révéler certains aspects (Marge irrégulière, augmentation de la vascularisation, calcifications) qui font augmenter la suspicion de malignité ou la diminuer (Kyste) Échographie pour guider la cytoponction Échographie pour guider la cytoponction À faire quand le nodule est trop petit ou situé dans une position qui rend la technique habituelle difficile ou impossible À faire quand le nodule est trop petit ou situé dans une position qui rend la technique habituelle difficile ou impossible Scintigraphie Scintigraphie Utile seulement dans les cas des nodules hyperfonctionnels qui sont rarement malins Utile seulement dans les cas des nodules hyperfonctionnels qui sont rarement malins

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12 Échographie dun nodule solide

13 Échographie dun nodule kystique

14 Échographie au doppler en couleur

15 Cytoponction du nodule La technique principale utilisée pour faire un diagnostique préopératoire du nodule et éviter des chirurgies inutiles dans 95% des cas La technique principale utilisée pour faire un diagnostique préopératoire du nodule et éviter des chirurgies inutiles dans 95% des cas Permet de diagnostiquer la structure dun nodule avec une sensibilité, spécificité et précision qui varient entre 70 et 100%. Faux négatif ou positif sont rares Permet de diagnostiquer la structure dun nodule avec une sensibilité, spécificité et précision qui varient entre 70 et 100%. Faux négatif ou positif sont rares Ces résultats dépendent de lexpérience de lopérateur et surtout de celle du cytologiste qui doit décider de la qualité du prélèvement Ces résultats dépendent de lexpérience de lopérateur et surtout de celle du cytologiste qui doit décider de la qualité du prélèvement

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19 Préparation des lames pour la cytologie

20 Description des résultats Echantillon inadéquat : Absence ou nombre insuffisant des cellules pour faire un diagnostique Echantillon inadéquat : Absence ou nombre insuffisant des cellules pour faire un diagnostique Nodule bénin: Nodule colloïde ou kyste Nodule bénin: Nodule colloïde ou kyste Lésion folliculaire : diagnostique indéterminé. Peut être un adénome ou un carcinome folliculaire. Lésion folliculaire : diagnostique indéterminé. Peut être un adénome ou un carcinome folliculaire. Ces cas peuvent nécessiter une thyroïdectomie, car environ 15% sont des carcinomes Ces cas peuvent nécessiter une thyroïdectomie, car environ 15% sont des carcinomes Suspicion de malignité Suspicion de malignité Echantillon nettement malin Echantillon nettement malin

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22 Adénome folliculaire

23 Cytologie (G) et histologie (D) dun carcinome folliculaire

24 Cytologie (G) et Histologie (D) dun carcinome papillaire

25 Thérapie des carcinomes thyroïdiens Thyroïdectomie totale demblé ou en deux temps si le diagnostique est fait après lexamen histologique de la tumeur Thyroïdectomie totale demblé ou en deux temps si le diagnostique est fait après lexamen histologique de la tumeur Destruction de tout le tissu thyroïdien résiduel et éventuellement des métastases déjà présentes par ladministration diode radioactif ( 131 I) en dose de mCi Destruction de tout le tissu thyroïdien résiduel et éventuellement des métastases déjà présentes par ladministration diode radioactif ( 131 I) en dose de mCi Le 131 I nest pas administré dans le cas de carcinome médullaire ou anaplasique. Ces tumeurs sont résistantes à cette thérapie Le 131 I nest pas administré dans le cas de carcinome médullaire ou anaplasique. Ces tumeurs sont résistantes à cette thérapie

26 Préparation à la thérapie au 131 I Doit être faite 3-4 semaines après la thyroïdectomie Doit être faite 3-4 semaines après la thyroïdectomie Informer le patient déviter des médicaments contenant de liode et des aliments riches en iode. Informer le patient déviter des médicaments contenant de liode et des aliments riches en iode. Sassurer que le niveau de la thyrotropine (TSH) soit assez élevé à mUi/L (N= ) Sassurer que le niveau de la thyrotropine (TSH) soit assez élevé à mUi/L (N= ) Éviter que le patient devient franchement hypothyroïdien. Mesurer la TSH 1 fois/semaine et traiter une fois la cible rejointe Éviter que le patient devient franchement hypothyroïdien. Mesurer la TSH 1 fois/semaine et traiter une fois la cible rejointe Utiliser chaque fois quil est possible Ladministration du Thyrogen. Ce produit est de la TSH humaine recombinant, préparée par génie génétique. Utiliser chaque fois quil est possible Ladministration du Thyrogen. Ce produit est de la TSH humaine recombinant, préparée par génie génétique.

27 Complication de la thérapie au 131 I Sialoadénite : Inflammation des glandes salivaires car elles captent le 131 I Sialoadénite : Inflammation des glandes salivaires car elles captent le 131 I Syndromes cérébraux sil y a des métastases dans le cerveau Syndromes cérébraux sil y a des métastases dans le cerveau Infertilité : Chez la femme : Aménorrhée temporaire, irrégularités menstruelles, augmentation de fausses couches pendant la première année post-traitement (4- 20%). Aucun effet sur les grossesses subséquentes. On recommande déviter la grossesse au moins dans les 6 mois suivant le traitement Infertilité : Chez la femme : Aménorrhée temporaire, irrégularités menstruelles, augmentation de fausses couches pendant la première année post-traitement (4- 20%). Aucun effet sur les grossesses subséquentes. On recommande déviter la grossesse au moins dans les 6 mois suivant le traitement Chez lhomme : Diminution temporaire de la spermatogenèse Chez lhomme : Diminution temporaire de la spermatogenèse

28 Suivi des patients après les traitements Faire une pancartographie au 131 I 6-12 mois après le traitement pour voir si tout le tissu thyroïdien et les métastases ont été détruits Faire une pancartographie au 131 I 6-12 mois après le traitement pour voir si tout le tissu thyroïdien et les métastases ont été détruits Remplacement à vie avec de la thyroxine (T4) Remplacement à vie avec de la thyroxine (T4) La dose de T4 doit abaisser les niveaux de TSH entre 0.1 et 0.01 mUi/l pour éviter la stimulation des éventuels résidus tumoraux La dose de T4 doit abaisser les niveaux de TSH entre 0.1 et 0.01 mUi/l pour éviter la stimulation des éventuels résidus tumoraux Assurer le suivi à long terme pour la recherche déventuelles métastases Assurer le suivi à long terme pour la recherche déventuelles métastases Se préoccuper de la qualité de vie du patient Se préoccuper de la qualité de vie du patient

29 Recherche des métastases Dosage de la thyroglobuline sérique. Il sagit dune protéine synthétisée seulement par les cellules folliculaires Dosage de la thyroglobuline sérique. Il sagit dune protéine synthétisée seulement par les cellules folliculaires Un taux qui est plus haut que 0 indique la présence de métastases Un taux qui est plus haut que 0 indique la présence de métastases Détection des métastases par léchographie, la pancartographie au 131 I ou par la tomographie par émission des positrons (TEP) si la pancartographie est négative Détection des métastases par léchographie, la pancartographie au 131 I ou par la tomographie par émission des positrons (TEP) si la pancartographie est négative

30 Suivi dun cancer thyroïdien A Scintigraphie; B TEP; C TEP + Tomographie

31 Traitement des métastases Si les métastases sont évidentes à la pancartographie, on administre une autre dose de 131 I, qui peut être répétée 6 fois Si les métastases sont évidentes à la pancartographie, on administre une autre dose de 131 I, qui peut être répétée 6 fois Si les métastases sont évidentes seulement au TEP ou à léchographie on peut toujours les traiter à laveugle avec le 131 I, par une ablation chirurgicale ou en utilisant un médicament expérimental Si les métastases sont évidentes seulement au TEP ou à léchographie on peut toujours les traiter à laveugle avec le 131 I, par une ablation chirurgicale ou en utilisant un médicament expérimental Environ 10% des métastases sont résistantes au 131I et dépendant de la nature de la tumeur et leur localisation nécessitent des traitements expérimentaux Environ 10% des métastases sont résistantes au 131I et dépendant de la nature de la tumeur et leur localisation nécessitent des traitements expérimentaux

32 Statistiques Augmentation de lincidence (3% par année) Mortalité diminuée Récidives fréquentes

33 Changement de la mortalité et de lincidence aux EUA

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35 Survie des carcinomes papillaires

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40 Carcinomes différenciés Pourcentage des récidives selon le traitement donné après la thyroïdectomie

41 Carcinome médullaire

42 Microcarcinomes Carcinomes habituellement de type papillaire qui mesurent 1cm Carcinomes habituellement de type papillaire qui mesurent 1cm Nanocarcinome 1mm Nanocarcinome 1mm

43 Incidence des cancer thyroïdien et des microcarcinomes papillaires au EUA

44 Métastases ganglionnaires et récidives locales dans 5607 cas de microcarcinome papillaire

45 Métastases à distance dans 5607 cas de microcarcinoma papillaire

46 Mortalité dans 5607 cas de microcarcinome papillaire

47 Carcinome thyroïdien chez lenfant Tumeurs plutôt rare Tumeurs plutôt rare 1.3% de tous les cas diagnostiqués aux EUA entre 1973 et % de tous les cas diagnostiqués aux EUA entre 1973 et 1987 Facteurs prédisposants : Radiation, antécédents familiaux Facteurs prédisposants : Radiation, antécédents familiaux Expérience de Tchernobyl : Augmentation x 30 de lincidence et dun type histologique très agressif Expérience de Tchernobyl : Augmentation x 30 de lincidence et dun type histologique très agressif Pronostique : Meilleur que chez les adultes – Survie de >95% sur des périodes de ans Pronostique : Meilleur que chez les adultes – Survie de >95% sur des périodes de ans

48 Perspectives de recherche Pour le 10% des cas qui ne répondent pas à la thérapie habituelle Pour le 10% des cas qui ne répondent pas à la thérapie habituelle Cibles thérapeutiques Cibles thérapeutiques Augmentation de la captation du 131 I Augmentation de la captation du 131 I Inhibition de langiogenèse Inhibition de langiogenèse Inhibition de certaines substances intracellulaires qui favorisent la réplication des cellules tumorales Inhibition de certaines substances intracellulaires qui favorisent la réplication des cellules tumorales Développement de médicaments cytotoxiques ciblés Développement de médicaments cytotoxiques ciblés Développement de médicaments qui feraient diminuer la résistance à la chimiothérapie Développement de médicaments qui feraient diminuer la résistance à la chimiothérapie

49 Conclusions La grand majorité des carcinomes thyroïdiens ont une évolution plutôt lente et bénigne et une basse mortalité La grand majorité des carcinomes thyroïdiens ont une évolution plutôt lente et bénigne et une basse mortalité Le moyens diagnostiques et les traitements disponibles nous permettent dobtenir de très bon résultats Le moyens diagnostiques et les traitements disponibles nous permettent dobtenir de très bon résultats Cependant il reste un 10% de patients pour lequel le défi est grand, vu que présentement nous avons peu à offrir Cependant il reste un 10% de patients pour lequel le défi est grand, vu que présentement nous avons peu à offrir Ce défi risque de devenir encore plus important avec laugmentation de lincidence de ces cancers Ce défi risque de devenir encore plus important avec laugmentation de lincidence de ces cancers

50 Bibliographie Mazzaferri EL, Harmer C, Mallik, UK, Kendall- Taylor P Mazzaferri EL, Harmer C, Mallik, UK, Kendall- Taylor P PRACTICAL MANAGEMENT OF THYROID CANCER – A MULTIDISCIPLINARY APPROACH PRACTICAL MANAGEMENT OF THYROID CANCER – A MULTIDISCIPLINARY APPROACH Springer 2006 Springer 2006 Surveillance, Epidemiology & End Results (SEER) Program ( ), Nat Cancer Inst 2004 Surveillance, Epidemiology & End Results (SEER) Program ( ), Nat Cancer Inst 2004

51 Complications de la thyroïdectomie Hémorragie qui cause une dyspnée et du stridor Hémorragie qui cause une dyspnée et du stridor Lésion du nerf laryngé : 2% Lésion du nerf laryngé : 2% Hypoparathyroïdie : Hypoparathyroïdie : Temporaire 30% Temporaire 30% Permanent 2-10% Permanent 2-10% Traitement avec Calcium et Vitamine D Traitement avec Calcium et Vitamine D

52 Scintigraphie dun nodule hyperfonctionnel


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