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Urgences Medicale et Surgicale Pendant la Grossesse.

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1 Urgences Medicale et Surgicale Pendant la Grossesse

2 Plan Douleur Abdominal – Appendicite – Cholecystite – Torsion Ovarienne Urgences cardiovasculaire – Embolie pulmonaire – Dissection aortique – ACLS/Arrythmies

3 Changements physiologiques pendant la grossesse Augmentation de la frequence cardiaque ( bpm) Diminution de la tension arterielle – Nadir pendant 2ieme trimestre (90 systolique) Augmentation de la frequence respiratoire (24/min)

4 Implications de ces changements les pte enceinte -Presentations atypique des maladies commun -Alterations des valeurs laboratoire pendant la grossesse ( GB, ALP, Ddimer) -Dilemme dimagerie

5 Appendicite Complication dans 1:1500 grosesse Plus souvent dans 2ieme trimestre Incidence comparable avec femmes non enceintes Augmentation dincidence de rupture (2-3 fois plus souvent) Risque de mortality foetale 20-30% avec rupture

6 Appendicite: présentation clinique Nausée, vomissements, anorexie souvent present pendant la grosesse Augmentation volume sanguin peut retarder la presence de tachycardie/hypotension dans les cas de rupture Distension de labdomen cause separation du peritone qui diminue localization du douleur et diminue la frequence des signes dabdomen aigu (guarding, rebound) Leucocytose changement physiologique pendant la grossesse Deplacement de lappendice est une mythe. Douleur QID presentation plus commun avec incidence de presentation de douleur atypique equivalent que dans les femmes non enceinte

7 Appendicite: Diagnostique Risque de perforation avec delai versus risque dexposition radiation avec scan Echographie souvent première choix (technique plus difficile après 35 semaines) Si negatif, scan ou IRM (si disponible) Scan avec ou sans contrast même sensibilité

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9 Exposition au radiation pour 1 scan abdo/pelv est ~17-25 mGy Risque dabnormalite foetale negligible a 50 Risque de malformation negligible si 150 mGy Augmentation risque du cancer pendant lenfance (leucemie/lymphome) Exposition double la risque comparé au enfants sans exposition

10 Cholecystite Incidence augmente pendant la grossesse – Complication dans % des grossesses Changements hormonale – Augmentation destrogen cause aggregation cholesterol et promotion formation des pierre biliaire – Augmentation progesterone cause relaxation des muscles lisse et du boue biliaire

11 Cholecystite: Diagnostique Mêmes signes/symptômes – Douleur QSD – Fièvre – Nausée/vomissements Labos souvent non-contributif – Augmentation ALP, amylase – Leukocytose Échographie imagerie de choix – 95-98% pour détecter changement du vessicule biliaire

12 Cholecystite: Traitement Chirurgicale Conservateur – Hydratation – Analgesie Opioid et non-opioid sont sécuritaire – Antibiotics (ampicillin-sulbactam, pip-tazo, ticaracillin-clavulin)

13 Torsion Ovarienne 1 dans 1800 grossesse Plus commun 1iere trimestre et debut 2ieme trimestre Incidence augmente dans femmes qui ont subit traitements qui stimule ovulation Souvent secondaire kyste corp jaune Torsion plus souvent a droit – Ligament utero-ovarienne plus longue a droit – Presence sigmoide a gauche diminue lespace necessaire pour torsion

14 Torsion ovarienne: imagerie Echographie trans-abdominale première choix (avec vessie pleine) – Plus utile dans 2/3ieme trimestre parce que ovaires déplacée par uterus Echographie transvaginale (avec vessie vide) – Si approche transabdominale non-conclusif

15 Douleur Thoracique Femmes enceinte plus a risque pour: – Infarctus – Dissection aortique – Embolie pulmonaire – Cardiomyopathie – Stenose mitrale

16 Embolie Pulmonaire Incidence augmente pendant la grossesse (État hypercoagulable) – Aussi 6 semaines post-partum 1.94 cas pour chaque grossesse

17 Embolie pulmonaire: investigations Ddimer inutile – Augmente pendant la grossesse – Utilité est dans les pts à bas risque Doppler des membres inferieurs – Presence de TVP dans 70% des pts enceinte avec embolie pulmonaire (85% à gauche) – TVP des veines iliac fréquent dans les femmes enceinte

18 Investigations (cont) Si écho négatif ou pte instable: imagerie Angioscan – Moins radiation foetale (2-3 Rad; seuil teratogenique 5-10 Rad) – Plus de radiation pour la pte (replication cellulaire dans tissue mammaire augmente pendant la grossesse donc plus sensible a la radiation) V/Q scan – Moins dirradiation pour la pte – Plus dirradiation foetale – Possibilité résultat equivoque = plus dexpoistion a la radiation (angioscan)

19 Embolie pulmonaire: traitement HBPM (ex: Lovenox (classe B)) Perfusion heparin (classe C) seulement si: – Signes dinstabilité – Possibilité thrombolyse – Acouchement prévu – Acouchement/ chirurgie recent Coumadin contra-indiqué (teratogenique)

20 Arrhythmie/Arret Cardiaque Incidence augmente pendant la grossesse – Même dans les femmes avec système cardiovasculaire normale – Stress secondaire changements hormonale et changement hemodynamique? Protocole ACLS demeurent plus ou moins inchangé – Deplacement uterus ou left lateral tilt pour diminuer compression aortique – Epinephrine peut causer insuffisance utero-placentaire mais peut être utiliser – Pas de contraindications pour cardioversion peut importe le trimestre – Sedation avant cardioversion mais fait attention pendant la 3ieme trimestre (augmentation risque dhypoxie secondaire à diminution reserve respiratoire, risque daspiration et oedème des voix respiratoires) – Anti-arrhythmiques traverse placenta; pas beaucoup devidence sur risque teratongenique

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22 Règle de 4 minutes 5 minutes pour acoucher foetus - Études demontrent meilleure survie Donc, 4 minutes pour prendre la decision et 1 minute pour la procedure – Incision epigastrique jus quau symphyse pubienne – Incision 2cm fond de luterus – Extension verticale de cette incision avec scissaux Peut sauver foetus mais plus important pour la patiente (diminue demande physiologique)

23 Dissection aortique Augmente en incidence pendant la grossesse (dans les décès cardiaque, dieuxieme plus frequent cause de décès après linfarctus) La moitié des dissections dans les femmes < 40 ans sont dans les femmes enceinte TEE si disponible (mais souvent pas disponible de façon urgent) Donc scan avec contrast souvent utilisé – IRM a la désavantage dêtre un longue procedure et se trouve souvent a lexterieur de lurgence (pas idéal pour pte instable) Traitement reste le même – Diminue pression arterielle (beta bloqueurs ne sont pas contraindiqué) – Consultation Chx vasculaire

24 Réferences Diegelmann, L. Nonobstetrical abdominal pain and surgical emergencies in pregnancy. Emergency Medicine Clinics of North America : Helman, A. Pregnancy-related emergencies. Emergency Medicine Cases. Emergencymedicinecases.com Sommerkamp, S. Cardiovascular Disasters in Pregnancy. Emergency Medicine Clinics of North America : Vanden Hoek T, Morrison LJ. Part 12: Cardiac arrest in special situations American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science. Circulation 2010;122:S829–61.


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