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Prise en charge des conséquences fonctionnelles des fistules des anastomoses colo-rectales basses ou colo-anales H Mosnier Groupe hospitalier Diaconesses.

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1 Prise en charge des conséquences fonctionnelles des fistules des anastomoses colo-rectales basses ou colo-anales H Mosnier Groupe hospitalier Diaconesses – Croix Saint Simon

2 Le syndrome de résection antérieure Anastomoses < 5 cm de lanus –une diminution de la pression rectale de repos, –une disparition du réflexe recto-anal inhibiteur –une réduction de la capacité rectale diminution constante du volume maximum tolérable et de la compliance Ces anomalies saméliorent avec le temps

3 Au plan clinique Augmentation du nombre des selles /24h Fractionnement +++ très gênant plusieurs selles en quelques heures. Troubles de la continence, fuites de gaz, souillures minimes incontinence aux selles très invalidante Impériosité = limpossibilité de se retenir >15 mn quand survient la sensation de besoin,

4 Facteurs du résultat fonctionnel Longueur de rectum restant (< 4cm) Bretagnol Gastroenterol clin biol 2004; 28: Lewis Br J Surg 1992; 79: Lexistence dun réservoir Lazorthes 1997; 84: Sailer Br J Surg 2002; 89: Lexistence dune radiothérapie Lexistence dune fistule anastomotique % incontinence sans fistules / 45% en cas de fistule anast. Hallböök Br J Surg 1996; 83: 60-2 Nesbakken Br J Surg

5 Fréquence des fistules /abcès 10 à 20% des anastomose basse Rullier Br J Surg % cicatrisent en 30 jours Civelli, E. Tumori % de complications tardives Lyall, Colorectal Dis 2007 Risque : homme obèse, anast. colo-sus anale. Stomie damont nécessaire dans ce cas Park,HA Dis Colon Rectum 2007 Lee Anz J Surg 2007; 77: ComplicationsFistules Anastomoses colo-sus-anales10%7% Anastomoses colo-anales13%4%

6 Le sepsis pelvien aigu Diagnostic clinique et radiologique Opacification hydrosolubles et TDM Severini, Eur Radiol 2000 Drainage trans anastomotique radiologique ou per-cutané Penna, C. J Chir 2003 Dérivation si non faite –Au mieux stomie damont –Sinon démontage anastomose et stomie terminale

7 Les conditions dun sepsis pelvien chronique Pas de stomie initiale et pas de prise en charge précoce des complications septiques Méconnaissance dune fistule avant fermeture dune stomie Optimisme chirurgical devant la persistance dune petite fistule

8 Les stomies damont Quel bilan avant fermeture ? –Examen clinique seul –Lavement hydro-soluble résultats variables da Silva, Colorectal Dis 2004 Severini, Eur Radiol 2000 –Endoscopie –Imagerie TDM / IRM / écho Quand fermer ? Après le traitement de la fistule Attente et mise à plat par voie trans-anale Whitlow, Dis Colon Rectum 1997

9 Conséquences dun sepsis pelvien chronique Tableau septique général Sclérose autour du réservoir diminuant sa capacité Sténose de lanastomose Emissions glaires / pus Incontinence

10 Si altération du résultat fonctionnel Un toucher rectal doit rechercher –une sténose anastomotique –une sclérose /sténose autour du réservoir –létat du sphincter TDM / IRM –Abcès / fistules –Ostéite –Etat sphinctérien Endoscopie Orifice fistuleux

11 Les traitements Régulateurs du transit inefficaces Le problème nest pas là Dilatations des sténosesefficaces si sténoses séquellaires sans persistance de suppuration chronique pelvienne Mise à plat des foyers septiques + + +

12 Chirurgie conservatrice du montage Drainage ± Stomie damont Identification avec un anuscope ou un rectoscope de lorifice fistuleux Effondrement du mur entre paroi rectale et fistule avec des instruments de laparoscopie Mise à plat de la cavité Whitlow, Dis Colon Rectum malades régression de labcès mois 1 dilatation anastomotique secondaire

13 Chirurgie dexérèse État général et local (sphincter) le permettant –Nouvelle anastomose colo-anale –Soave en cas danastomose colo-sus-anale –Exceptionnellement Amputation Schlegel, R. D., Dis Colon Rectum malades avec une sténose danastomose colo-rectale 78% de fistule post-opératoire 7 anastomoses colo-rectale pour des sténoses hautes 20 anastomoses colo-anales pour sténoses du 1/3 moyen ou 1/3 inférieur (19 Soave) Pas de récidive avec un suivi moyen de 28,7 mois (±14 mois)

14 En conclusion, la chirurgie Est le seul traitement des troubles fonctionnels consécutifs à une fistule dune anastomose colo-rectale basse ou colo-anale. Elle doit viser à la mise à plat de tous les foyers septiques Au mieux par un geste de drainage Sinon par une résection avec nouvelle anastomose Des sténoses séquellaires peuvent nécessiter des dilatations secondaires


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