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Améliorer lidentification des patients en milieu hospitalier Projet régional PERILS.

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1 Améliorer lidentification des patients en milieu hospitalier Projet régional PERILS

2 Les erreurs didentité sont fréquentes

3 Fréquence des erreurs didentité –France 380 erreurs au niveau des étiquettes informatiques didentification dun établissement (juin à décembre 2004) Les plus fréquentes : nom (25 %), changement de nom marital (21 %), date de naissance (15 %) (Damais, Cepitelli, 2005) –Royaume Uni plus de événements indésirables signalés (février 2006 à janvier 2007 (NPSA, 2009) 236 incidents ou presque accidents signalés concernant les bracelets (novembre 2003 à juillet 2005) (D Mannos, 2003)

4 Des conséquences souvent graves

5 Des événements indésirables graves, évitables –Conséquences cliniques : erreurs médicamenteuses, erreurs de transfusions, erreurs dans les résultats de laboratoires, procédures sur une mauvaise personne, inversion denfants (M-P Herrera 2007; M Sfez 2005 ; MR Chassin, 2002) –Mais aussi des conséquences juridiques, économiques, impact négatif en terme dimage

6 Un exemple derreur didentité (1) 27 novembre patientes dorigine vietnamienne, de patronyme voisin viennent dans le service de gynécologie-obstétrique Une pour retrait de stérilet Lautre pour suivi classique de sa grossesse de 5 mois -Inversion des 2 dossiers au secrétariat médical -Poche des eaux percée en essayant de retirer le stérilet, hospitalisation

7 Un exemple derreur didentité (2) 28 novembre -Patiente au bloc opératoire pour retrait de stérilet mais constatation de la confusion avec son homonyme 4 décembre - Interruption de grossesse 11 décembre -La patiente dépose une plainte (C Caizergues, 1997)

8 Un autre exemple derreur didentité Erreur de patient en soins de suite -Administration par une jeune IDE dune solution buvable de neuroleptiques à un patient de 48 ans plutôt frêle, destinée au malade situé à côté, un patient de forte corpulence -LIDE sest rapidement aperçue de sa méprise et des risques liés au surdosage, contacte la direction et un médecin qui lui donne des conseils par téléphone -Décès du patient quelques heures plus tard (Journal Sud-Ouest,août 2009)

9 Un autre exemple derreur didentité 23 novembre A lappel du nom du patient qui devait être traité par cobalthérapie, un autre patient sest levé … Une dose de 6 grays lui a été délivrée sur une zone proche de celle prévue -Le centre a prévu de renforcer son système didentification qui comprend actuellement une photo didentité intégrée au dossier patient et vérifiée à lentrée en salle de traitement …en faisant décliner leur identité aux patients (nom, prénom et date de naissance)

10 Un autre exemple derreur didentité Erreur de patient en chirurgie -Inversion de deux jeunes enfants inscrits le même jour au programme opératoire, dans la même spécialité, lun pour intervention sur des végétations, lautre pour amygdalectomie et pose daérateurs trans- tympaniques -Non utilisation des bracelets didentification, malgré la procédure en vigueur -Condamnation de létablissement par le Tribunal Administratif (SHAM, Panorama du risque médical, 2007)

11 Un autre exemple derreur didentité Erreur de patient en biologie anatomopathologie -Patiente de 47 ans hospitalisée pour bilan de 2 nodules du sein droit découverts lors dun dépistage -LIRM confirme le caractère suspect de la zone et la biopsie des nodules retrouve des cellules carcinomateuses -Traitement lourd avec chimiothérapie, radiothérapie et ablation dun quadrant mammaire avec curage axillaire -Un prélèvement effectué chez une autre patiente a été identifié sous le nom de la patiente traitée pour cancer. Lautre patiente présente bien un cancer du sein -Condamnation de létablissement par le Tribunal de Grande Instance (SHAM, Panorama du risque médical, 2007)

12 Un autre exemple derreur didentité Erreur de patient en médecine du travail -Retard dun an du diagnostic de silicose chez un patient par la médecine du travail -Retard lié à linversion de la radiographie de la victime avec celle dun autre patient suite à une erreur détiquetage -Condamnation de létablissement par le Tribunal Administratif (SHAM, Panorama du risque médical, 2007)

13 Les erreurs didentité sont liées aux vulnérabilités du processus didentification

14 Vulnérabilités du processus didentification Lidentification des patients : un challenge ! –Nombreuses interventions complexes pour chaque patient –Interventions dans des lieux différents, par des équipes différentes

15 Vulnérabilités du processus didentification Absence de politique damélioration de lidentification Mauvaise définition du processus Sous utilisation des moyens techniques : bracelets … Absence dincitation réglementaire Situation aggravée par RTT

16 Vulnérabilités du processus didentification Méconnaissance des risques Conflits entre identification facile et confidentialité Manque de vigilance Mauvaise application des règles Absence de règles pour les situations à risques Faible implication et éducation du patient Admission en urgence Risque dhomonymie Nom étranger Changement de nom marital Utilisation de noms dusage Usurpations didentité Désir de non divulgation didentité

17 Un potentiel damélioration important

18 Améliorer lidentification du patient Politique identification - Vérification : responsabilité primordiale des professionnels - Implication et éducation des patients Identifiants du patient - Standardisation de lidentification du patient - Protocole pour patients sans identité ou même nom - Approches non verbales si non communicant Soin - Contrôle des données didentification avant le soin Patient- Impliquer le patient dans le processus didentification Admission - A ladmission et avant tout soin, utiliser au moins 2 identifiants (pas le numéro de chambre) (OMS, Patient safety solution, 2007)

19 Améliorer lidentification des patients Présenter le dispositif mis en place dans létablissement –Politique didentitovigilance –Charte didentitovigilance –Instances en charge de lidentification –Procédures –Cellule identito vigilance et correspondants

20 En conclusion, les questions à se poser

21 Quels types derreurs didentité pourraient survenir dans nos activités ? Quelle est la probabilité que cela arrive et quelles en seraient les conséquences ? Que pouvons-nous faire pour réduire la probabilité que cela arrive ou les conséquences ? Que pouvons-nous apprendre de ce qui est déjà arrivé ? Des erreurs didentité signalées et analysées ?


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