La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Principes et intérêt des autres monitorages de lhypertension intracranienne (SvjO 2, mesure du métabolisme cérébral régional) Desebbe Olivier DESC réanimation.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Principes et intérêt des autres monitorages de lhypertension intracranienne (SvjO 2, mesure du métabolisme cérébral régional) Desebbe Olivier DESC réanimation."— Transcription de la présentation:

1 Principes et intérêt des autres monitorages de lhypertension intracranienne (SvjO 2, mesure du métabolisme cérébral régional) Desebbe Olivier DESC réanimation médicale Grenoble mai 2006

2 Agression cérébrale aigue Lésions primaires ACSOS (PA, PaO2, T°, PaCO2, Glycémie, Natrémie, Hb) agression cérébrale secondaire d'origine systémique Ischémie tissulaire Lésions secondaires HD cérébrale: PPC, DSC

3 DSC PPC Métabolisme cérébral CMRO2 CO2 Fourcade AFAR 2006 PIC Dop transcranien Imagerie (PET scan) SvjO2 PtiO2 Microdialyse Couplage métabolique

4 TC Un simple monitorage par PIC ne permet pas de savoir si la pression de perfusion cérébrale est optimale Quelle est la PPC idéale pour DSC adapté au métabolisme cérébral (CMRO2) ? Quels sont les moyens permettant de supposer une adéquation du DSC à la CMRO2 ?

5 Saturation veineuse jugulaire en O 2 (SvjO 2 ) Pression partielle tissulaire en O2 (PtiO 2 ) Microdialyse (MD)

6 SvjO 2 : Principes/techniques Principe de Fick: SvjO 2 =SaO 2 - VO 2 / (DSC x Hb x 1,34) SvjO 2 : saturation veineuse jugulaire en 0 2 SaO 2 : saturation artérielle en 0 2 VO 2 : consommation cérébrale en O 2 SvjO 2 = adéquation entre apports (DSC, Hb, Sa0 2 ) et besoins en O 2 (VO 2 )

7 SvjO 2 Pose du côté lésé ou du côté dominant si at diffuse Vigué SFAR 1998 Vérification radiologique+++ (confusion possible avec les veines faciales) SvjO 2 < 50 % : ischémie cérébrale, facteur pronostique: –116 patients, mortalité corrélée aux nombres dépisodes de désaturations veineuses –17 % (0 épisode) vs 41 % ( 1 épisode) vs 68 % ( > 1) Gopinath & al J Neurosurg Psych 1994; 57: SvjO 2 (> 75%) DSC inadapté à la VO 2 cérébrale: –hyperhémie –un infarctus cérébral –Risque de migration du KT et de contamination par du sang issu des veines de la face

8 SvjO 2 intérêts méthode de détection globale qui ne dépend donc pas du site de lischémie mais de son importance Peut évaluer lhypoperfusion cérébrale en labsence de PIC –26 patients; hémoragies ménigées, pose de clips –Monitorage de la SvjO2 permet de déterminer une PAM minimale Moss BJA 95

9 SvjO 2 intérêts 353 patients, 178 SvjO 2, groupe contrôle historique Modifications du traitement liées à la ventilation mortalité (9 vs 30%) Cruz CCM 1998

10 SvjO 2 en pratique courante Interprétation des modifications de PPC Hyperventilation vasoconstriction PIC PPC DSC extraction en O2 SvjO 2 Gopinath CCM 99

11 SvjO 2 limites Ne peut détecter une ischémie focale Risque thrombotique Variations de valeurs selon le côté étudié –33 TC différence moyenne 5,3% ± 5,1 50% des patients ont une différence > 15% Pas de corrélation TDM Stocchetti N, Neurosurgery 1994 Réel bénéfice non encore démontré

12 PtiO 2 KT en zone saine Reflet entre apport et consommation en O 2 Si : PtiO 2 situation dischémie globale (PPC trop basse, hypocapnie, augmentation de CMRO2) KT en zone péri-lésionnelle surveiller la survenue dévènements ischémiques et les effets thérapeutiques Ex: surveillance territoire de l art cérébrale moy et survenue de vasospasme post hémorragie méningée Vespa Cur opin crit care 2006 Seuil ischémique de PO 2 : 20 mmHg à PaO2 normale Détecter précocément lischémie secondaire

13 PtiO 2 PtiO 2 pronostic Rose Cur op crit care 2006 Risque infectieux très faible Semble corrélée au débit sanguin cérébral Jaeger Acta Neurochirurgica 2005

14 PtiO 2 Outil pour déterminer un DSC idéal ? 13 patients, TC grave Évaluation à J0, J1, J2 DSC PtiO 2 Cremer, Anesth Analg 2004

15 PtiO TC, étude observationnelle Déterminer PPC idéale Karl L and all JNS 1996

16 PtiO 2 limites Pas détude à ce jour montrant un bénéfice clinique du monitorage de la PtiO2 Quest ce que lon mesure? (ischémie, dysfonction métabolique) Vespa Cur opin crit care 2006 localisation difficile de la zone à étudier Dépend de la PaO 2 et FIO 2

17 Microdialyse principes Concentration des molécules dosées sont fonctions de –Taille et épaisseur des pores de la mb semi- perméable –Débit de perfusion ( 0,3 µl/min) –Coefficient de diffusion du soluté dosé

18 MD, monitorage Glycérol: constituant des membranes cellulaires ( si lésion cellulaire) Glucose Lactate Pyruvate Glutamate: ac am excitateur augmente après agression

19 Microdialyse Corrélation rapport L/P sur pronostic des TC et des HSA Modifications des paramètres biochimiques avant augmentation de la PIC

20 Microdialyse: indications Hémorragie sous arachnoïdienne: Cas nécessitant une PIC KT placé dans zone à risque: (most likely the parent vessel territory). Marqueurs biochimiques sensible à lischémie: Glutamate et lactate/pyruvate TC graves Localisation du KT: Région frontale droite si lésion diffuse Zone péri lésionnelle si lésion focale voire un KT en plus en zone saine lactate/pyruvate: marqueur biochimique le plus intéressant modifier la PEC thérapeutique pour prévenir lischémie Bellander, ICM 2004 consensus meeting on microdialysis

21 Microdialyse limites Équipement lourd, nécessité de manipulations itératives Monitorage discontinu L/P témoin probable dune dysoxie cellulaire Vespa Cur opin crit care 2006

22 Débit sanguin cérébral Volume sanguin cérébral Taux dextraction doxygène Consommation doxygène Diamètre des artères piemériennes hyperhemia % c h a n g e C B F C B V O2 Extraction CMRO2 PIEMERIAL VESSEL DIAMETER C PP autoregulation ischemia oligemia % c h a n g e Le cerveau SvO 2

23 Conclusion pas de valeur seuil de PPC permettant d'assurer l'absence d'ischémie cérébrale nécessité dun monitorage multi-modal monitorage du métabolisme cérébral: vérifier si anomalie dun objectif classique de la PEC se traduit par une majoration du risque ischémique. Risque de détecter une dysfonction métabolique et non lischémie Gain sur la survie et la morbidité à préciser

24 PAM PIC SvjO2 PtiO2 Dop trans-cranien microdialyse Marqueur endothélial ? Marqueur mitochondrial ? T°

25 Fig. 4. Cascade vasoconstrictrice et vasodilatatrice. PAM = pression artérielle moyenne, PPC = pression de perfusion cérébrale, VSC = volume sanguin cérébral, PIC = pression intracrânienne. D'après Rosner MJ et Daughton S [35]. [35]

26 PtiO2 CMRO2 PPC DSC FIO2


Télécharger ppt "Principes et intérêt des autres monitorages de lhypertension intracranienne (SvjO 2, mesure du métabolisme cérébral régional) Desebbe Olivier DESC réanimation."

Présentations similaires


Annonces Google