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Monitorage multimodal en neuroréanimation Romain CARRILLON DAR Hôpital Neurologique.

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1 Monitorage multimodal en neuroréanimation Romain CARRILLON DAR Hôpital Neurologique

2 Objectifs : Estimer ladéquation apports/besoins cérébraux (cad CMRO2 et DSC) Éviter les ACSOS (monitorage conventionnel) Contrôler les thérapeutiques

3 Lestimation du DSC et CMRO2… nécessite plusieurs monitorages imparfaits et complémentaires: –DSC : PIC-PPC, DTC et SvjO2 –Oxygénation : PtiO2, NIRS –Métabolisme : Microdialyse Le « gold standard » reste la scinti Xe133 et le PETscan Glc*

4 Le DSC dépend : De la PPC (autorégulation) De la PaCO2 (réactivité au CO2) De la CMRO2 (couplage métabolique) Enfin, de la CaO2 (SaO2 et Hb).

5 1- La PIC et la PPC

6 La PIC : Technique : fibre optique ou microcapteur de pression Pose : écrou frontal parasagittal (<2% hématome) Côté : lobe non dominant, sinon zone lésée La PIC dépend du : –Parenchyme (85%) –LCR (10%) –VSC (5%)

7 La PIC : Indications : –TDM anormal –TDM normal et au moins 2 critères Age > 40 Deficit moteur PAS < 90

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11 Notion dHTIC si > 20mmHg (voire 30) Normale environ 5 à 10 mmHg Détermine la PPC en continue si couplée à une pression artérielle sanglante : PPC = PAM - PIC La PPC est un reflet du DSC…selon lautorégulation

12 P1 : Transmission de la systole des plexus choroïdes aux ventricules P2 : reflet de la compliance cérébrale, son amplitude varie à linverse de la compliance (jusquà P2>P1) P3 : Fermeture des sigmoïdes aortiques ( onde dicrote)

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14 Autorégulation cérébrale : DSC PPC (mmHg) Capacité du DSC a rester constant malgré des variations de PAM

15 Cascade vasoconstrictrice : Volume sanguin cérébral Vasoconstriction PIC PAMPPC

16 Cascade vasodilatatrice : Vasodilatation PIC Volume sanguin cérébral PAMPPC

17 Autorégulation cérébrale (2) DSC PPC (mmHg) % des TC :

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19 Objectif de PPC : 70mmHg est reconnue comme un minimum satisfaisant pour un TC en phase aigue… Une PAM peu permettre de récupérer un plateau dAR et peu donc la PIC…

20 Perte dautorégulation DSC PPC (mmHg) % des TC : 70

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22 Cas des « plateau waves »

23 Cas des « plateau waves » (3) = A waves Amplitude mmHg Durée 5 – 20 min 1à 3 par heure AR + mais PVCR -

24 Cas des « plateau waves » (2)

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27 Autres « waves »… B waves Amplitude 50 mmHg max Fréquence 0.5 – 2 /min instabilité vasomotrice avec PPC limite inf dAR C waves Amplitude 20 mmHg max Fréquence 4 – 8 /min interaction cycle card et respi, AR -

28 2 – La PCO2 :

29 La PCO2 : Capnographe en continu… Ou GDS en discontinu… Mais toujours y penser en surveillant la VM Est le déterminant le plus puissant de la vasoréactivité cérébrale

30 Vasoréactivité au CO2 : Vasodilatation en hypercapnie – VSC, donc PIC –A éviter… Vasoconstriction en hypocapnie : – VSC, donc PIC –Intérêt pour contrôler une HTIC ?

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32 contusion pariétale D HSD PaCO2 35PaCO2 29

33 Eviter les hyperventilation : Abaisser la PIC, cest bien. Respecter le DSC, cest mieux

34 Le contrôle de la PIC constitue un objectif qui, pris isolément, peu être délétère… (vasoconstriction excessive) La PPC est plus adaptée, mais elle doit être adaptée à chaque individu (avec ou sans AR...) Nécessitée dautres monitorages Conclusion 1 :

35 Variations du DSC…

36 ml/100g/min mmHg

37 3 – Le DTC :

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39 DTC : La vélocité correspond, au diamètre de lartère près (!), au DSC Mesurée en fenêtre temporale++

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41 DTC : La vélocité correspond, au diamètre de lartère près (!), au DSC Mesurée en fenêtre temporale++ Sonde pulsée de 2MHz Détermine les VS, VD, Vm, et lIP (VS-VD/Vm)

42 Vélocités normales discutées… Les vélocités dépendent: –De lage ( si lage ) –De lhématocrite ( si lHt ) –De la PCO2

43 « Estimation » non invasive de la PPC…de la PIC… :

44 Interprétation du DTC : DTC : –Hyperhémie (diamètre constant) –Vasospasme (diamètre diminué) Confirmé par Index de Lindegaard > 3 – 6 (VCM/VCI) DTC : – du DSC dans tous les cas DTC : –Association vasospasme + DSC ?? Et est très opérateur dépendant…

45 4 – SvjO2 :

46 Placée dans golfe jugulaire, après les v. faciales En pratique : ponction rétrograde, en butée, moins 5-10mm Bord inf de C1 ou cellules mastoïdiennes

47 Est un mélange de 70% homo+30% controlatéral Différence de 5%, voire 15% entre les 2 côtés Positionner à priori sur côté lésé, ou v. dominante Reflet direct de léquilibre apports/besoins

48 SvjO2 ~ DSC si CMRO2, Hb et SaO2 Cte.

49 SvjO2 55% - 75% > 75 % : –Hausse DSC : hyperhémie…globale (local?) –Effondrement de CMRO2 : infarctus cérébral, T° < 55% : –Baisse du DSC : choc, hypocapnie… –Seuil ischémique par CMRO2 (epilepsie, fièvre…) –Baisse de la CaO2 : anémie…

50 Est une appréciation régionale : nécessite >15% de parenchyme ischémique pour SvjO2 < 50% Si ischémie constituée, la CMRO2 chute et la SvjO2 devient ininterprétable. On regarde alors la production de lactates –LOI = ILO2 = DAV(lactates)/DAV(O2) –Normale < 0.08 –Ischémique si > 0.1 –Mais encore pris en défaut si anémie où la DAV02 +

51 Mais limite de fiabilité (déplacements) Risque de majorer une HTIC si thrombose Est une surveillance discontinue…

52 Mannitol Drainage ventriculaire Hyperventilation Cas du traitement « isolé » de la PIC… Modifications de la PIC et de la SvjO 2 à 20 min mmHg Points %

53 5 – la PtiO2 :

54 Reflet de léquilibre CMRO2/DSC en interstitiel Positionner en pénombre ou zone de VS Mesures interprétables après 2 à 12h…(test en 100% FiO2 ?) sauf si mauvais placement ou hématome…

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56 PIC PtiO2

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58 Normale 35 – 45 mmHg Seuil ischémique : < 5 mmHg pdt 5 min < 10 mmHg pdt 30 min < 15 mmHg pdt 4 h

59 5 – Le NIRS :

60 Spectroscopie du proche infrarouge (NIRS)

61 Expérimental… Discutée ++ … Plutôt validé en pédiatrie (épaisseur table osseuse favorable)

62 6 – La microdialyse : expérimental +++

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66 Dosage intermittent (60min à 0.3 µ l/min) de substrats interstitiels: –Glucose N : 2 mmol/l Varie avec le DSC –Glutamate N : 2 – 15 micromol/l Ischémie évoquée si 20 – 600 micromol/l –Lactate N : 3 mmol/l Ischémie évoquée si > 4 mmol/l –Glycérol N : 20 – 150 micromol/l Evocateur de lésion membranaire (lésions constituées) –Pyruvate N : 120 – 200 micromol/l Est le seul à baisser en cas dischémie ! –Rapport Lactate/Pyruvate N : 22 – 25 Evocateur très précoce dischémie si > 25 – 30

67 La microdialyse…mais Problème aigü de lésion induite avec pic de glutamate (<6h) Problème chronique de réaction gliale chronique avec perte des taux de dialysas. Donc TDM de contrôle après pose, délai dinterprétation des résultats, interprétations en valeurs absolues ou relatives…

68 Lactate Pyruvate L/P

69 PtO2 L/P PPC PIC Dans cet exemple, la PtO 2 et L/P semblent être les paramètres les plus précoces

70 Exemple 1

71 PIC CO2 DTC SvjO2 IP

72 Exemple 2

73 PAM CO2 SvjO2 PIC

74 SvjO2 CO2 PIC PAM

75 Exemple 3

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78 Exemple 4

79 PAM PIC PPC CO2 PtiO2 SvjO2

80 PAM PIC PPC CO2 PtiO2 SvjO2

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84 FIN


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