Monitorage multimodal en neuroréanimation

Présentation au sujet: "Monitorage multimodal en neuroréanimation"— Transcription de la présentation:

1 Monitorage multimodal en neuroréanimation
Romain CARRILLON DAR Hôpital Neurologique

2 Objectifs : Estimer l’adéquation apports/besoins cérébraux (cad CMRO2 et DSC) Éviter les ACSOS (monitorage conventionnel) Contrôler les thérapeutiques

3 L’estimation du DSC et CMRO2…
nécessite plusieurs monitorages imparfaits et complémentaires: DSC : PIC-PPC, DTC et SvjO2 Oxygénation : PtiO2, NIRS Métabolisme : Microdialyse Le « gold standard » reste la scinti Xe133 et le PETscan Glc*

4 Le DSC dépend : De la PPC (autorégulation)
De la PaCO2 (réactivité au CO2) De la CMRO2 (couplage métabolique) Enfin, de la CaO2 (SaO2 et Hb).

5 1- La PIC et la PPC

6 La PIC : Technique : fibre optique ou microcapteur de pression
Pose : écrou frontal parasagittal (<2% hématome) Côté : lobe non dominant, sinon zone lésée La PIC dépend du : Parenchyme (85%) LCR (10%) VSC (5%)

7 La PIC : Indications : TDM anormal TDM normal et au moins 2 critères
Age > 40 Deficit moteur PAS < 90

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11 Notion d’HTIC si > 20mmHg (voire 30)
Normale environ 5 à 10 mmHg Détermine la PPC en continue si couplée à une pression artérielle sanglante : PPC = PAM - PIC La PPC est un reflet du DSC…selon l’autorégulation

12 P1 : Transmission de la systole des plexus choroïdes aux ventricules
P2 : reflet de la compliance cérébrale, son amplitude varie à l’inverse de la compliance (jusqu’à P2>P1) P3 : Fermeture des sigmoïdes aortiques ( onde dicrote)

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14 Autorégulation cérébrale :
Capacité du DSC a rester constant malgré des variations de PAM DSC PPC (mmHg) 50 150 14 15 15 15 15

15 Cascade vasoconstrictrice :
Vasoconstriction PAM PPC Volume sanguin cérébral PIC 26 26 26 26

16 Cascade vasodilatatrice :
Vasodilatation PAM PPC Volume sanguin cérébral PIC 27 27 27 27

17 Autorégulation cérébrale (2)
% des TC : DSC PPC (mmHg) 50 150 70 14 15 15 15 15

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19 Objectif de PPC : 70mmHg est reconnue comme un minimum satisfaisant pour un TC en phase aigue… Une  PAM peu permettre de récupérer un plateau d’AR et peu donc  la PIC…

20 Perte d’autorégulation
% des TC : DSC PPC (mmHg) 50 150 70 14 15 15 15 15

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22 Cas des « plateau waves »

23 Cas des « plateau waves » (3)
= A waves Amplitude mmHg Durée 5 – 20 min 1à 3 par heure AR + mais PVCR -

24 Cas des « plateau waves » (2)

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27 Autres « waves »… B waves Amplitude 50 mmHg max Fréquence 0.5 – 2 /min
instabilité vasomotrice avec PPC limite inf d’AR C waves Amplitude 20 mmHg max Fréquence 4 – 8 /min interaction cycle card et respi, AR -

28 2 – La PCO2 :

29 La PCO2 : Capnographe en continu… Ou GDS en discontinu…
Mais toujours y penser en surveillant la VM Est le déterminant le plus puissant de la vasoréactivité cérébrale

30 Vasoréactivité au CO2 : Vasodilatation en hypercapnie
 VSC, donc  PIC A éviter… Vasoconstriction en hypocapnie :  VSC, donc  PIC Intérêt pour contrôler une HTIC ?

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32 contusion pariétale D HSD PaCO2 35 PaCO2 29

33 Eviter les hyperventilation :
Abaisser la PIC, c’est bien. Respecter le DSC, c’est mieux

34 Conclusion 1 : Le contrôle de la PIC constitue un objectif qui, pris isolément, peu être délétère… (vasoconstriction excessive) La PPC est plus adaptée, mais elle doit être adaptée à chaque individu (avec ou sans AR...) Nécessitée d’autres monitorages

35 Variations du DSC…

36 ml/100g/min mmHg

37 3 – Le DTC :

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39 DTC : La vélocité correspond, au diamètre de l’artère près (!), au DSC
Mesurée en fenêtre temporale++

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41 DTC : La vélocité correspond, au diamètre de l’artère près (!), au DSC
Mesurée en fenêtre temporale++ Sonde pulsée de 2MHz Détermine les VS, VD, Vm, et l’IP (VS-VD/Vm)

42 Vélocités normales discutées…
Les vélocités dépendent: De l’age ( si l’age ) De l’hématocrite ( si l’Ht ) De la PCO2

43 « Estimation » non invasive de la PPC…de la PIC… :

44 Interprétation du DTC :
Hyperhémie (diamètre constant) Vasospasme (diamètre diminué) Confirmé par Index de Lindegaard > 3 – 6 (VCM/VCI) DTC :  du DSC dans tous les cas DTC  : Association vasospasme +  DSC ?? Et est très opérateur dépendant…

45 4 – SvjO2 :

46 Placée dans golfe jugulaire, après les v. faciales
Bord inf de C1 ou cellules mastoïdiennes Placée dans golfe jugulaire, après les v. faciales En pratique : ponction rétrograde, en butée, moins 5-10mm

47 Est un mélange de 70% homo+30% controlatéral
Différence de 5%, voire 15% entre les 2 côtés Positionner à priori sur côté lésé, ou v. dominante Reflet direct de l’équilibre apports/besoins

48 SvjO2 ~ DSC si CMRO2, Hb et SaO2 Cte.

49 SvjO2 55% - 75% > 75 % : Hausse DSC : hyperhémie…globale (local?) Effondrement de CMRO2 : infarctus cérébral, T° < 55% : Baisse du DSC : choc, hypocapnie… Seuil ischémique par  CMRO2 (epilepsie, fièvre…) Baisse de la CaO2 : anémie…

50 Est une appréciation régionale : nécessite >15% de parenchyme ischémique pour SvjO2 < 50%
Si ischémie constituée, la CMRO2 chute et la SvjO2 devient ininterprétable. On regarde alors la production de lactates LOI = ILO2 = DAV(lactates)/DAV(O2) Normale < 0.08 Ischémique si > 0.1 Mais encore pris en défaut si anémie où la DAV02 +

51 Mais limite de fiabilité (déplacements)
Risque de majorer une HTIC si thrombose Est une surveillance discontinue…

52 Cas du traitement « isolé » de la PIC…
Modifications de la PIC et de la SvjO à 20 min - 1 8 6 4 2 Mannitol Drainage ventriculaire Hyperventilation mmHg Points %

53 5 – la PtiO2 :

54 Reflet de l’équilibre CMRO2/DSC en interstitiel
Positionner en pénombre ou zone de VS Mesures interprétables après 2 à 12h…(test en 100% FiO2 ?) sauf si mauvais placement ou hématome…

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56 PtiO2 PIC

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58 Normale 35 – 45 mmHg Seuil ischémique : < 5 mmHg pdt 5 min < 10 mmHg pdt 30 min < 15 mmHg pdt 4 h

59 5 – Le NIRS :

60 Spectroscopie du proche infrarouge (NIRS)

61 Spectroscopie du proche infrarouge (NIRS)
Expérimental… Discutée ++ … Plutôt validé en pédiatrie (épaisseur table osseuse favorable)

62 6 – La microdialyse : expérimental +++

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66 Dosage intermittent (60min à 0.3µl/min) de substrats interstitiels:
Glucose N : 2 mmol/l Varie avec le DSC Glutamate N : 2 – 15 micromol/l Ischémie évoquée si 20 – 600 micromol/l Lactate N : 3 mmol/l Ischémie évoquée si > 4 mmol/l Glycérol N : 20 – 150 micromol/l Evocateur de lésion membranaire (lésions constituées) Pyruvate N : 120 – 200 micromol/l Est le seul à baisser en cas d’ischémie ! Rapport Lactate/Pyruvate N : 22 – 25 Evocateur très précoce d’ischémie si > 25 – 30

67 La microdialyse…mais Problème aigü de lésion induite avec pic de glutamate (<6h) Problème chronique de réaction gliale chronique avec perte des taux de dialysas. Donc TDM de contrôle après pose, délai d’interprétation des résultats, interprétations en valeurs absolues ou relatives…

68 Lactate Pyruvate L/P

69 Dans cet exemple, la PtO2 et L/P semblent être
PPC PIC Dans cet exemple, la PtO2 et L/P semblent être les paramètres les plus précoces

70 Exemple 1

71 PIC CO2 DTC IP SvjO2

72 Exemple 2

73 PAM PIC CO2 SvjO2

74 PAM PIC CO2 SvjO2

75 Exemple 3

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78 Exemple 4

79 PAM PIC PPC CO2 PtiO2 SvjO2

80 PAM PIC PPC CO2 PtiO2 SvjO2

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84 FIN