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Les Diabètes DéfinitionClassification Cours Pôle 5 - Dr Pierre Yves Benhamou.

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1 Les Diabètes DéfinitionClassification Cours Pôle 5 - Dr Pierre Yves Benhamou

2 Le diabète en France et dans le Monde Millions de diabétiques Une pandémie annoncée

3 Mortalité due au diabète aux USA Diabetes Research Working Group

4 Définition du Diabète Statut n Normal n Diabète n Anomalies de la glyco- régulation Glycémie à Jeûn < 110 mg/dl 126 mg/dl 126 mg/dl 110 et < et < 126 (hyperglycémie à jeûn) Glycémie 2h < 140 mg/dl 200 mg/dl 200 mg/dl 140 et < et < 200 (intolérance au glucose) Le diabète est affirmé si : - symptômes cliniques + Gp « au hasard » 200 mg/dl (11.1 mM) - ou si Gp à jeûn 126 mg/dl (7 mM) - ou si Gp 2h sous OGTT 200 mg/dl Les tests doivent être répétés lors de journées distinctes Les tests doivent être répétés lors de journées distinctes Le Gp à jeûn est préférable Le Gp à jeûn est préférable

5 Dépistage du Diabète n Le rapport coût-bénéfice dépend de la prévalence et de l épidémiologie locale n Aux USA, lADA recommande une glycémie à jeûn depuis 8h ou une glycémie sous 75 g de glucose chez tout adulte 45 ans tous les 3 ans n En France, tenir compte des facteurs de risque : - surpoids - terrain familial de diabète - macrosomie fœtale - autres FRCV : HTA, dyslipidémie, UAE, tabac

6 Classification des diabètes n Diabète de type 1 : destruction des cellules ß - type 1a : origine autoimmune (rapide / enfant - lent / adulte / LADA) - type 1b : idiopathique n Diabète de type 2 : association variable - dune insulinorésistance - et dun défaut de linsulinosécrétion n Autres types spécifiques n Diabète gestationnel

7 Autres types spécifiques n Défauts génétiques de l insulinosécrétion : - diabètes MODY - diabète mitochondrial savoir y penser n Défauts génétiques de l insulinosensibilité : - Sd d insulinorésistance de type A (mutation IRéc, obésité, acanthosis) - Lepréchaunisme, Sd Rabson Mendenhall - diabète lipoatrophique congénital, sporadique exceptionnel

8 Autres types spécifiques n Diabète secondaire à pancréatopathie exocrine : - pancréatite aigue, chronique, calcifiante ou non - pancréatite fibrocalculeuse de malnutrition - cancer du pancréas exocrine - mucoviscidose n Diabète secondaire à endocrinopathie : - hypercorticisme (Cushing) - acromégalie - hémochromatose - autres (rares): phéo, glucagonome,...

9 Autres types spécifiques n Diabète induit par toxique ou médicament : - glucocorticoides (+ stress) - asparaginase, interféron alpha, pentamidine - analogues nucléosidiques antirétroviraux et antiprotéases (HIV) - hydantoïnes, ac. nicotinique, clozapine, diazoxide - thiazidiques, beta et alpha-bloquants n Diabète secondaire à infection : - rubéole congénitale - coxsackie B, CMV - adénovirus, oreillons

10 Autres types spécifiques n Formes autoimmunes rares : - Sd de Hirata (hypoglycémie autoimm. > diabète) - Sd insulinorésistance de type B (Ac anti Réc Ins) - Stiff-man Sd n Autres syndromes génétiques : - Trisomie 21, Sd de Klinefelter, Sd de Turner - Ataxie de Friedreich, Chorée de Huntington - Dystrophie myotonique - Sd de Wolfram, Laurence-Moon, Prader-Willi - Porphyrie

11 Le diabète de type 1 en France Augmentation dincidence > 7 nouveaux cas / an / hb chez les moins de 20 ans > 4000 nouveaux cas / an en France patients vs 2 millions DT2 Traitement palliatif = Compromis - contrôle glycémique optimal - risque de complications - risque hypoglycémique - contraintes / qualité de vie - retentissement socioéconomique

12 Anticorps anti-îlots (ICA) par immunofluorescence indirecte Le Corps du Délit

13 Diabète de type 1 Histoire naturelle Évènement(s) déclenchant(s) (virus ? Alimentation ? Stress ?) Masse cellules ß (%) Pré-diabetes Autoimmunité Signes cliniques Insulite Susceptibilité génétique Ilot sain Diabetes

14 Gènes de prédisposition au Diabète de type 1 chez l'homme Région Gène le plus proche IDDM 1 6p21 (HLA) DQß, TNF IDDM 2 11p15.5 Insuline IDDM 3 15q26 IGF1R IDDM 4 11q13 FGF3 IDDM 5 6q25 ESR IDDM 7 2q31-q33 IL1R1 IDDM 8 6q27 IDDM 11 14q q31 IDDM 12 2q33 CTLA4/CD28 IDDM 13 2q33-35 IGFBP2 IDDM 15 6q21

15 Haplotypes HLA et Diabète de type 1 RISQUE ELEVE DR3: DRB1*0301 DQA1*0501 DQB1*0201 DR4: DRB1*0401 DQA1*0301 DQB1*0302 DR4: DRB1*0402 DQA1*0301 DQB1*0302 RISQUE MODERE DR8: DRB1*0801 DQA1*0401 DQB1*0402 DR2: DRB1*1501 DQA1*0102 DQB1*0502 RISQUE FAIBLE ou PROTECTION DR2: DRB1*1501 DQA1*0102 DQB1*0602

16 Le Diabète de type 1a : Epidémiologie n Forme juvénile : max ans en fait : seulement 25 à 50 % après 20 ans la majorité survient avant 12 ans âge moyen de survenue : ans n Forme rarement familiale (5%), le plus souvent sporadique n Incidence très variable dun pays à lautre ( x 4) notion de gradient nord-sud et d isolats n En France : ~ 10% des diabètes

17 Révélation du diabète n Symptômes dhyperglycémie ou dinsulinopénie - Sd polyuro-polydipsique (énurésie enfant++) - amaigrissement sans altération de l appétit n Complications métaboliques aigues - cétose - acido cétose (! Sd douloureux abdominal) n Examen systématique n Complications dégénératives mono-, multi-ou polynévrite, coronaropathie, rétinopathie, néphropathie, artériopathie, pied n Infections à répétition Type 1 Type 2

18 Conseil génétique Dépistage Type 1 n Population générale n Population générale porteur de DQB1 201/302 n Apparenté du 1er degré d un diabétique de type 1 n Apparenté du 1er degré HLA Ident n Apparenté du 1er degré HLA Ident porteur de DR3/DR4 n Apparenté du 1er degré HLA Haplo-id n Apparenté du 1er degré HLA Différent n Jumeau monozygote père, 2 mère 5 frère sœur % risque

19 Les Diabètes MODY Maturity Onset Diabetes of the Young S. Fajans, NEJM 2001 ; 345: 971

20 Mécanismes cellulaires de l insulinosécrétion Canal à Ca 2+ Canal à K + dépolarisation + Ca 2+ insuline granule de sécrétion + DAG, PKC acides gras acides grasAcyl-CoA glut2 glucokinase glucose 6 phosphate pyruvate Cycle de Krebs mitochondrie malonyl-CoA X Adapté de Jean Girard, par Marina Roques ATP / ADP -

21 Les Diabètes MODY Début précoce (< 25 ans), hérédité autosomique dominante, insulino-dépendance non immédiate

22 MODY et Age

23 Les Diabètes MODY

24 n Maladie autosomique dominante : - 3 générations atteintes au moins - 50 % des membres de la famille atteints n 2.5 % (à 10 %) des diabètes de type 2 ( soit 4000 région Rhône Alpes) n Éléments d orientation - âge < 25 ans - adénome hépatique (mody 3) - kystes rénaux ou insuff rénale évolutive (mody 5) - glycosurie par Tm bas (mody 3) - sensibilité aux sulfamides ++ (mody 3) - pas d insulinorésistance n 15 à 30 % restent des MODY x

25 Recommandations pour le dépistage Devant un patient diabétique avec un tableau de diabète de type 2 (87% des cas) ou de type 1 (13%) les éléments suivants ont une valeur dorientation : Labsence dobésité (IMC 30 kg/m 2 ) (sensibilité 100%, spécificité 73.3% ) La surdité ou la diminution de lacuité auditive (sensibilité 98.5%, spécificité non calculée) La dystrophie maculaire réticulée (sensibilité 86%, spécificité 100%) Un antécédent maternel de diabète (sensibilité 72.5%, spécificité 71.4%) PJ.GUILLAUSSEAU et al Maternally Inherited Diabetes and Deafness: A multicenter Study. Ann Intern Med 2001;134: Les Diabètes Mitochondriaux MIDD Mutation habituelle : ARNt Leu3243 Autre forme de diabète mitochondrial : MELAS (Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, stroke-like episods)

26 Les Diabètes Mitochondriaux MIDD Dystrophie débutante Lésions débutantes avec dépôts périmaculaires isolés Source: PJ.GUILLAUSSEAU et al

27 Le diagnostic différentiel peut être difficile Type 1 Type 2 Obésité D.Secondaires D.Monogéniques

28 Les éléments clés du diagnostic 1. Chez l enfant

29 Les éléments clés du diagnostic 2. Chez l adulte Âge au diagnostic Histoire pondérale (poids maximal, amaigrissement) Histoire pondérale (poids maximal, amaigrissement) Antécédents obstétricaux (macrosomie) Antécédents obstétricaux (macrosomie) Complications vasculaires/neuropathiques demblée Complications vasculaires/neuropathiques demblée Délai entre diagnostic et mise définitive à linsuline Délai entre diagnostic et mise définitive à linsuline Antécédents familiaux Antécédents familiaux Terrain personnel ou familial autoimmun Terrain personnel ou familial autoimmun Immunologie : autoAc anti-îlots, autres autoAc Immunologie : autoAc anti-îlots, autres autoAc Modalités de découverte : forme aigue / dépistage Modalités de découverte : forme aigue / dépistage Type 1 Type 2 < 30 < 25 Non < 2 Non Oui aigu > 30 > 25 Oui > 2 Oui Non dépis

30 Pourquoi typer le diabète ? n On traite mieux si on connaît le mécanisme n Traitement spécifique possible devant certains diabètes secondaires n Prédire l évolution vers l insulinodépendance n Conseil génétique

31 Ne pas se tromper de diabète : quelques pièges n Diabète mitochondrial n Diabète obèse cétosique (Sd de Winter) n Diabète de type 1 lent, GADA+, ou LADA n Pancréatite sénile vs Kc pancréatique : TDM ++ n Diabète iatrogène, diabète post-transplantation n Hémochromatose

32 Diabète gestationnel n C est un diabète diagnostiqué pour la 1ère fois pendant la grossesse. n Il expose à un risque accru chez l enfant : mort néonatale,macrosomie, trauma obstétrical, détresse respiratoire, hypoglycémie… n Il expose à un risque accru chez la mère : diabète permanent, obésité n Il doit être dépisté : - dépistage systématique (universel) car 30 à 50% des femmes atteintes n ont pas de facteurs de risque

33 Diabète gestationnel n Si pas de facteurs de risque: visite prénatale du 6e mois (24-28 SA) n Si facteurs de risque: dès la 1ère visite et si négatif, à puis SA n Facteurs de risque: obésité (IMC > 27) - glycosurie - atcds de DG - atcds obstétricaux - atcds familiaux Quand dépister :

34 Diabète gestationnel n Le dépistage par glycosurie, HbA1c, glycémie à jeûn ou au hasard n est pas sensible. n Test simplifié de OSullivan: G 1h après 50 g glucose per os, quelle que soit l heure du dernier repas ou de la journée: - si G 2 g/l (11 mM) : DG certain - si G 1.30 g/l (7.2 mM): DG probable (sensibilité ~ 100%) faire HGPO pour confirmer n HGPO : 100 g glucose per os, sur 3h, sans modifier l alimentation spontanée les jours précédents : - DG si au moins 2 valeurs :0.95 g (5.3 mM) à jeûn 1.80 g (10.1 mM) à 1h 1.55 g (8.7 mM) à 2h 1.40 g (7.8 mM) à 3h - les tests sont inutiles si glycémie à jeûn 1.40 g (7.8 mM) Comment dépister :

35 Diabète gestationnel n Pendant 1 semaine : - régime ( 1500 cal) - autosurveillance glycémique (pré et post-prandiale : 6/j) n Insuline si objectifs non remplis : - glycémie à jeûn < 0.95 g/l (5.3 mM) ou bien - glycémie PP 2h < 1.20 g/l (6.8 mM) Traitement :


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