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CREx PUI Comité de Retour dExpérience Pharmacie à Usage Intérieur Laure DEVILLE, Pharmacienne Patricia RIBAUD, R SMQPCEM du GH Saint-Louis – Lariboisière.

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1 CREx PUI Comité de Retour dExpérience Pharmacie à Usage Intérieur Laure DEVILLE, Pharmacienne Patricia RIBAUD, R SMQPCEM du GH Saint-Louis – Lariboisière – Fernand Widal La sécurité médicamenteuse, les DM, et la pharmacosurveillance active: renouvellement de la pédagogie Paris La Villette - Cité des Sciences et de lIndustrie Lundi 25 et mardi 26 novembre 2013 Atelier n° 24

2 CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013 Commission pluridisciplinaire Règlement intérieur Participation basée sur le volontariat Agents hospitaliers Cadres de santé Maîtres ouvriers Pharmaciens assistants Pharmaciens PH Préparateurs en pharmacie RSMQPCEM Secrétaire Interne pharmacie Personnel soignant ( depuis mai 2013) Toutes catégories de professionnels de la PUI CREx UPAC CREx PUI

3 Déclarations - en temps réel - anonyme ou non Fiche de déclaration Boîte à déclarations accessible à tous Déroulement des évènements Lecture des cas Tri des cas Analyse des cas Mesures correctrices Application et diffusion des mesures correctives Avant Pendant Après Réunions CREx CREX suivant Vérification des mesures correctives proposées CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013

4 11 réunions CREx PUI 1 / 6 semaines Pas de CREx en période de congés estivaux ou changement de semestres dinternes (mai et novembre) 32 déclarations Délai entre le dysfonctionnement et lanalyse < 1 mois Toutes présentées en réunion CREx soit entre 1 à 8 par réunion, moyenne de 3 / réunion OSIRIS 2 / 32 Méthode ORION Fiche de déclaration médicamenteuse élaborée daprès la méthode REMED

5 CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013 Analyse des erreurs Selon le degré de réalisation Selon la gravité des conséquences cliniques pour le patient Selon le type derreur Selon létape de survenue dans le circuit du médicament Par classe pharmacologique Par secteurs de la PUI

6 Catégorisation des évènements déclarés selon le degré de réalisation (19 %) (50 %) (28 %) (3 %) EM avérée et interceptée avant administration EM potentielle EM avérée et non interceptée avant administration NA

7 Catég ories Nombre (%) A Circonstance ou évènement susceptible de provoquer une erreur 9 (28 ) B Une erreur sest produite, mais le médicament nest pas parvenu au malade 15 (47 ) C Une erreur sest produite pour le malade, sans dommage pour le malade 6 (21 ) D Une erreur sest produite et a provoqué une surveillance accrue pour le malade mais sans dommage pour le malade 1 (3 ) E Une erreur sest produite et a motivé un traitement ou une intervention en provoquant un préjudice temporaire pour le malade - F Une erreur sest produite et a entraîné un allongeant du séjour hospitalier et a provoqué un préjudice temporaire pour le malade - G Une erreur sest produite et a provoqué un préjudice permanent au malade - H Une erreur sest produite et a provoqué un accident mettant en jeu le pronostic vital du malade 1 (3 ) I Une erreur sest produite et a provoqué le décès du malade 0 Catégorisation des évènements déclarés selon la gravité des conséquences cliniques pour le malade 1/2

8 Catégorisation des évènements déclarés selon le type derreur 3 EM pour lesquelles plusieurs types derreur recensées N = 37 (27 %) (24 %)

9 Catégorisation des évènements déclarés selon létape de survenue dans le circuit du médicament 16 ( 50 %) EM pour lesquelles plusieurs étapes du CM engagées Nombre étapes du CM concernées 2 3 Nombre de cas 106 Presc riptio n Analyse pharmaceut ique Approvis ionneme nt Stock age Prépa ration Dispe nsatio n Admi nistra tion Suivi thérapeutiq ue et clinique Obse rvanc e Reto ur Modèle de James Reason « Lévènement, lincident ou laccident provient toujours dune succession de défaillances du système… »

10 Catégorisation des évènements déclarés selon létape de survenue dans le circuit du médicament 16 ( 50 %) EM pour lesquelles plusieurs étapes du CM engagées N = 54 (33 %) (22 %) (17 %) (7 %)

11 Catégorisation des évènements déclarés par classe pharmacologique (9 %) (25 %) (6 %) (3 %) (25 %) (6 %)

12 CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013 (total de 32 déclarations) Secteurs concernés 34% 6% 3% 22% 6% 25% 3%

13 Exemple : Dispensation de flacons de Gammanorm® au lieu dIg anti-HbS Prescription Emanant du service dHémodialyse « Gammaglobulines anti HbS » Analyse pharmaceutique Nouvelle PPH Demande à une collègue plus expérimentée si « gammaglobulines = Gammanorm®» Réponse positive orale de cette collègue sans lire lordonnance Dispensation Dun flacon de Gammanorm® Administration Du flacon de Gammanorm® Sans relecture ordonnance et étiquette du flacon EM avérée et non interceptée avant administration Catégorie D : «..surveillance accrue pour le malade mais sans dommage pour le malade » Erreur de médicament Erreurs de lecture dordonnance, de dispensation et dadministration

14 CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013 Mesures correctives proposées et mises en œuvre Vérification des mesures correctives proposées au CREx suivant Compte-rendus des réunions CREx diffusés par mail par affichage communication orale +++ aux personnes directement concernées par lévènement

15 Déclarations non exhaustives Difficultés dappropriation des méthodes proposées Chronophage DifficultésPoints positifs Participants très impliqués Sensibilisation aux erreurs médicamenteuses au quotidien Renforcement cohésion de léquipe CREx PUI : Avril 2012 – Octobre 2013 Evaluation : Réduction du nombre derreurs ??

16 CREx PUI : Avril 2012 – Avril 2013 Axes damélioration Invitation du personnel médical/soignant concerné Simplification de la fiche de déclaration Mentalité déclarative sans préjugé (délation ou autre…) Valorisation des erreurs arrêtées au sein du service fait concernant le personnel soignant depuis mai 2013 (cadres de soins)

17 Merci de votre attention

18 Catégorisation des évènements déclarés selon la gravité des conséquences cliniques pour le malade 2/2 CatégorieNombreType derreurMédicamentArrêté / constaté par B PUI: 11 Cadre / IDE: 3 Médecin : 1 C 6 Périmés Bionolyte® Patients Leptine Galénique NaCl® 0,9% 3L AS Dose Voraxase IDE Mabthéra® Mesna® PUI D 1Produit Gammanorm® IDE H 1Dose Soliris® Médecin

19 Analyse de type ORION* N= 12 Facteurs -US - US + PUI - PUI Facteurs contributifs et influents SecteurDescription Nombre US Non respect procédure2 Nuit1 Prescription2 US + PUIOrganisation1 PUI Garde2 AGEPS5 Absence de double CT2 Manque Personnel1 Changement de marché1 * Débutée le 6/3/2013 US = Unité de Soins PUI = Pharmacie à Usage Intérieur Mesures correctives Description Nombre Procédure PUI1 Recommandation PUI3 Recommandation US1 Information AGEPS5 Outils spécifiques2

20 Exemple : Dispensation de flacons de Gammanorm® au lieu dIg anti-HbS Actions correctrices Tout nouveau PPH recruté dans le Service de Pharmacie devra être encadré sur les différents secteurs pendant sa période de formation (15 jours). Mise en place dun double contrôle par un Pharmacien ou un autre PPH pour la dispensation des ordonnances. Le nouveau PPH ne pourra pas délivrer seul les ordonnances. Une liste des principaux secteurs de la Pharmacie à connaître pendant la formation sera établie. A la fin de la formation un entretien dévaluation permettra de valider ou non la formation du PPH. Lire, lire, lire………

21 Méthode ORION Etape I: Collecter les données Par le pilote de lanalyse (indépendant de lévènement) Etape II: Reconstituer la chronologie de lévènement Ordonner les données collectées selon leur apparition dans le temps (faits et contexte associés à dates et heures) Validation par les membres du CREx pour obtenir un consensus

22 Méthode ORION: 6 étapes Etape III : Identifier les écarts Etape VI: Rédiger le rapport danalyse Repérer parmi les faits Par rapport à un référentiel, une procédure, à « une règle de lart » Rechercher les facteurs contributifs et les facteurs influents Etape IV: Reconstituer les relations de cause à effet Etape V: Proposer les actions à mettre en œuvre Pertinentes et réalisables - les écarts aux attendus, - les écarts défaillants - les actions inappropriées


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