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Hémoptysie Orientation diagnostique et conduite à tenir devant une Hémoptysie Sanziana CORHUT Service PNEUMOLOGIE CHU Nancy.

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1 Hémoptysie Orientation diagnostique et conduite à tenir devant une Hémoptysie Sanziana CORHUT Service PNEUMOLOGIE CHU Nancy

2 Hémoptysie: orientation diagnostique et CAT Définition - diagnostic différentiel Sémiologie Physiopathologie – mécanismes Étiologies Stratégie diagnostique Examens complémentaires Prise en charge

3 Hémoptysie - Définition Expectoration de sang en provenance des voies aériennes sous glottiques Lors dun effort de toux Sang rouge vif (origine artérielle) Aéré et spumeux A ne pas confondre avec une hématémèse ou un épistaxis abondant qui peuvent être inhalés Doute: exploration sphère ORL, stomatologique et digestive

4 Diagnostic différentiel dune Hémoptysie Hématémèse –Lors dun effort de vomissement –Sang foncé (origine veineuse) ou rouge vif (origine artérielle) –Non aéré, débris alimentaires, mêle à du mucus digestif filant –Sécrétions gastriques: pH acide Épistaxis –Saignement nasal –Sang rouge vif Hémosialemèse et gingivorragies Polytraumatismes du visage et du thorax –Parfois difficile didentifier lorigine exacte du saignement

5 Diagnostic de Gravité dune Hémoptysie Abondance de lhémoptysie Terrain respiratoire sous-jacent

6 Gravité dune Hémoptysie I. Abondance Conditionne le pronostic et va orienter lattitude thérapeutique –Faible abondance: crachats hémoptoïques (< 50 ml) –Moyenne: ½ - 1 verre ( > 50 ml) –10% Grande abondance: > 200 ml en 1 fois, > 300 ml/24 h II. Terrain respiratoire Insuffisant respiratoire volume modéré saignement détresse respiratoire ==> surveillance volume/ heure du saignement ==> surveillance tolérance respiratoire ( clinique, SaO2, GDSA)

7 LE RISQUE MAJEUR = Cause de la mort Pourquoi? Volume des voies aériennes de conduction 250 ml Hémoptysie menaçant la vie > 200 mL/h en cas de fonction pulmonaire normale > 50 mL/h en cas dIRC > 2 épisodes dhémoptysie modérée malgré ttt (Terlipressine - GLYPRESSINE®) ASPHIXIE par INONDATION ALVEOLAIRE

8 Hémoptysie – Mécanismes (1) Vascularisation intra-thoracique normale –Circulation pulmonaire –Circulation bronchique Circulation pulmonaire –Cœur Droit système artériel pulmonaire (basse pression) réseau capillaire veines pulmonaires OG Circulation bronchique = circulation nourricière –Ao desc (D4-D8) artères bronchiques (nbr variantes anatomiques) réseau nourricier vers parois bronches et parois alvéolaires réseau capillaire bronchique proximal veines azygos et intercost Le reste du sang bronchique (70%) circulation fonctionnelle pulmonaire Shunt physiologique

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10 Hémoptysie – Mécanismes (2) Rupture dun gros vaisseau –solution continuité de la paroi vasculaire rupture anévrysme artério-veineux pulmonaire rupture anévrysme Ao thoracique accidents des corps étrangers Saignement provenant de la circulation pulmonaire – ALVEOLAIRE (10%) –sang alvéoles extériorisation lésion inflamm / immunol barrière alv-capill. augmentation régime pression circul. capillaire Saignement provenant de la circulation systémique – BRONCHIQUE (90%) –hypervascularisation systémique bronchique –communications: circul. systemique circul. pulmonaire

11 Hypervascularisation systémique Destruction du lit capillaire –Tuberculose, cancer br, processus fibrosant Hyperhémie liée à linfection –Bronchiectasies, abcès Défaut dapport de la circulation pulmonaire –HTAP ou HTTP post EP, sténose inflamm, certaines cardiopathies congénitales LHVS peut se développer à partir dartères systémiques non bronchiques

12 Origine artérielle pulmonaire – 10% Nécrose du parenchyme pulmonaire érosion vasculaire dorigine tumorale/infectieuse Traumatique Anévrismes art pulm congenitaux (Marfan, Ehlers-Danlos) Fistule AV pulmonaires (maladie Rendu-Osler) HTAP Mécanique broncholithiase migration de prothèse

13 Étiologies (1) Les plus fréquentes BPCO - exacerbation Cancer broncho-pulmonaire (fumeur > 15 PA) TU carcinoïde Métastases bronchiques rein, sein, thyroïde, ovaire DDBs Tuberculose active/séquellaire Réactivation, greffe aspergillaire, DDB, broncholithiase, cancer sur cicatrice

14 DDBs

15 Étiologies (2) Les autres Causes cardiaques et vasculaires: EP, (IVG, RM, congénit), sténose de lart pulm, HTAP sévère, MF av, anévrismes pulm Hémorragie alvéolaire: médicam, toxiques, vascularités, collagénoses, thrombopénie, infection, hémosidérose Causes iatrogènes: ponction pulmonaire, biopsie endo ou transbronchique, désobstruction laser, surdosage AVK/Héparine Autres étiologies: BPCO, lés pulm fibrosantes(silicose), endométriose bronchopulm, troubles hémostase Hémoptysie idiopathique

16 TU bronchopulmonairescancer bronchique primitif, tu carcinoïde, métastases endobronchiques Tuberculoseévolutive/séquelles Dilatation des broncheslocalisées, diffuses Infections pulmonairesbactéries, Aspergillus, mycobacterioses atypiques Hémorragies alvéolairesMédicaments, toxiques, vascularités, collagénoses, syndrome Goodpasture, thrombopénie, infection, hémosiderose Anévrismes pulmonaires, MF artérioveineuses Séquestration pulmonaire Hémoptysies traumatiques, inhalation corps étrangers Causes iatrogènesPonction pulmonaire, biopsie endo ou transbronchique, désobstruction laser, surdosage en AVK ou en Héparine Causes cardio-vasculairesEP, cardiopathie gauche, HTAP sévère, cardiopathies congénitales, sténose de lartère pulmonaire, rupture spontanée de lAorte Autres étiologiesBPCO, lés pulm fibrosantes (silicose), endométriose bronchopulmonaire, troubles de lhémostase, traumatismes Hémoptysie idiopathique Principales étiologies des hémoptysies

17 Malform AV pulmonaires

18 Stratégie diagnostique Confirmer le diagnostic Localisation (préciser le côté du saignement, localiser la lésion) Établir diagnostic étiologique BUT

19 Confirmer le diagnostic Est-ce une hémoptysie? –interrogatoire –examen clinique Est-elle grave? –abondance –retentissement sur plan respiratoire –retentissement sur plan biologique: déglobulisation adapter la prise en charge chronologie exam complémentaires

20 Interrogatoire Antécédents Profession, habitus, loisirs Traitement: anticoagulant Voyages, contage Circonstances dapparition de lhémoptysie, son aspect

21 Examen clinique – éléments importants AEG : perte de poids, asthénie Fièvre/ subfébrilité, sueurs nocturnes Hippocratisme digital ± cyanose unguéale Souffle cardiaque, oedemes des membres inférieures, IVD Adénopathies périphériques Syndrome cave supérieur Syndrome Claude-Bernard-Horner

22 Examens complémentaires (1) Bilan biologique –Hémogramme ( !!! Plaquettes !!! ) –Crase: TQ, INR, TCA –Group sanguin, Group Rhesus, RAI –Fonction rénale (maladie système, angioscanner): urée, créatinine, BU –Gazométrie artérielle –± Bilan immunologique, BNP, PCR, PCT, Sérologies… Bactériologie –ECBE pour bactériologie standard, recherche de BAAR

23 BAAR positifs Culture Mycobacterium tuberculosis

24 Examens complémentaires (2) Radiographie thoracique (face et profil) –Lésion + éléments associés –Signes indirects permettant localiser la lésion Fibroscopie bronchique –Confirme le diagnostique: saignement actif, stigmates de saignement recent –Localisation –Prelevements à visée diagn: biopsies br, LBA pour exam cytologique (score GOLD sidérophages > 30%/), pour exam bactériologique Angioscanner –Détails sur lésion et élém associés –Détails sur localisation du saignement et sur les vaisseaux qui saignent –Guide pour éventuel geste dhémostase interventionnelle ± Artériographie artérielle bronchique – calibre artériel bronchique et hypervascularisation artériolaire –Extravasation produit contraste embolisation sélective territoire hémorragie

25 Fibroscopie bronchique

26 Hémorragie alvéolaire

27 Cancer bronchique Hypervascularisation muqueuse

28 Artériographie bronchique

29 Prise en charge (1) Savoir différencier entre lhémoptysie symptôme (traitement étiologique sans urgence par le médecin ttt) et lhémoptysiemaladie qui nécessite ttt par équipe multidisciplinaire Hospitalisation si possible dans un centre avec possibilités de PEC pluridisciplinaire (pneumologue, endoscopie interventionnelle, radiologie interventionnelle, réanimation, chirurgie thoracique) secteur conventionnel soins intensifs / réanimation

30 Prise en charge (2) Repos au lit, position demi-assise Voie Veineuse Périphérique Réalisation dun bilan sanguin Oxygénothérapie Plutôt à jeun ou alimentation très légère Arrêt du traitement anticoagulant si preuve surdosage ± vit K Surveillance paramètres vitaux et surtout respiratoires Surveillance volume hémoptysie

31 Traitement (1) Médical O2 agents vasoconstricteurs (GLYPRESSINE® en intraveineuse) ttt étiologique Geste hémostatique local instillation endobronchique perfibroscopique VC (Xylo-Adrénaliné, Glypressine) sonde à ballonnet Fogarty IOT sélective (sonde Carlens) Radiologie interventionnelle embolisation artérielle contrôle immediat 75-90% des cas surtout pour saignement plutôt localisé

32 GLYPRESSINE ® Puissant vasoconstricteur AMM: hémorragies digestives Contre-indications: choc septique, coronaropathie instable Effets secondaires –pâleur –diarrhée, crampes abdominales –angor, poussée HTA, bradycardie, TRythme SV/V leur apparition impose larrêt du traitement Traitement sous surveillance ! Posologie –1 à 2 mg en IVL (sur 15 min), à répéter jusquà 6 fois/ jour –pas plus de 3 jours –arrêt progressif en fonction de lévolution

33 Traitement (2) Hémoptysie de faible abondance: Ø urgence thérapeutique Repos au lit, O2 TTT étiologique Urgence si lésion excavée Surveillance Hémoptysie de moyenne abondance : URGENCE THERAPEUTIQUE Repos au lit, O2 Agent vasoconstricteur en IV - GLYPRESSINE® Fibroscopie bronchique

34 Traitement (3) Hospitalisation en réanimation – position demi-assise Oxygénothérapie Si besoin, IOT ( jusquà lintubation sélective) Fibroscopie bronchique ou bronchoscopie pour hémostase locale (± guider artériographie) Artériographie des art. bronchiques et/ou trans-pariétales pour embolisation Chirurgie: lobectomie dhémostase = intervention de choix Hémoptysie de moyenne abondance récidivante ou massive

35 Étiologies Hémoptysie grande abondance Séquelles tuberculose / tuberculose active DDBs Greffe aspergillaire intracavitaire Cancer bronchique (territoire irradié, ré-évolution) Pneumoconiose étendue

36 Points forts Interrogatoire minutieux étiologie Gravité retentissement respiratoire Provenance le plus souvent: circulation artérielle bronchique Causes principales cancer bronchique DDBs tuberculose Cause non identifié: 15%

37 15%...?!? Vous y arriverez …

38 EURÉKA !

39 Cas clinique Homme, 64 ans, tabagisme sevré à 50 PA AEG Crachats hémoptoïques depuis plusieurs mois au décours dune broncho-pneumopathie infectieuse

40 Examen clinique ATCDS –Professionnel –Habitus –Voyage = contage –Vaccinations –Pathol. pulmonaire, cardiaque, ORL –Traitement en cours !!! Circonstances et abondance de lhémoptysie Examen clinique minutieux

41 Examens complémentaires Bilan sanguin: NFS, crase, groupe sanguin et Rh, RAI, ±GDSA Prélèvements à visée bactériologique Radiographie du thorax de face et profil Angioscanner Fibroscopie bronchique

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45 Diagnostic Crachats hémoptoïques dans un contexte de… Carcinome bronchique à petites cellules Hospitalisation Arrêt du ttt par Kardegic® Surveillance respiratoire, quantification Pose dune chambre implantable Chimiothérapie en urgence


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