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Recommandations 2011-2012 ostéoporose post ménopausique AFSSAPS 2006 SFR-GRIO Recommandations 2012: Notions de fractures sévères Définition de lostéoporose.

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2 Recommandations ostéoporose post ménopausique AFSSAPS 2006 SFR-GRIO Recommandations 2012: Notions de fractures sévères Définition de lostéoporose Evaluation du risque osseux Utilisation de loutil « FRAX » Règles générales et indications thérapeutiques Choix des traitements Suivi

3 Notion de fractures sévères Lien entre fractures ostéoporotiques et excès de mortalité Les fractures associées à une augmentation de mortalité: ESF-Fémur distal-Tibia proximal-Bassin- Vertèbres-Ext sup humérus-3côtes simultanées. Fractures du poignet: pas de corrélation: fract/mortalité Notion importante: conséquences plus sévères de ces fractures chez les femmes les plus jeunes

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5 Table 1. Age-Adjusted Mortality Rate and Standardized Mortality Ratios According to Fracture Type. Bliuc, D. et al. JAMA 2009;301: Copyright restrictions may apply.

6 Définition de lostéoporose post ménopausique T-SCORE < -2.5 : ostéoporose T-SCORE < -2.5 : ostéoporose Calculé sur absorptiométrie biphotonique à rayons X (définition OMS)

7 Définition de lostéoporose post ménopausique T-SCORE < -2.5 : ostéoporose T-SCORE < -2.5 : ostéoporose Calculé sur absorptiométrie biphotonique à rayons X (définition OMS) On ne parle plus: d ostéopénie (qui nest pas une maladie et donc un terme à supprimer du langage médical)

8 Définition de lostéoporose post ménopausique T-SCORE < -2.5 : ostéoporose T-SCORE < -2.5 : ostéoporose Calculé sur absorptiométrie biphotonique à rayons X (définition OMS) On ne parle plus: d ostéopénie (qui nest pas une maladie et donc un terme à supprimer du langage médical) T-score < -2.5T-SCORE < -2.5 T-score < -2.5 = T-SCORE < -2.5 sur au moins un des 3 sites suivants : colonne, col fémoral, extrémité sup du fémur

9 Définition de lostéoporose post ménopausique T-SCORE < -2.5 : ostéoporose T-SCORE < -2.5 : ostéoporose Calculé sur absorptiométrie biphotonique à rayons X (définition OMS) T-score < -2.5T-SCORE < -2.5 T-score < -2.5 = T-SCORE < -2.5 sur au moins un des 3 sites suivants : colonne, col fémoral, extrémité sup du fémur T-SCORE < -2.5 T-SCORE < -2.5 est un seuil diagnostique et NON un seuil de décision thérapeutique

10 Alors quand traiter?

11 Cas N°1 : fracture sévère

12 Alors quand traiter? Cas N°1 : fracture sévère - Fracture sévère = traitement

13 Alors quand traiter? Cas N°1 : fracture sévère - Fracture sévère = traitement Densitométrie inutile pour lindication thérapeutique, sauf si doute sur le fait quune fragilité osseuse soit impliquée dans la génèse de la fracture (doute sur circonstances de la fracture, patient jeune,…) Par contre utile pour le suivi

14 Alors quand traiter? Cas N°1 : fracture sévère - Fracture sévère = traitement Se rappeler quil y a des fractures sévères asymptomatiques

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16 La fracture vertébrale: une fracture négligée Si ATCD perso: Augmentation du risque de fracture de tout type de 2 à 3 à 10 ans Conseils dimagerie si Lombalgie aigue chez une femme>70 ans Perte de taille/taille historique>4cm Perte de taille dans le suivi>2 cm ATCD de FV Suivi pour maladie chronique avec risque de FV

17 Alors quand traiter? Cas N°2 : fracture non sévère (poignet)

18 Alors quand traiter? Cas N°2 : fracture non sévère (poignet) Il faut évaluer le risque fracturaire : densitométrie

19 Alors quand traiter? Cas N°2 : fracture non sévère (poignet) Il faut évaluer le risque fracturaire : densitométrie Si T-score - 3 : traitement Si T-score > - 3 : affiner lévaluation du risque fracturaire : FRAX-TOOL

20 Alors quand traiter? Cas N°3 : Pas de fracture

21 Alors quand traiter? Cas N°3 : Pas de fracture Densitométrie si facteurs de risque dostéoporose

22 Alors quand traiter? Cas N°3 : Pas de fracture Densitométrie si facteurs de risque dostéoporose Si T-score - 3 : traitement Si T-score > - 3 : affiner lévaluation du risque fracturaire : FRAX- TOOL

23 Evaluation du risque fracturaire Facteurs de risque de chute: ATCD de chute lannée précédente Absence datcd: Recherche de facteurs de risque (traitements, trbles neuro…) Tests simples de consultation Evaluation classique des FRF

24 Densité moyenne basseeffondrée ESF Vertèbre Côtes Poignet Corticothérapie Maigreur Tabagisme Handicap neuro-sensoriel ATCD familial Age Le risque fracturaire : vision réaliste

25 OMS FRAX Outil dévaluation des risques de fracture Cohorte de populations étudiées en Europe, Amérique du nord, Asie et Australie Les algorithmes du FRAX donnent une probabilité de fracture sur 10 ans.

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27 Utilisation du FRAX De plus en plus mis en avant dans les études: Problème : seuil à partir duquel le traitement est coût- efficace? Quand faut il utiliser le Frax? Inutile quand traitement évident ATCD fractures sévères Tscore< - 3 Utile dans dautres situations ATCD de fractures non sévères Tscore> - 3

28 Kanis et al 2008

29 Le traitement

30 Le traitement : règles générales Objectif : réduction du risque fracturaire à 5 – 10 ans Eliminer les autres causes dostéopathie fragilisante Prévention des chutes++++ Attention observance Supplémentation vitamino-calcique

31 Apports vitamino-calciques Calcium: Si femme ménopausée > 50 ans : 1200 mg/j Auto questionnaire (www.grio.org)

32 La supplémentation calcique est elle anodine? Travaux de Bolland en 2008 (BMJ, 2008): étude des effets CV du Ca dun essai thérapeutique Méta-analyse en 2010 Puis en 2011(BMJ, 2011): réanalyse de létude WHI Autres études disparates ont également évoqué un risque potentiel lié au Ca ATTENTION: Pas de lien de causalité certain CAR: ces études ont souvent observationnelles et nont pas comme critère principal le risque CV

33 La supplémentation calcique est elle anodine? Une étude rassurante: Etude CAIFOS: Calcium Intake Fracture Outcome(Lewis, JBMR, 2011): essai randomisé contre pcb en double aveugle dune durée de 5 ans Montre quune supplémentation calcique de 1200mg/j de Ca naugmente pas significativement le risque de maladie CV en rapport avec lathérosclérose Peser pour chaque patient le rapport: Bénéfice/risque

34 Apports vitamino-calciques Calcium: Si femme ménopausée > 50 ans : 1200 mg/j Auto questionnaire Vitamine D: Recommandation du GRIO Objectif: taux de 25 OH VIT D2D3>30ng/ml Taux estimé optimal pour effets osseux et extra osseux

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37 Extension du remboursement des traitements anti- ostéoporotiques octobre 2006 Chez les femmes ménopausées en labsence de fractures: Si DMO: T-score<-3 Ou DMO: T-score<-2,5 avec dautres facteurs de risque de fracture comme: âge>60ans, corticothérapie systémique ancienne ou actuelle>7,5mg/j déquivalent prédnisone, IMC<19kg/m2, ATCD de fracture de lESF chez un parent du 1er degré, ménopause précoce.

38 Quel traitement ? Principaux médicaments à disposition…. Actonel* 5mg/j, 35mg/sem, 75mgx2/mois,per os, (risedronate). Didronel* 400 mg, comprimé,per os, (étidronate). Fosamax* 10 mg/j, 70mg/sem, per os, (alendronate). Fosavance* 70 mg alendronate, 70 μg vitamine D3, per os. Adrovance° 70 mg alendronate, 70mg vit D3. Alendronate Teva* 10 mg alendronate, per os. Evista* = Optruma*, 60 mg/j, per os (raloxifène). Forstéo* 20 μg en injection/jx18 mois (stylo) (teriparatide). Bonviva° 150mg/mois,per os, 3mg/3mois en IV. Protelos* 2 g/j de ranelate de strontium, sachet per os,. Aclasta° 5mg de Zoledronate, perfusion annuelle Et……….

39 Traitements anti résorptifs: THS : peut être recommandé dans le traitement de lostéoporose avec FV ou Tscore<-3 chez la femme de 50 à 60 ans si symptômes climatériques invalidants Raloxifène : prévention et traitement de lostéoporose post- ménopausique vertébrale Bisphosphonates (par voie orale ou injectable) en fonction des molécules disponibles : prévention et traitement de lostéoporose post-ménopausique, traitement de lostéoporose masculine, prévention et traitement de lostéoporose cortisonique

40 RALOXIFENE SERM: molécule modulant les récepteurs doestrogènes EVISTA° ou OPTRUMA° Indications: traitement de lOP lombaire chez la femme ménopausée ayant une OP fracturaire ou à risque élevé de fracture Concerne les femmes ménopausées avant 75 ans Contre indiqué si ATCD thrombo-emboliques

41 LES BIPHOSPHONATES Caractéristiques: Mauvaise absorption intestinale: 1 à 10% (conditions de prise +++) Captation osseuse de 20 à 80% rapide par liaison à hydroxyapatite, Élimination rénale 20 à 80% Actions: - favorise lapoptose et inhibe la différenciation des Oclastes -diminuent lapoptose des Oblastes et Ocytes - action prolongée par accumulation dans le tissu osseux

42 LES BIPHOSPHONATES Conditions de prise: - Matin à jeun, avec un grand verre deau, NE PAS manger, NI se recoucher un certain temps après la prise - Avant toute prescription: bilan bucco-dentaire CI ou Précautions demploi: - Ins rénale grave(cl<35) ; - Oesophagite - hypocalcémie (correction et supplémentation Vit-Ca) - grossesse et allaitement EI: - digestifs - myalgies, sd grippal,ONM

43 Incidence de lONM sous bisphophonates mal connue, augmente avec la durée dadministration du traitement +++ de 0,8 % à 12 % dans les traitements par voie IV dans les cancers estimée à 1cas/ patient-années dans lostéoporose non connue dans la population générale nécessité détudes prospectives +++

44 Peut-on prévenir lONM ? oui, en appliquant quelques principes : hygiène bucco-dentaire ajuster les dentiers dépister les foyers infectieux avant mise sous traitement suivi bucco-dentaire limiter les extractions dentaires, mais si nécessaire, possible sous antibiotiques Les BP pour lostéoporose ne sont pas une CI à limplantologie le risque est réduit de 75 %+++

45 LES BIPHOSPHONATES DIDRONEL* (étidronate) AMM : tt ostéoporose post-ménopausique avec au moins un tassement vertébral prévention de lostéoporose cortisonée Prise séquentielle 15 jrs tous les 3 mois Nest plus remboursé

46 LES BIPHOSPHONATES ALENDRONATE (+/- Vit D): Fosamax °10mg,70mg, Fosavance°,Adrovance°…. Poso: 1 / jour ou /semaine selon dosage, à prendre le matin à jeun, ne pas se coucher ni manger la ½ h qui suit la prise Indications : OP de la femme ménopausée et de lhomme

47 LES BIPHOSPHONATES RISEDRONATE: Actonel° 5mg,35mg,75mg: Poso: 1 / jour ou /semaine ou 2/mois selon dosage, à prendre le matin à jeun, ne pas se coucher ni manger la ½ h qui suit la prise Indications : OP de la femme ménopausée, de lhomme et OP post cortisonique

48 LES BIPHOSPHONATES IBANDRONATE Bonviva° cp à2mg,150mg,amp à 3mg Poso: 1 / jour ou /mois selon dosage des cps, à prendre le matin à jeun, ne pas se coucher ni manger la 1 h qui suit la prise 1 ampoule IV tous les 3 mois Indications : OP lombaire de la femme ménopausée déremboursé en Décembre 2011

49 LES BIPHOSPHONATES ZOLEDRONATE: Aclasta° 5mg,ampoule : Poso: 1 perf d1/4dh par an Indications : OP de la femme ménopausée ; OP post cortisonique; OP chez lhomme Indiqué en 1 ère intention après fracture de lESF

50 Traitement ostéoformateur pur : Hormone parathyroïdienne : Forstéo°: 1 dose en sous cutanée/j pendant 18 mois INDICATIONS: traitement de lostéoporose post-ménopausique sévère avec au moins 2 fractures vertébrales chez la femme ménopausée, lhomme et si OP post cortisonique. CONTRE-INDICATIONS: Grossesse-allaitement Ins rénale sévère Maladies osseuses métaboliques Hypercalcémies Lésions osseuses malignes

51 Traitement ostéoformateur et anti resorptif: Le ranélate de strontium : Protelos°:1sachet /j à 2h de toute prise alimentaire INDICATIONS et CI: traitement de lostéoporose post-ménopausique, avant 80 ans, après échec ou intolérance de BP Contre-indiqué si ATCD thromboemboliques Précautions demploi, mises en garde Sd dhypersensibilité; ins rénale sévère(cl<30)

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53 Bientôt commercialisé… Nouveau traitement freinant la résorption osseuse: DENOSUMAB(Prolia°) Nouvelle classe thérapeutique dAC monoclonal anti Rank-L humain: Identification de 3 protéines clés: OPG/RANK/RANK-L Rank-L: ligand produit par les OB, se lie à une prot membranaire des pré-OC et OC: Rank et déclenche la différenciation et activation des OC. OPG: glycoprot produite par OB, récepteur soluble et inhibiteur naturel du Rank-L

54 RANK Ligand Précurseurs ostéoclastiques RANK Ligand RANK OPG (ostéoprotégérine) œstrogènes OPG RANK RANK Ligand Ostéoclastes différenciés Ostéoblastes RANK Ligand >> OPG RANK Ostéoblastes Résorption et Formation non équilibrées A la ménopause… 1,2 Laugmentation du RANK Ligand en post- ménopause favorise lexcès de la résorption osseuse 1.Boyle WJ, Simonet WS, Lacey DL. Osteoclast differentiation and activation. Nature 2003;423: Eghbali-Fatourechi G, et al. J Clin Invest 2003;111: Ostéoclastes activés

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56 DENOSUMAB PROLIA° 60mg: 1inj ss cut/6mois Instauré après correction Vit-Ca (surtout si ins rénale sévère) et bilan bucco-dentaire CI: hypocalcémie EI: infections urinaires ou respi(<1/10); Cellulites, otites, diverticulites (<1/100) Onm (<1/1000) Hypocalcémie(<1/10000)

57 Indications thérapeutiques Recommandations Si fractures sévères ESF: 1: BP: Zol en 1 ère intention 2: Ranélate de Strontium ou Dénosumab 3: TPD si 2 FV FV: BP RS ou dénosumab TPD si 2 FV

58 Indications thérapeutiques Recommandations Si fractures mineures ou FR dOP ou de chute Faire une DMO: Si T score > -3: discussion, utilisation éventuelle du FRAX Si T score < - 3: traitement

59 Comment choisir entre les traitements Pas détudes comparatives portant sur lefficacité anti fracturaire Prise en compte des effets extra osseux Usage lié aux conditions de remboursement(Ibandronate) Usage lié aux AMM et conseil AFSSAPS (Ranélate de Strontium) Pas dintérêt prouvé à des associations thérapeutiques

60 Durée du traitement Efficacité des traitements démontrée sur 3 à 5 ans Recul prolongé pour certaines molécules pas contre placébo Bonne tolérance Efficacité anti fracturaire…? Décision repose sur lâge, efficacité à long terme démontrée, permanence du traitement, tolérance.

61 TraitementDuréeVertébralPériphériqueHancheExtension Alendronate 4 10 Risedronate 5 7 Ibandronate 3 (Post hoc) Non3 Zolédronate 3 5 Ranélate de strontium 5 (Post hoc) 8 Raloxifène 4 Non 8 Tériparatide18 mois Non18 mois

62 Les principes Séquence thérapeutique de 5 ans Puis réévaluation basée sur: Données cliniques DMO Réévaluation morphologique du rachis Réévaluation peut signifier: arrêt de traitement mais aussi poursuite ou switch…

63 En pratique Suggestion pour interruption de traitement à 5 ans A discuter si :

64 En pratique Suggestion pour interruption de traitement à 5 ans A discuter si : - pas de nouvelle fracture;

65 En pratique Suggestion pour interruption de traitement à 5 ans A discuter si : - pas de nouvelle fracture; - et pas de nouveaux FR voire correction des FR

66 En pratique Suggestion pour interruption de traitement à 5 ans A discuter si : - pas de nouvelle fracture; - et pas de nouveaux FR voire correction des FR - et pas de baisse de DMO

67 En pratique Suggestion pour interruption de traitement à 5 ans A discuter si : - pas de nouvelle fracture; - et pas de nouveaux FR voire correction des FR - et pas de baisse de DMO - et si ATCD de fract sévère: Tscore> - 2,5 au site fémoral en fin de séquence thérapeutique (Les femmes avec Tscore<- 2,5 pouvant encore bénéficier des effets des ttt)

68 Place des marqueurs Pas de place pour le dg initial Suivi : On peut doser les CTX à 6 mois de traitements anti résorbeurs (observance) niveau de preuve faible dans adhésion au traitement

69 DMO Pas de DMO annuelle Peut être proposée 2 à 3 ans après le début du traitement et/ou en fin de séquence ( conditions à respecter) A proposer en cas darrêt précoce du traitement pour EI

70 CONCLUSION Simplification de la prise en charge Place +++ accordée aux fractures sévères Discussion Bénéfice/Risque sur traitement et durée

71 Les principaux points : quand traiter

72 Fracture sévère = traitement

73 Les principaux points : quand traiter Fracture sévère = traitement Fracture non sévère = densitométrie Si T-score - 3 : traitement T-score > - 3 : FRAX et décision en fonction de lâge

74 Les principaux points : quand traiter Fracture sévère = traitement Fracture non sévère = densitométrie Si T-score - 3 : traitement T-score > - 3 : FRAX et décision en fonction de lâge Pas de fracture Densitométrie si facteurs de risque Si T-score - 3 : traitement T-score > - 3 : FRAX et décision en fonction de lâge

75 Les principaux points : comment traiter

76 Pré-requis : Prévention des chutes Apports en calcium et vitamine D

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78 Les principaux points : comment traiter Pré-requis : Prévention des chutes Apports en calcium et vitamine D TT anti-ostéoporotique en fonction du (des) site(s) fracturaire(s), de lâge, du sexe, du terrain

79 Les principaux points : comment traiter Pré-requis : Prévention des chutes Apports en calcium et vitamine D TT anti-ostéoporotique en fonction du (des) site(s) fracturaire(s), de lâge, du sexe, du terrain Durée traitement = 5 ans (pour tériparatide nécessité changement à 18 mois)

80 Les principaux points : comment traiter Pré-requis : Prévention des chutes Apports en calcium et vitamine D TT anti-ostéoporotique en fonction du (des) site(s) fracturaire(s), de lâge, du sexe, du terrain Durée traitement = 5 ans (pour tériparatide nécessité changement à 18 mois) A 5 ans : densitométrie et réévaluation clinique et radiologique Arrêt traitement possible si Pas de nouvelle fracture Pas de nouveau facteur de risque Pas de diminution significative de DMO Pour fractures sévères : T-score > - 2,5


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