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Modèle de prise en charge de la démence à Laval: Une approche populationnelle Élisabeth Azuelos, M.D. Annie Fortier, coordonnatrice clinico-administrative.

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1 Modèle de prise en charge de la démence à Laval: Une approche populationnelle Élisabeth Azuelos, M.D. Annie Fortier, coordonnatrice clinico-administrative SAPA

2 Plan de la présentation Contexte Québécois et Lavallois Le regroupement clientèle soutien à lautonomie des personnes âgées (SAPA) Première ligne – GMF: Léquipe médecin/infirmière – Projet ministériel Deuxième ligne – Programme régional ambulatoire de gériatrie (PRAG) Continuum de services des troubles cognitifs au CSSSL

3 La maladie dAlzheimer (MA): Un problème de santé publique La prévalence – >65 ans : 8% – 75 ans : 17% – 85 ans : 33% 500,000 cas au Canada 120,000 cas au Québec Plus de 50% des démences sont non diagnostiquées

4 Consensus canadien sur le diagnostic et le traitement de la démence « La plupart des patients atteints de démence peuvent être évalués et pris en charge adéquatement par leur médecin de première ligne. »

5 Rapport Bergman (2009) 7 actions, dont lune centrale Action 2 – Assurer laccessibilité à des services personnalisés et coordonnés dévaluation et de traitement pour les personnes atteintes et les aidants – Basée sur le modèle des maladies chroniques et la pratique collaborative médecin/infirmière – À implanter dabord dans les GMF

6 Rapport Bergman (2009) Le plan daction sur les troubles cognitifs Recommandation prioritaire – Rehausser laccès aux services de santé et aux services sociaux de première ligne en GMF, UMF ou regroupement de médecins, par linstauration de mesures de soutien concrètes apportées par la 2 e et 3 e lignes qui prendront initialement la forme de projet dimplantation ciblée

7 Réalité Lavalloise habitants Proportion des > 65 ans = 15 % Proportion des > 75 ans parmi les > 65 ans = 46.5 % Une île, une ville, un CSSS Un regroupement clientèle dédié à la clientèle SAPA – 1 ère ligne, définie – 2 ième ligne, définie, unique

8 Le regroupement clientèle SAPA Un continuum de service pour la personne âgée de la promotion-prévention jusquaux soins palliatifs – Activités de promotion prévention – Guichet daccès – Équipe dévaluation – Centre de jour – Services de soutien à domicile et en résidence intermédiaire – Professionnel de liaison à lurgence – Unité dhospitalisation – Services psychosociaux intra hospitaliers – Équipe de consultation interdisciplinaire en gériatrie – PRAG

9 Mécanisme daccès pour la clientèle Un seul guichet daccès pour la clientèle SAPA – À la suite dune demande de lusager, dun médecin ou dun professionnel de la santé, – Un professionnel du guichet daccès Obtient linformation concernant – La demande de service – Le niveau de perte dautonomie – Les besoins de la personne Oriente lusager vers les services appropriés

10 Estimation de la prévalence et de lincidence de la démence Laval ( ) Prévalence (Nb cas dans population) Incidence (Nb nouveaux cas/an)

11 Mise en contexte (2013): Québec Structure organisationnelle 1 ère ligne – Bureaux privés : médecin solo – Cliniques réseaux : médecin solo + plateau technique – Groupe de médecine familiale (GMF): médecin/infirmière – Soutien à domicile (CLSC) – Réseau dhébergement (CHSLD-RNI)

12 Mise en contexte: Laval 1 ère ligne (2013) Population : – patients sans médecin de famille (30%) – patients suivis dans les 8 GMF – patients suivis par médecin en bureaux privés/cliniques réseaux – usagers différents visités annuellement par le soutien à domicile SAPA ( interventions ) – Lavallois >65 ans – 15% – 5000 cas de démence (prévalence) – nouveaux cas de démence par année (incidence)

13 Mise en contexte : Laval, 2 ième ligne ( ) PRAG : Programme Régional Ambulatoire de Gériatrie – 6 médecins de famille (1.2 ETC) + 15 professionnels – 70% référés par médecin de famille Médecine ambulatoire – 420 nouvelles évaluations médicales de troubles cognitifs par an – Délai dattente moyen: 2 mois et demi Psycho gériatrie ou « équipe SCPD » – 263 évaluations

14 Mise en contexte: Laval, 2 ième ligne ( ) (Suite) Mandat du PRAG – Évaluation de cas complexes MCI vs démence, démences atypiques, évaluation de l'inaptitude, etc. – Évaluation des cas simples par la 1 ère ligne Formation Soutien téléphonique quotidien des md/infirmières du PRAG aux md/infirmières de la 1 ère ligne But: augmenter laccessibilité en réduisant les délais dattente

15 Mise en contexte: Laval 3 ième ligne (2013) Neurologues en cognition : attente 2 ans Accès très limité à Montréal – Reçoit tous les cas de démences (typiques ou atypiques); aucun critère défini

16 Projet GMF Laval ( ): Équipe collaborative médecin/infirmière Consensus Canadien 2006 Statistiques Canada: >50% des démences sont non diagnostiquées et non traitées – Problème au niveau du repérage, évaluation et traitement Rapport Bergman, Québec (2009): – Action 2: Prise en charge de la démence par la 1ère ligne par une pratique collaborative md/infirmière Laval: milieu de recherche idéal – Île = laboratoire

17 Réalités Aspects positifs à Laval ( ) GMF : nouveau concept – Depuis 4 ans – Équipe médecin/infirmière – Laisse place au développement pour la prise en charge des maladies chroniques – 10 à Laval, couvrent 40% de la population suivie

18 Réalités Aspects négatifs à Laval (et au Québec) Repérage, évaluation et traitement de la démence insuffisants Manque d'accès à la 2 ième ligne Depuis 10 ans : les compagnies pharmaceutiques offrent des formations aux médecins mais le taux de prescriptions des ICE est demeuré inchangé au Québec Aucune centralisation: absence de statistiques du nombre de cas réels de démence par région

19 Objectifs du projet GMF (Laval) Augmenter le taux de repérage, dévaluation et de prise en charge par la 1 ère ligne en GMF – Statistiques Canada : au Canada, 25-50% des démences sont diagnostiquées et traitées par la 1 ère et la 2 ième lignes – Hypothèse : situation similaire à Laval – Objectifs: 1) Augmenter lévaluation, le traitement et la prise en charge des patients atteints de démence, de 25% à 60% par la 1 ère ligne. 2) La 2 ième ligne évalue 40% des démences : cas précoces ou complexes

20 Moyens Formation formelle sur la démence : – 6 heures, pour les infirmières des GMF – Environ 3 mois plus tard, 1 heure, pour léquipe médecin/infirmière GMF Afin de – Standardiser les connaissances des médecins/infirmières dans tous les GMF de Laval – Favoriser un modèle de communication entre les médecins et infirmières

21 Moyens (suite) Formation sur: – Diagnostic – Traitement – Conduite automobile – Évaluation de l'inaptitude – Société d'Alzheimer – Ressources communautaires spécifiques à la région et ressources du réseau – Rôles spécifiques de linfirmière et du médecin

22 Moyens (suite) Outils : – Tests de dépistage/repérage Mini-Cog Cognigram Mini Mental MoCA – Collecte de données

23 Collecte de données Modifie le rôle de l'infirmière – De technique à clinique changement de mentalité Bien connaître le patient plutôt qu'interpréter le mini- mental ! Collecte téléphonique – Évalue les capacités, les incapacités, les compensations et les risques – 15 minutes

24 Indicateurs réalisés Directs: – 6 heures de formation pour toutes les infirmières GMF de Laval (18) – 1 heure de formation pour léquipe md/infirmière dans 9 des 10 GMF Pour 1 GMF, les médecins n'étaient pas intéressés à participer Indirects: – Depuis 2 ans, taux de prescriptions dICE a augmenté de 50% à Laval Seule région au Québec où on observe cette augmentation – Depuis 1 an, au PRAG, diminution des cas référés par les GMF formés Délais dattente : 3 mois

25 Indicateurs futurs Mesurer le pourcentage de patients diagnostiqués dans les GMF formés à Laval En 2 ans, augmenter le pourcentage de patients repérés/diagnostiqués dans les GMF où les médecins/infirmières ont reçu la formation – Par rapport aux autres GMF du Québec qui nont pas eu la formation

26 Projet Ministère sur lévaluation et prise en charge des troubles cognitifs (2013) 19 projets ministériels sont en cours pour les 2 prochaines années Objectifs : – Rehausser laccessibilité, la continuité et la qualité des services offerts à la population – Initier la mise en place dune offre de services intégrée et hiérarchisée

27 Le projet Ministère CSSS Laval Modèle de prise en charge des troubles cognitifs en GMF (MediCentre Chomedey) en collaboration avec la 2 ième ligne (PRAG) et les services de 1 ère ligne

28 Objectifs du projet Ministère CSSS Laval Assurer en GMF le repérage systématique des usagers présentant des troubles cognitifs Assurer la prise en charge par léquipe médecin/infirmière GMF des usagers atteints de démence et des aidants (diagnostic, traitement, suivi); assurer le suivi des usagers atteints de troubles cognitifs sans démence Référer aux équipes de 1 ère ligne du CSSSL (CLSC anciennement) tous les usagers avec un diagnostic de démence

29 Objectifs du projet Ministère CSSS Laval (suite) Référer les cas complexes de troubles cognitifs (avec ou sans SCPD) à léquipe de 2 e ligne du CSSSL en offrant à léquipe médecin/infirmière du GMF : – Un service dévaluation diagnostique par une approche interdisciplinaire – Un soutien téléphonique (infirmière, médecin ou professionnel du PRAG), pour les cas qui lexigent

30 Objectifs du projet Ministère CSSS Laval (suite) Intégrer en GMF des outils informatiques qui faciliteront – le suivi systématique des usagers atteints de troubles cognitifs/démence – la mesure dindicateurs Développer ce projet en tenant compte des meilleures pratiques

31 Les impacts Accroître de 20% le taux de diagnostic de démence à laide doutils cliniques (Minicog+, MMSE, Moca, collecte de données) Prise en charge par la 1 ère ligne GMF de 60% de la clientèle atteinte de troubles cognitifs Implication des services du CLSC et du réseau communautaire dès le diagnostic de démence, dans les délais prévus

32 Les impacts (suite) Référer en 2 ième ligne les cas complexes, soit environ 40%, permettant un accès à la clientèle qui respecte les délais appropriés et qui cible adéquatement les services. – Les troubles de comportement seront triés par la 2 ième ligne et référés directement en clinique SCPD où ils pourront être évalués, si nécessaire, dans le milieu de vie de lusager, réduisant ainsi les visites à lurgence

33 Projet Ministère CSSS Laval retenu En février 2013, nous avons obtenu la confirmation que notre projet avait été retenu

34 Résumé du projet GMF du CSSS Laval Approche populationnelle Prise en charge collaborative par léquipe médecin/ infirmière GMF du binôme patient/aidant Collaboration étroite entre la 1 ère et la 2 ième ligne (incluant la clinique SCPD), dune part, et les services communautaires, dautre part.

35 Résumé du projet GMF du CSSS Laval (suite) Formation des médecins et infirmières en 1 ère ligne avec lobjectif dharmoniser les pratiques Outils cliniques validés Informatisation des données Indicateurs mesurés Modèle reproductible… adaptable

36 PRAG : un maillon de 2 ième ligne

37 Mandats du PRAG Offrir une expertise gériatrique sur une base ambulatoire avec une approche interdisciplinaire de 2 e ligne. Procurer aux personnes et aux proches aidants; les avis, les recommandations et le soutien nécessaires au maintien de laîné dans son milieu de vie naturel.

38 Mandats du PRAG (suite) Procurer aux intervenants de première ligne et aux intervenants du programme clientèle SAPA – l'information – les consultations requises pour leur clientèle gériatrique, en assurant une continuité – une complémentarité de soins dans le cadre du réseau de services intégrés

39 Mandats du PRAG (suite) Former les partenaires de 1 ère ligne du réseau de Laval à lapproche préventive et thérapeutique de la personne âgée en perte dautonomie ou à risque de perte dautonomie Développer un milieu propice à la recherche en soins gériatriques

40 Objectifs du PRAG Pour la clientèle : – Optimiser l'autonomie et la qualité de vie des aînés en perte dautonomie ou à risque de perte dautonomie : évaluation diagnostique complète orientation de l'aîné vers les ressources capables d'assurer sa prise en charge favoriser la prise en charge par les aidants relance, si nécessaire

41 Objectifs du PRAG (suite) Pour la clientèle : - Offrir les services dans une optique de continuum avec les partenaires - Offrir une alternative à lhospitalisation en développant la médecine de jour en gériatrie - Développer un corridor de services rapide avec lUCDG (unité de courte durée de gériatrie), le SAD (soutien à domicile) et le CH (centre dhébergement)

42 Objectifs du PRAG (suite) Pour le réseau : – Promouvoir lutilisation judicieuse des ressources institutionnelles – Réduire les visites à lurgence – Éviter le recours à l'hospitalisation – Diminuer le taux de réadmission et la durée de séjour à lhôpital

43 La clientèle Les résidents de Laval de 65 ans et plus qui présentent : – une condition gériatrique ou psychogériatrique : liée au processus de vieillissement pouvant entraîner une perte dautonomie

44 La référence Formulaire de référence au PRAG – Formulaire unique – Sur référence médicale

45 Formulaire de référence du PRAG Page 1

46 Formulaire de référence du PRAG Page 2

47 Contexte de consultation Volet médecine ambulatoire – Consultation pour expertise diagnostique – Consultation pour statuer sur : laptitude à prendre soin de sa personne, à gérer ses biens ou à consentir aux soins laptitude à conduire un véhicule routier

48 Contexte de consultation (suite) Volet consultation à la carte vers un professionnel ciblé (neuropsychologie, ergothérapie) Volet à domicile, principalement « léquipe SCPD » – Ex: Consultation dans un contexte de comportement dérangeant

49 Raisons de consultations en lien avec les déficits cognitifs Atteinte des fonctions cognitives Atteinte des capacités fonctionnelles Troubles neuro-comportementaux dérangeants Troubles psychotiques Troubles de lhumeur

50 Programme régional ambulatoire de gériatrie pour toute clientèle admissible Triage Une seule liste attente Évaluation + Traitement + référence Psychogériatrie « SCPD » domicile centre dhébergement Retour au référant Implication des partenaires du réseau tout au long de lépisode de soins Appui Société Alzheimer

51 Programme régional ambulatoire de gériatrie Une seule porte dentrée – liste dattente Une seule liste de critères Visite au PRAG ou à domicile, selon des critères spécifiques Une seule grande équipe qui offre les mêmes services

52 Les principales caractéristiques 1.Implication systématique de la première ligne (GMF, SAD, médecin de famille) 2.Triage et gestion de la liste dattente : – réception de la demande et codification des priorités 3.Assignation dun intervenant pivot : linfirmière, tandem de base médecin / infirmière 4.Visites à domicile : critères spécifiques 5.Épisode de soins dune durée de 3 à 6 mois –retour au référant

53 Critères spécifiques pour visites à domicile Usager : – Avec une atteinte cognitive ou psychiatrique altérant lautocritique et refusant de se déplacer, méfiance – Qui présente des problèmes physiques importants limitant ses déplacements ou rendant ceux-ci non sécuritaires – Pour qui latteinte des objectifs dévaluation lexige (ex: ergothérapie à domicile)

54 Provenance des demandes Médecine ambulatoire – Cabinets privés 60 % – Hôpital 15 % – Soutien à domicile 14 % – Médecins spécialistes 3,5 %

55 Processus de triage Chaque demande est évaluée afin de déterminer : – la concordance aux critères dadmission – le type dévaluation à privilégier : globale ou à la carte – la priorité à accorder : P0, P1, P2 – le lieu de lévaluation : au centre ambulatoire ou à domicile

56 La priorité à accorder Consultation du : – formulaire de référence – sommaire de lévaluation du professionnel du guichet daccès – outil dévaluation multi-clientèle sil y a lieu – dossier-patient électronique, du logiciel RSIPA et REPERE Consignation des données dans le logiciel : – liste dattente pondérée

57 Logiciel Liste dattente pondérée

58 Suivi de létat de la liste dattente Bulletin hebdomadaire

59 Quelques statistiques Groupes dâge de la clientèle ans 4 % ans 5 % ans15 % ans30 % ans26 % 70 % ans14 % ans 5 % 95 – 99 ans 1%

60 Quelques statistiques (suite) Présence du Soutien à domicile lors de la réception des demandes

61 Fonctionnement de léquipe Médecine ambulatoire – Tandem médecin /infirmière-pivot, ergothérapeute, neuropsychologue – Infirmière en psychogériatrie, travailleur social, physiothérapeute, orthophoniste, pharmacien, psychiatre Psycho gériatrie ou Équipe SCPD: à domicile – Infirmière, pharmacienne, psychoéducatrice et médecin en gériatrie/psychiatre

62 Fonctionnement interdisciplinaire Réunion déquipe une semaine avant tous les rendez- vous de lusager : – présence du tandem infirmière-pivot / médecin – présence des professionnels selon la complexité des cas et le besoin dune concertation déquipe – invitation des partenaires du Soutien à domicile au besoin (rencontres, téléconférences, …) Plan dintervention interdisciplinaire : – élaboré en équipe par linfirmière-pivot qui en assure lapplication ainsi que latteinte des objectifs

63 Le congé Les consultations médicales et professionnelles sont acheminées au médecin référant, au médecin de famille et à lintervenant-pivot du Soutien à domicile, au fur et à mesure de lépisode Une rencontre de famille est proposée au besoin avec lusager et ses proches, les intervenants du PRAG et lintervenant-pivot du Soutien à domicile Le dépliant de congé est remis avec explications à lusager et à ses proches aidants La lettre de congé est acheminée au médecin traitant

64 Mandat de formation du PRAG Partage du savoir – Participation dun professionnel du PRAG aux rencontres interdisciplinaires des équipes de 1 ère ligne SAD – Invitation des professionnels de la 1 ère ligne SAD à assister aux discussions de cas – Formations à la demande des professionnels / médecins

65 Continuum de services des troubles cognitifs au CSSSL (2013) Centre hébergement SADGMFRNI Cliniques de mémoire Montréal, neurologues, gériatres PRAG, incluant SCPD Consultation téléphonique Consultation médicale et professionnelle Partage de savoirs (réunions interdisciplinaires) 3 e ligne 2 e ligne 1 e ligne Consultation sur demande

66 Vers une approche intégrée ORGANISMES COMMUNAUTAIRES ENTR. DÉCONOMIE SOCIALE PARTENAIRE S PRIVÉS HÔPITAL JUIF DE RÉADAPTATION Transport Coopérative de soutien à domicile, entretien ménager Pharmacies communautaires Clinique externe Points de services Urgence Unités de soins CSL Clinique externe Centre de prélèvements GMF Projet réseau AÎNÉS ET PROCHES Réadaptation fonctionnelle Soutien à domicile Activités de promotion prévention Centres de jour Programme régional ambulatoire de gériatrie Équipe de consultation interdisciplinaire de gériatrie Unité transitoire dévaluation Unité transitoire dhébergement Unité de courte durée gériatrique Ressources intermédiaires Ressources de type familiale Centres dhébergement Cliniques médicales Résidences privées HLM Chambres et pensions Support aux aidants Visites damitié Centre communautaire Accompagnement Popote CRDI Normand - Laramée Services aux personnes âgées présentant une déficience intellectuelle En collaboration avec nos partenaires

67 Vers une approche intégrée En collaboration avec nos principaux partenaires communautaires LAPPUI La société Alzheimer

68 LHôpital Cité de la Santé et le PRAG – Contact entre linfirmière de léquipe interdisciplinaire de consultation en gériatrie de lhôpital et lASI du PRAG lors de lhospitalisation dun usager en attente ou durant lépisode de soins au PRAG – Prise en charge par le PRAG des consultations post- hospitalisation; évaluation à poursuivre sur une base externe(ex: delirium, diagnostic à préciser…) – Corridor de services pour un lit électif Vers une approche intégrée En collaboration avec nos partenaires

69 Conclusion En raison du nombre important de patients atteints de démence, la prise en charge de cette clientèle doit se faire par les équipes de 1 ère ligne (tels les GMF, les équipes de SAD) La 2 ième ligne doit être réservée aux cas complexes (précoces ou atypiques), afin de permettre l'accessibilité aux soins spécialisés

70 Conclusion (suite) À Laval, nous misons sur une approche – populationnelle proactive face à la réalité démographique des troubles cognitifs – collaborative dans toutes les missions de notre continuum de soins, avec nos partenaires du réseau et de la communauté Le modèle de prise en charge des troubles cognitifs à Laval fait partie des 19 projets retenus par le Ministère


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