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SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Epidémiologie Facteurs de risque cardiovasculaire Recommandations (AFFSSAPS…) Stratification du risque.

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1 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Epidémiologie Facteurs de risque cardiovasculaire Recommandations (AFFSSAPS…) Stratification du risque Comment? Chez qui? Franck BOCCARA Cardiologie Hôpital Saint Antoine, Paris

2 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine 1. Liée à l infection l Cardiomyopathie (1,6 %) l Péricardite (11 %) l Endocardite (6-34 %) l Hypertension artérielle pulmonaire (0,5 %) l Vascularite 2. Liée au traitement l Athérosclérose l Coronaropathie l Hypertension l Cardiomyopathie Maladie cardiovasculaire et infection à VIH

3 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Friis-Moller N, CROI 2006, Abs DAD cohort patients (24 % W), median age : 39 ans, CD4 count (median) : 418/mm patients-years, 345 MI MI incidence ( between 1999 and 2005) MI incidence (pt -years) Global 7/1 000 Naive patients for PI 1,53/1000 Patients under IP > 6 yrs 6/1000

4 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine MI (n) F.U. (pt-y) MI (n) F.U –pt-y) Friis-Moller N, CROI 2006, Abs.144 Total < > 6 MI for 100 pt-y 95 %(CI) PI NNTRI Years of exposure 145 DAD cohort : incidence of MI according to HAART

5 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine 144 DAD cohort : incidence of MI according to ART RR MI incidence adjusted on gender, age, cohort, year, history of personal or familial CV disease, tobacco, BMI, other ART treatment class 1,16 (IC 95 % : 1,10-1,23) per year exposure to PI (p = 0,0001) 1,05 (IC 95 % : 0,98-1,13) per year exposure to INNTI (p = 0,17) RR MI incidence adjusted on lipid parameters 1,10 (IC 95 % : 1,03-1,17) per year exposure to PI 1,00 (IC 95 % : 0,93-1,10) per year exposure to NNTRI Friis-Moller N, CROI 2006, Abs.144

6 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Facteurs de risque CV Évaluation du risque cardiovasculaire HTA Dyslipidémie Diabète et autres facteurs de risque Athérosclérose et HVG Remodelage de la paroi ventriculaire Dilatation du VG Insuffisance cardiaque congestive IC terminale et décès AA Interrompre la progression de la maladie CV Infarctus du myocarde Ce que nous savions FDR et RCV

7 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Age Sexe Ménopause HTADiabète Obésité Inactivité physique Tabac Régime Maladie infra-clinique HVG Ca ++ Sténose carotide Inflammation Dysfonction artérielle AVC Artérite Angor IDM Mort subite Insuffisance cardiaque Maladie clinique GENES ENVIRONNEMENT Dyslipidémies

8 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Facteurs de Risque CV (AFSSAPS 2005) Âge : - Homme de 50 ans ou plus - Femme de 60 ans ou ménopausée Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce - IDM ou mort subite avant l'âge de 55 ans chez le père ou chez un parent de 1er degré de sexe masculin - IDM ou mort subite avant l'âge avant 65 ans chez la mère ou chez un parent de 1er degré de sexe féminin Tabagisme actuel ou arrêté depuis de – 3 ans Hypertension artérielle permanente traitée ou non Diabète de type 2 traité ou non HDL-cholestérol < 0,40 g/l (1.0 mmol) quel que soit le sexe FACTEUR PROTECTEUR : HDL-cholestérol 0,60 g/l

9 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Tabagisme : prévalence > VIH- (57 % vs 33 %, APROCO FRANCE) Hypertension : % associée à insulinorésistance, lipodystrophie Hypercholestérolémie : HTG mixte (50-90 %), HDLc (70 %), LDL (30-50 %) Diabète (5-10 %), Insulinorésistance (25-62%) Syndrome lipodystrophique ? lié à linsulinorésistance Infection et inflammation chronique avec VIH ? Durée, Immunité, Cytokines (IL6, TNF alpha…), Co-infection VHB, VHC, CMV, VHS HAART lui-même ? IP, INNRT, INRT ? Facteurs de risque cardiovasculaire spécifique chez le patient VIH+???

10 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Excès de risque CV chez les patientS VIH+ traités RR* * Equation PRIME APROCO/MONICA France Savès et al., CID, 2003 ; 37 :

11 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Meilleure évaluation du facteur de risque lipidique - Dépistage chez ladulte par une EAL - Evaluation systématique du LDLc Si bilan normal, pas de bilan plus dune fois tous les 5 ans Au moins une fois par an si VIH+ et avt tout changement ARV Meilleure appréciation du risque CV - Dénombrement des FdR - Si nécessaire, évaluation de Risque Absolu : Calculé à partir dune équation de risque (choix non imposé) Utile pour les patients avec au moins 2 FdR Les points forts de recommandations AFSSAPS Rapport Yeni

12 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Bas Risque Belgique, France, Grèce, Italie, Luxembourg, Espagne, Suisse, Portugal Haut Risque ESC 2003 : SCORE

13 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine AFSSAPS 2005 Réaliser un bilan lipidique par une EAL chez tous les patients 1 Etape suivante : Compter le nombre de facteurs de risque cardio-vasculaire 2 Réalisation du bilan lipidique par une EAL Bilan normal chez un patient sans FDR LDL-c 0,40 Le dépistage dune dyslipidémie repose sur lEAL = cholestérol total + triglycérides + HDL-cholestérol + LDL-cholestérol calculé Refaire un bilan pour confirmation Si dyslipidémie confirmée, prévoir une glycémie à jeun Refaire un bilan pour confirmation Si dyslipidémie confirmée, prévoir une glycémie à jeun Prochain contrôle dans 5 ans sauf si changement des habitudes alimentaires, intervention médicamenteuse spécifique, événement cardiovasculaire, augmentation du poids Bilan normal chez un patient avec un ou des FDR OU BILAN PATHOLOGIQUE Bilan normal chez un patient avec un ou des FDR OU BILAN PATHOLOGIQUE AFSSAPS. Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. Mars 2005.

14 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine En France AFSSAPS 2005, des objectifs de LDL-c revus à la baisse AFSSAPS. La prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. Septembre AFSSAPS. Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. Mars CATÉGORIE DE RISQUE OBJECTIF DE LDL-c À ATTEINDRE Patient à HAUT risque LDL-c < 1,00 g/l (2,6 mmol/l) -Antécédents de maladie cardio-vasculaire avérée - Diabète de type 2 à haut risque - Risque de survenue dun événement coronarien dans les 10 ans 20 % Patient à FAIBLE risque Patient à risque INTERMEDIAIRE LDL-c < 2,20 g/l (5,7 mmol/l) 0 FDR* LDL-c < 1,90 g/l (4,9 mmol/l) 1 FDR* LDL-c < 1,60 g/l (4,1 mmol/l) 2 FDR* LDL-c < 1,30 g/l (3,4 mmol/l) 3 FDR* CATÉGORIE DE RISQUE OBJECTIF DE LDL-c À ATTEINDRE LDL-c < 2,20 g/l (5,7 mmol/l) 0 FDR* LDL-c < 1,90 g/l (4,9 mmol/l) 1 FDR* LDL-c < 1,60 g/l (4,1 mmol/l) 2 FDR* LDL-c < 1,30 g/l (3,4 mmol/l) > 2 FDR* LDL-c < 1,30 g/l (3,4 mmol/l) Sujets ayant une maladie coronaire Mars 2005 Septembre 2000 * FDR : Facteur De Risque Facteurs de risque cardiovasculaire associés à une dyslipidémie, daprès lAFSSAPS Âge : - Homme 50 ans - Femme 60 ans - Antécédents familiaux de maladie coronaire précoce - IDM ou mort subite avant 55 ans chez le père ou chez un parent du 1er degré de sexe masculin ; - IDM ou mort subite avant 65 ans chez la mère ou chez un parent du 1er degré de sexe féminin. - Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans - HTA permanente traitée ou non traitée (se reporter aux recommandations spécifiques) - Diabète de type 2 traité ou non traité (se reporter aux recommandations spécifiques) - HDL-c < 0,40 g/l (1,0 mmol/l) quel que soit le sexe Facteur protecteur : HDL-c 0,60 g/l (1,5 mmol/l) Soustraire alors « un risque » au score de niveau de risque

15 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine AFSSAPS 2005 Déterminer si le patient appartient à la catégorie des patients à haut risque 3 AFSSAPS. Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique. Mars ANAES.Méthode dévaluation du risque cardio-vasculaire global. Juin Antécédents de maladie cardio-vasculaire avérée (prévention secondaire) Diabète de type 2 à haut risque Risque de survenue dun événement coronarien dans les 10 ans > 20 % -antécédents coronaires (angor stable et instable, revascularisation, IDM, IDM silencieux documenté), - accident vasculaire cérébral ischémique -artériopathie oblitérante des membres inférieurs à partir du stade II Par extension : les patients asymptomatiques avec une sténose carotidienne supérieure à 50% ; les patients asymptomatiques avec un IPS < 0,9 ; les patients porteurs dun anévrisme de laorte abdominale asymptomatique et isolé, de découverte fortuite (généralement par échographie abdominale). - une atteinte rénale. protéinurie > 300 mg/24 h. ou clairance de la créatinine estimée par la formule de Cockcroft-Gault < 60 ml/min. - ou au moins 2 des facteurs de risque suivants :. âge. antécédents familiaux de maladie coronaire précoce,. Tabagisme actuel ou arrêté depuis moins de 3 ans,. HTA permanente traitée ou non traitée,. HDL-cholestérol 30 mg/24heures) Le risque de survenue dun événement cardio-vasculaire dans les 10 ans est évalué en utilisant une équation de risque (en prévention primaire et nappartenant pas à la catégorie des diabétiques de type 2 à haut risque) * Etape suivante : Calcul du risque à 10 ans 4

16 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Identifify high-risk patients CHD Cerebrovascular disease Peripheral vascular disease Diabetes mellitus 10-year risk > 20% Determine level of risk IDSA/AACTG Guidelines for Evaluation of Dyslipidemia Dube MP. Clin Infect Dis ; 37 :

17 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine En réponse au fait que : Des objectifs thérapeutiques plus stricts sont associés à un bénéfice clinique démontré En gardant à lesprit que les fortes doses de statines et les associations thérapeutiques ne sont pas assez évaluées (discussion au cas par cas) Cas des patients à haut risque CV Traitement hypolipémiant instauré le plus précocement possible, associé aux mesures hygiéno- diététiques et à la correction des autres FdR Objectif de LDL-c < 1 g/l Apparition de la notion dobjectifs thérapeutiques en fonction du niveau de risque

18 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique Sujet atteint du VIH l Les sujets atteints du VIH ont actuellement une survie prolongée et certaines données suggèreraient qu'ils ont un risque cardiovasculaire augmenté l Leur affection et les traitements utilisés pour la traiter favorisent les hyperlipidémies, notamment les hypertriglycéridémies parfois sévères l Il convient de tenter d'optimiser le traitement en identifiant une combinaison antirétrovirale ayant la même efficacité et un effet dyslipidémiant moindre l En cas d'échec, ces patients doivent être traités comme les autres patients, en choisissant les hypolipémiants présentant le risque le plus faible d'interactions médicamenteuses avec les traitements du SIDA Dyslipidémies et risque CV chez le patient VIH : Nouvelles recommandations de l'AFSSAPS et Rapport YENI Prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique - Recommandations. Consultable sur le site internet - 8 mars 2005

19 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine l Un interrogatoire à visée prévention CV Antécédents familiaux n Mort subite (circonstances déclenchantes, âge décès) n Maladie coronaire précoce Antécédents personnels n Maladies n Facteurs de risque vasculaire (tabagisme, diabète,dyslipidémie…) n Traitement médicamenteux Signes fonctionnels pdt ou au décours de leffort +++ n Douleurs thoraciques n Dyspnée, céphalées, troubles visuels, acouphènes n Palpitations n Malaises… Les patients à risque daprès linterrogatoire

20 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine FORMES CLINIQUES SYMPTOMATIQUES A ) ISCHEMIE DOULOUREUSE : ANGOR PECTORIS 1) L'angine de poitrine d'effort commun 2) L'angor atypique 3) Angor spontané, angor de repos, Angor de PRINZMETAL 4) Angor mixte B) ISCHEMIE SILENCIEUSE FORMES EVOLUTIVES A ) ANGOR STABLE B ) SYNDROME CORONAIRE AIGU 1) syndrome de menace d'infarctus : Angor instable 2) Infarctus Complications : 1 : mort subite, à tout moment, en règle par F V 2 : infarctus du myocarde 3 : troubles du rythme cardiaque : ++ ventriculaires 4 : I.V.G., à la longue, lorsque la quantité de myocarde lésé est trop importante. Ce que nous savions Différentes formes cliniques

21 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Interrogatoire : recherche de douleurs thoraciques Examens paracliniques : - ECG Normal il ne permet en rien d'éliminer une insuffisance coronaire -ECG deffort Intérêt diagnostique et pronostique Ce que nous faisions Diagnostic

22 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Normal StrieLipidiquePlaquefibreuse Athero- sclerose Rupture de Plaque/ fissure & thrombose IDM AVCIAIT Ischémiepériphérique Silence clinique Décès cardio vasculaire Se développe avec lâge Angor stable AOMI Ischémie Silencieuse Angor Instable Instable SCA Ce que nous avons appris Athérothrombose = un processus actif progressif responsable dévénements aigus et chroniques

23 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Angor stable Angor instable Angor instable stabiliséInfarctus

24 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine - Infarctus du myocarde - Angor instable SCA - Angor stable non amélioré par traitement médical - Bilan pré-opératoire des valvulopathies - Angor "de novo", surtout s'il s'agit d'un sujet jeune et/ou actif - Suspicion d'angor vasospastique Par contre, les indications purement diagnostiques (douleur thoracique, anomalie ECG d'allure ischémique...) doivent demeurer exceptionnelles. La coronarographie garde pour principal objectif de guider le traitement, une fois démontrée la réalité de l'ischémie myocardique par d'autres moyens Ce que nous avons appris Poser les indications coronarographie

25 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine CORONAIRE GAUCHE Sténose IVA

26 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Atteinte tritronculaire sévère chez un sjt VIH+ de 44 ans

27 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Place de la troponine / Dépistage et Triage Faible risque Haut risque Ce que nous devrions faire Stratification du risque ESC guidelines Pas de récidive douleur thoracique Pas délévation Troponine Pas de sous décalage de ST Récidive douleur thoracique Modification de ST Elévation Troponine Diabète Antécédent de Pontage Post-IDM récent Instabilité hémodynamique Arythmies ventriculaires (FV/TV) Répéter Troponine 6-12h après Troponine Négative 2 fois Test deffort avant ou après sortie Si + CORONAROGRAPHIE Pas ischémie: pas de coro Si +

28 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Ce que nous devrions faire Ischémie / Viabilité Scintigraphie myocardique Thallium ne se fixe que sur les cellules myocardiques dont le métabolisme est normal / différents tests de provocation

29 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Sensibilité et spécificité de lélectrocardiographie deffort comparée à léchocardiographie de stress pour le dépistage de la maladie coronaire Échographie de stress dobutamine Ce que nous devrions faire :Ischémie / Viabilité Viabilité sous faible dose de dobutamine

30 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Ce que nous devrions faire Vulnérabilité des plaques L'échographie intracoronaire peut être capable d'identifier les plaques avec de gros noyaux lipidiques et de fines chapes fibreuses qui sont particulièrement vulnérables à la rupture

31 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Ce que nous devrons faire Le moins invasif possible Scanner coronaire

32 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine SCANNER CORONAIRE

33 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine SCANNER CARDIAQUE

34 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Yong Kim W. N. Engl. J Med 2001;345: La lésion Diagnostic par IRM Ce que nous devrons faire Le moins invasif possible

35 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine RESONNANCE MAGNETIQUE CARDIAQUE LM Cx

36 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine EVALUATION NON INVASIVE DU RISQUE CV CHEZ LE VIH??? Indications recherche insuffisance coronaire VIH+ asymptomatique 1- ECG anormale avec ischémie myocardique 2- Douleurs thoraciques atypiques 3- Artériopathie des membres inférieures ou tronc supra-aortique 4- Age > 55 ans chez lhomme ou > 65 ans chez la femme avec durée VIH et antiprotéase à déterminer 5- Reprise dune activité physique intense 6- > 2 facteurs de risque cardiovasculaire associés au VIH et antiprotéase - Tabagisme - HTA PA > 140 / 90 - Dyslipidémie CT > 2.40 g/L, LDLc > 1.60 g/L, HDL < 0.35 g/L - Diabète sucré - ATCD familial de coronaropathie prématurée - Syndrome de lipodystrophie? - Obésité ALFEDIAM. Diabete Metab 1995; 21: ADA-ACC. Diabetes Cares 1998; 21 :

37 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Patient VIH+ ASYMPTOMATIQUE > 2 ou 3 FDR CV ou ECG anormal < 1 ou 2 FDR CV et ECG nl Echocardiographie, Epreuve deffort maximale, Echodoppler Artérielle EE – EE +EE ininterprétable ou sous max Correction FDR CV CORONAROGRAPHIE SME/Echo de stress Patient VIH+ SYMPTOMATIQUE ECG avec IDM, Angor, ICG HOSPITALISATION CARDIOLOGIQUE CORONAROGRAPHIE SUIVI REGULIER

38 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine RECONNAÎTRE LES SYMPTOMES Signes ANGOR IDM AIT / AVC DT Cs en URGENCE Toutes douleurs thoraciques chez un patient VIH+ doit faire évoquer le diagnostic de maladie coronaire CAT: ECG et avis spécialisé

39 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Reconnaître FDR Régime alimentaire Exercice physique > Tabac (COREVIH) Si à haut de risque de MCV : + de 3 FDRCV ou ATCD AVC, IDM ou DT cs cardio traitement médical + objectif lipidique EVALUATION du RISQUE PAR MT prenant en charge la maladie SIDA Mise en place de circuit de prise en charge Prise en charge PLURIDISCIPLINAIRE Cardio, endoc, tabacologue

40 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Une prise en charge globale Conclusion Arrêt du tabac Prise en charge de la dyslipémie

41 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Recommandation pour la prise en charge de la dyslipidémie des patients sous HAART CT, TG, HDL (LDL, nonHDL calculés) à jeûn avant HAART et dans 3 à 6 mois suivants Statines LDL élevé et TG élevés Fibrates TG > 5g/L Comptage des facteurs de risque vasculaireSi plus de 2 FR, calcul du RCVG à 10 ans Intervention sur les FR non lipidiques (régime, tabac…) Si maintien au-dessus des seuils Modification du HAART ou hypolipémiants Hypolipémiants Daprès AACTGC, CID, 2003;37:613

42 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine 2 DRF Signal IMT Spatial resolution µm µm Intima Media Thickness (IMT) : CCA or ICA Automated RF-line signal processing TM D endo Cell. SMC IEL EEL Time average of RF lines Correction for wall motion probe CCA Common Carotid Artery ICA Internal Carotid Artery

43 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine carotid femoral L Calculated Parameters : arterial distensibility and compliance, Youngs elastic modulus PWV: pulse wave velocity Measurement procedure Aortic stiffness (PWV, Complior ® )

44 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Calcul du « Risque Absolu »

45 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Etude DAD : multithérapies et risque dinfarctus du myocarde (IDM) l 11 études de cohorte prospectives (Europe, Australie et USA) l patients, patients-années n âge médian 39 ans, 76 % dhommes n 75 % exposés aux traitements (médiane 1,9 an) n 67 % exposés à un IP (médiane 1,6 an) n 56 % tabagisme actuel ou ancien n 26 % stade SIDA n Médiane des CD4 : 418 cellules/mm 3 (IQR : ) 126 infarctus du myocarde, 29 % dissue fatale Incidence de 3,5/1000 pts –années (1,8 dans Monica) Incidence de 3,5/1000 pts –années (1,8 dans Monica) DAD Study Group. N Engl J Med. 2003;349: ,

46 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine (1)Machecourt J, Ayrolles O, Vanzetto G, Bertrand B. Détection de la pathologie coronaire chez le sportif. In : Amoretti R, Brion R. Cardiologie du sport. Paris : Ed Masson 2000, pp (2)Evaluation du pronostic de linsuffisance coronaire stable et modalités de suivi en dehors du traitement. Recommandations pour la pratique clinique. HAS, Mars Les patients hypertendus à risque daprès les recommandations françaises l Homme > 45 ans ; femme > 50 ans (1) l 1 facteur de risque cardio-vasculaire en plus de lHTA (1) Tabac Dyslipidémie Diabète (2) Tabac Dyslipidémie Diabète (2) l Reprise dune activité sportive inhabituelle (1) Reprise du sport Intensification Reprise du sport Intensification

47 SUIVI CARDIOVASCULAIRE DU SUJET VIH+ saint antoine Recherche dune coronaropathie (1) Machecourt J, Ayrolles O, Vanzetto G, Bertrand B. Détection de la pathologie coronaire chez le sportif. In : Amoretti R, Brion R. Cardiologie du sport. Paris : Ed Masson 2000, pp Quel bilan proposer chez les patients à risque ? l ECG de repos au cabinet et deffort (test deffort) Les résultats de lECG deffort conditionnent laptitude ECG deffort négatif ECG deffort positif ou douteux Sport autorisé –Eradication des facteurs de risque –Conseils pour éviter les fautes sportives –Surveillance


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