Les syndromes post-gastrectomie

Présentation au sujet: "Les syndromes post-gastrectomie"— Transcription de la présentation:

1 Les syndromes post-gastrectomie
Marie-Andrée Lortie R1 1er mai 2007

2 Après une chirurgie gastrique…
Complications non spécifiques Saignement, infection, fuite anastomotique Syndromes post-gastrectomie Altération de la physiologie et de l’anatomie Problèmes spécifiques post chirurgie gastrique 25 % Sx post-op 2 - 4 % Sx sévères et incapacitants Complications non spécifiques à la chirurgie gastrique avec lesquelles les chirurgiens sont familiers Plus spécifiquement, les chirurgies gastriques ont des impacts majeurs sur la physiologie et l’anatomie normales; ces chirurgies peuvent donner plusieurs problèmes sans nécessairement être des complications comme tel; ces problèmes sont regroupés sous le nom de syndromes post gastrectomie

3 4 grandes catégories de mécanismes :
Dysfonction du réservoir gastrique Problèmes métaboliques Dénervation vagale Problèmes reliés à la reconstruction On peut classer les syndromes post-gastrectomie en 4 grandes catégories de mécanismes

4 Plan de la présentation
Dysfonction du réservoir gastrique Syndrome de dumping Problèmes métaboliques Anémie Perte de poids Problèmes osseux Dénervation vagale Diarrhée Stase gastrique Problèmes reliés à la reconstruction Gastrite de reflux Cancer du moignon Syndrome de l’anse afférente Syndrome de l’anse efférente Syndrome de Roux Ulcère anastomotique Ici, les syndromes sont classés selon leur mécanisme; la présentation suivra ce plan-là

5 1. Syndrome de dumping Ensemble de Sx vasomoteurs et G-I post-prandiaux % patients significativement incommodés Problème : vidange gastrique trop rapide Perte du réservoir gastrique Perte / altération du sphincter pylorique Précoce vs tardif

6 Dumping précoce Le plus fréquent Ad 25 % après une gastrectomie
Le plus souvent associé au B-II minutes post-prandial

7 Physiopathologie Symptomatologie
G-I : no, vo, inconfort épigastrique, diarrhée,… C-V : palpitations, diaphorèse, étourdissement, sensation de tête légère, vision embrouillée, flushing… Normalement, les contractions musculaires de l’estomac, la sécrétion d’acide et de pepsine transforment le contenu de l’estomac en chyme isotonique qui est lentement libéré dans le duodénum Substances vasoactives : sérotonine, vasoactive intestinal peptide, bradykinine, substance P, popypeptide pancréatique, insuline, neurotensine, motiline, entéroglucagon,…

8 Dumping précoce Diagnostic Traitement médical (plus de 90 % succès)
Clinique Test provocation 200 cc dextrose 50 % + eau Reproduction des Sx Test vidange gastrique (médecine nucléaire) Traitement médical (plus de 90 % succès) Diète Octréotide (Sandostatin) Dose : 100 ug s/c bid (ad 500 ug bid) minutes avant les repas Inhibe peptides vasoactifs, ralentit le transit,… Octréotide = analogue de la somatostatine; soulage la plupart des Sx G-I et C-V Nouvelle forme dépôt, efficacité ad 30 jours mais pas assez de recul pour savoir si aussi efficace (M of S) Ces tx soulagent > 90 % des gens

9 Traitement chirurgical
Y-de-Roux Succès 75 % et + Convertir B-II en B-I Reconstruction pylorique Création de réservoirs jéjunaux interposés Interposition anse jéjunale isopéristaltique vs antipéristaltique DE PLUS EN PLUS DE CHIRURGIENS UTILISENT LE Y-DE-ROUX AVEC ANASTOMOSE À 60 cm DE LA GASTROJÉJUNOSTOMIE; SUCCÈS RAPPORTÉS DANS 75 % DES CAS OU PLUS

10 Dumping tardif Beaucoup plus rare 1 à 4 h post-prandial
Provoqué par repas riches en carbohydrates rapidement vidangés Libération massive d’insuline qui va dépasser les besoins

11 Dumping tardif Clinique Traitement médical Traitement chirurgical
Palpitations, tachypnée, diaphorèse,… Traitement médical Diète Rx diminuant absorption des CH Pectine Acarbose (Prandase) Octréotide Traitement chirurgical Idem au dumping précoce Octréotide pas aussi efficace que dans le dumping précoce mais vaut quand même la peine d’être tenté (M of S) Tx chxcal : les modalités sont les mêmes que pour le dumping précoce

12 2. Anémie Ad 30-50 % des patients Déficit en fer Déficit en B12
FSC, fer, transferrine, B12, folates… Déficit en fer Absorption requiert acidité pour être maximale Sulfate ferreux 300 mg bid, peut aller ad qid Longue action : 250 mg id peut aller ad bid Déficit en B12 Besoin facteur intrinsèque + acidité B ug IM q 1 mois Déficit en folates (rare) Diète : légumes verts R/O autres causes anémie ferriprive !! Anémie : jusqu’à 50% des patients; important d’assurer un suivi des labos Si elle est ferriprive : éliminer autres causes pour ne pas se faire passer un sapin! L’absorption requiert de l’acidité pour être maximale B12 : nécessite facteur intrinsèque et aussi acidité pour être absorbée DANS LES 2 CAS, DES SUPPLÉMENTS SUFFISENT À CORRIGER LE PROBLÈME FOLATES : plutôt un problème d’apport insuffisant qu’un problème d’absorption Le fait de corriger les apports devrait suffire à régler le problème

13 3. Perte de poids Malabsorption Problème d’apport
Recherche de graisse dans les selles Croissance bactérienne Utilisent protéines, déconjuguent acides biliaires Tx avec ATB ? (controversé) Mélange inadéquat sels biliaires + enzymes pancréatiques avec la nourriture Tx avec enzymes pancréatiques Problème d’apport Diminution des apports suite à la chirurgie Plusieurs raisons possibles Tx selon la cause Problème d’apport : le tx va selon la cause

14 4. Problèmes osseux Insidieux, prend plusieurs années à se manifester
Ostéodensitométrie PRN Déficit en calcium Surtout absorbé au duodénum Contourné si gastrojéjunostomie Absorption difficile si problème de malabsorption Acides gras se lient au calcium Tx : g par jour Déficit en vitamine D Liposoluble donc problématique si malabsorption Tx : U par jour CALCIUM : absorbé surtout au duodénum qui est bypassé avec une gastrojéjunostomie! malabsorption : acides gras se lient au calcium VITAMINE D : liposoluble donc problématique en présence de malabsorption

15 5. Diarrhée post-vagotomie
Significatif pour % post vago tronculaire Dx différenciel élargi : dumping, malabsorption, maladie coeliaque, déficit lactase, MII, infection… Symptômes Diarrhées aqueuses, explosives Ad 20 fois / jour, 24h sur 24 Sans lien avec les repas Perte de poids peut être dramatique Sans autre Sx associé Mécanismes possibles : Vidange gastrique rapide et transit accéléré Malabsorption des sels biliaires Croissance bactérienne Cliniquement significatif chez % Dx différenciel élargi : dumping, malabsorption, maladie coeliaque, déficit lactase, MII, infection,… Ce sont des diarrhées qui peuvent être très importantes Un des mécanismes possible pour expliquer ce phénomène serait la vidange gastrique rapide et le transit accéléré

16 Traitement médical Diète Rx augmentant le temps de transit
Augmenter les fibres, diminuer les carbohydrates, petits repas fréquents en limitant les liquides Rx augmentant le temps de transit Psyllium, pectine Inactivation sels biliaires Cholestyramine: 4g avant chaque repas Antibiotiques (tx empirique) Anti-diarrhéiques Lopéramide (Imodium), opiacés (ex. Codéine) Octréotide ? décevant Anti-diarrhéiques : utiles en aigu Octréotide peut aussi être tenté mais les résultats sont décevants

17 Traitement chirurgical
Indications (max 1 %) Diarrhée incapacitante après 1 an Échec au tx avec cholestyramine Autres causes éliminées Interventions Interposition anse jéjunale renversée Greffe iléale antipéristaltique Chx : DERNIER RECOURS Attendre au moins un an avant de le considérer En gros : le tx se fait avec une anse antipéristaltique

18 6. Gastroparésie 2 % post chirurgie gastrique
Post vagotomie tronculaire et sélective Perte de la fonction de pompe antrale Difficulté dans l’évacuation des solides Perte de la relaxation de l’estomac proximal Vidange accélérée des liquides Facteurs de risque Diabète Gastric / duodenal outlet obstruction pré-op

19 Gastroparésie Symptômes Dx différentiel Métabolique Médicamenteux
Satiété précoce, anorexie, perte de poids Vomissements (svt nourriture non digérée) Plénitude épigastrique, ballonnement, dlr abdo Asx le matin, progression des Sx dans la journée Dx différentiel Métabolique Anomalies ions, DB, hypothyroïdie,… Médicamenteux Opiacés, anticholinergiques,… Neuromusculaire Mécanique Adhérences, strictures, obstruction anse aff / efférente,… Sx de stase Juste préciser que le patient est svt asx le matin puis on note une progression des sx dans la journée

20 Gastroparésie Traitement Rx (augmenter la motilité) Investigation OGD
R/O cause mécanique Gastroparésie : nourriture, bézoars, gastrite Électrogastrographie, manométrie Étude vidange gastrique Contraste Scintigraphie avec T 1/2 élimination liquides (N) et des solides (ralentie) Traitement Rx (augmenter la motilité) Métoclopramide Dompéridone (Motilium) Érythromycine Si on pense à un problème neuromusculaire, l’électrogastrographie et la manométrie peuvent nous aider Sinon, dans le cas d’une gastroparésie, la scintigraphie va nous montrer une élimination des solides ralentie

21 Gastroparésie Tx chirurgical Stimulation électrique !
Si vago + drainage : Gastrectomie subtotale + B-II + entéroentérostomie Y-de-Roux Si gastrectomie subtotale : Gastrectomie quasi totale / totale + Y-de-Roux Stimulation électrique ! Tx chxcal va dépendre de la procédure préalable Mais en gros, nécessite résection gastrique supplémentaire Stimulation électrique : expérimental mais résultats prometteurs

22 7. Gastrite de reflux alcalin
Reflux biliaire : fréquent post-gastrectomie Surtout associé au B-II Certains patients présentent toutefois un excès de reflux associé à : Dlr abdo sévère, irradiant au dos Nausées persistantes Vo bilieux +/- nourriture non digérée (jour / nuit) Perte de poids, anémie Apparaît qq mois à années post-op Attention : le reflux biliaire est fréquent après une gastrectomie

23 Gastrite de reflux alcalin
Investigation OGD + bx Muqueuse friable, oedématiée, érythémateuse Microscope : inflammation, atrophie Scan HIDA : sécrétion excessive bile ds estomac Traitement médical : décevant Anti-acides, anticholinergiques, cholestyramine Acide ursodésoxycholique ? Scopie + bx va montrer les effets du reflux tandis que le scan hida va l’objectiver Tx médical est décevant mais mérite d’être tenté; sinon :

24 Gastrite de reflux alcalin
Tx chirurgical : détourner la bile ! Convertir B-II en B-I (plus maintenant) Interposition segment jéjunal isopéristaltique 40 cm (Henley) Convertir B-II en Y-de-Roux avec anse ayant minimum 45 cm B-II : ajouter entéroentérostomie Sinon, le Traitement chirurgical : détourner la bile Plusieurs options possibles Une option qui donnerait de bons résultats est le Y-de-Roux

25 8. Carcinome du moignon Post chx gastrique : au moins 4x plus de chances de développer un cancer gastrique Incidence ad 5 % Facteurs contributoires Reflux biliaire Séquence métaplasie - dysplasie - carcinome Hypochlorhydrie et croissance bactérienne Risque qui augmente avec le temps

26 Carcinome du moignon Risque devient significatif à partir de ans Dépistage OGD + bx à partir de 10, 15 ou 20 ans Puis q ans Annuellement si dysplasie OGD + bx si nouveau Sx Traitement : gastrectomie totale + Y-de-Roux Risque qui augmente avec le temps et qui devient significatif à partir de 10 ou 15 ans post gastrectomie Ça vaut donc la peine de dépister avec scopie + bx Et d’investiguer tout nouveau sx Tx : résection si possible

27 9. Syndrome de l’anse afférente
Seulement post B-II Occlusion presque toujours causé par anse afférente trop longue ( > cm) Accumulation de sécrétions pancréatiques et biliaires entraînant distention Dlr QSD / épigastre soulagée par vo quasi projectiles non alimentaires min post-prandial C’est en fait une occlusion partielle de cette anse qui peut survenir pour plusieurs raisons

28 Syndrome de l’anse afférente
Occlusion partielle Invagination, sténose anastomose, hernie interne, volvulus, coudure, adhérences,… Investigation : Contraste : anse afférente dilatée OGD : anse afférente non visualisée Scintigraphie Traitement = chirurgie Conversion B-II en B-I Ajouter entéroentérostomie Conversion en Y-de-Roux Par exemple : sténose, coudure C’est un problème mécanique donc traitement est chirurgical

29 Anse afférente - forme aiguë
Rare Svt post-op immédiat ad qq jours mais parfois après plusieurs années Occlusion (quasi) complète Abdomen aigu Investigation Constraste hydrosoluble OGD Traitement = chirurgie Nécessite svt de raccourcir l’anse Parfois revision complète de la reconstruction Il existe une forme aiguë À ce moment, il s’agit d’une occlusion complèteà Donne donc un abdomen aigu dont le tx est bien évidemment chirurgical

30 10. Syndrome de l’anse efférente
Beaucoup + rare que syndrome anse afférente Occlusion; causes idem Le + svt : hernie interne derrière l’anastomose Clinique : dlr QSG / épigastre + vo bilieux Investigation : OGD, contraste Traitement = chirurgie Suture espace rétroanastomotique Entéroentérostomie Convertir B-II en B-I Le syndrome de l’anse efférente : même problème que pour l’anse afférente - donc une occlusion Mais pas au même endroit Le plus souvent causé par une hernie interne Problème mécanique donc traitement chirurgical

31 11. Syndrome de Roux Difficulté à la vidange gastrique sans obstruction mécanique FDR Problème motilité en pré-op Moignon gastrique important Vagotomie tronculaire Traitement médical : agents pro-cinétiques Traitement chirurgical Gastrectomie 75 % Envisager résection ancienne anse de Roux Reconstruction Y-de-Roux, B-II + entéroentérostomie de Braun, Anse de Henley

32 12. Ulcère anastomotique (marginal)
Ulcère qui récidive a/n portion anastomosée Dx différentiel H. pylori, abus AINS Vagotomie incomplète Antre résiduel Syndrome de Zollinger-Ellison Cancer

33 Ulcère anastomotique Investigation
OGD + bx (R/O cancer) + H. pylori Dosage gastrine sérique Si élevée : vagotomie incomplète vs Z-E Analyse sécrétion acide gastrique Évalue intégrité nerf vague Test stimulation à la sécrétine Si gastrine augmente ou reste idem : Z-E Si gastrine diminue : antre résiduel Traitement : selon cause, présentation, chx précédente Tx H. pylori, cesser AINS Z-E / antre résiduel : résection Vago incomplète : vagotomie par thoracoscopie Tenter tx médical d’abord (anti-H2, IPP) Chx en dernier recours Pour ce qui est du tx, le point important est qu’il faut se retenir de faire une chx; Important de faire dx différenciel complet pour s’assurer qu’il n’y a pas de cause traitable avant d’en arriver à une opération Ce tx-là ira selon la cause Lorsque tout est éliminé, on peut tenter anti-H2 / IPP Chx est un dernier recours

34 Conclusion 4 catégories de mécanismes 2 types de problèmes
Dysfonction du réservoir gastrique Problèmes métaboliques Dénervation vagale Problèmes reliés à la reconstruction 2 types de problèmes Physiologique : tx médical Mécanique : tx chirurgical Pour ce qui est du traitement, plusieurs syndromes PG peuvent être envisagés selon 2 perspectives : Les problèmes d’ordre + physiologique vont d’abord se mériter un tx médical, avec la chx en dernier recours Tandis que les problèmes d’ordre mécanique iront pratiquement d’emblée vers une solution chirurgicale

35 Bibliographie Charles J. Yeo et al., Shackelford’s Surgery of the Alimentary Tract, 6e édition, 2007, Saunders, É-U F. Charles Brunicardi et al., Schwartz’s Principles of Surgery, 8e édition, 2005, McGraw-Hill, É-U Courtney M. Townsend et al., Sabiston Textbook of Surgery, 17e édition, 2004, Elsevier, É-U John L. Cameron et al., Current Surgical Therapy, 8e édition, 2004, Mosby Josef E. Fischer et al., Mastery of Surgery, 5e édition, 2006, Lippincott Williams & Wilkins Gerard M. Doherty et al., CURRENT Surgical Diagnosis & Treatment, 12e édition, 2006, McGraw-Hill, É-U Dennis L. Kasper et al., Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16e édition, 2005, McGraw-Hill, É-U Harbison SP et Dempsey DT, Peptic Ulcer Disease, Current Problems in Surgery, Volume 42, Juin 2005 Jürgen Schölmerich, Postgastrectomy syndromes - diagnosis and treatment, Best Practice & Research Clinical Gastroenterology, Vol. 18, No. 5, 2004 John L. Sawyers, Management of Postgastrectomy Syndromes, The American Journal of Surgery, Volume 159, Janvier 1990 C. Sinning et al., Gastric Stump Carcinoma - Epidemiology and current concepts in pathogenesis and treatment, European Journal of Surgical Oncology, Volume 33, No. 2, Mars 2007

36 Merci !