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Coiffeuse, consulte pour des règles abondantes depuis 6 mois et une grande fatigue ATCD : Obstétricaux : G3P3 (3 ANAT voie basse à 22 24 et 27 ans) Chirurgicaux.

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1 Coiffeuse, consulte pour des règles abondantes depuis 6 mois et une grande fatigue ATCD : Obstétricaux : G3P3 (3 ANAT voie basse à et 27 ans) Chirurgicaux : Appendicectomie, coelioscopie pour douleurs pelviennes à 35 ans compte rendu égaré Pas de contraception

2 1- Quels sont vos critères dévaluation cliniques et paracliniques des ménorragies ?

3 RAPPEL: Définition ménorragie: règles de plus de 7 jours avec une perte sanguine supérieure à 80 ml. Fréquence ménométrorragies : -de 11 % à 13 % dans la population générale -jusquà 24% chez les ans Un des motifs de consultation en gynécologie le plus fréquent

4 Critères dévaluation clinique: A linterrogatoire: Evaluation de labondance du saignement : score de Higham par exemple reproductible et objectif, présence de caillots Evaluation du retentissement clinique: -signes danémie (dyspnée, asthénie, douleur thoracique, malaise) -antécédent de transfusion, traitement martial IV ou PO - Signes associées: présence de douleur abdominale intense

5 Orientation étiologique: -antécédent de pathologie utérine, atcd gynécologiques -de troubles de lhémostase (Willebrandt) - prise médicamenteuse (anticoagulant, contraceptif oral etc…) -Tabagisme -pathologie préexistante (hypothyroidie etc)

6 Score de HIGHAM Score supérieur à 100 = perte de sang supérieur à 80 ml = ménorragie

7 Critères dévaluation clinique: A lexamen clinique: -recherche de signes danémie (tachycardie, pâleur cutanéomuqueuse, souffle systolique fonctionnel….) -signes de gravité (hypotension, signes de choc hémorragique) -métrorragies associées -examen gynécologique: Palpation abdominale, TV: masse palpable? Présence dun saignement actif abondant avec caillots au speculum, visualisation du col (tumeur?)

8 Critères dévaluation paraclinique: recherche dune anémie : NFS avec mesure de lHb et du VGM (anémie microcytaire hypochrome)

9 2- Quels examens demandez-vous à visée étiologique (hiérarchiser)

10 Rappels: Etiologies des ménorragies Fausse couche spontanée précoce (1 er épisode) Ménorragies fonctionnelles Ménorragies fonctionnelles : Souvent en pré ménopause sur hyperoestrogénie relative sur insuffisance lutéale Ménorragies organiques Ménorragies organiques: Causes hématologiques -prise danticoagulant -troubles de lhémostase

11 Pathologies endométriales: -hypertrophie de l'endomètre (sup à 5 mm chez femme ménopausée, sup à 15 mm en période dactivité génitale) -polype muqueux, -polype de l'endocol accouché par le col - rarement un cancer de l'endomètre à cet âge Pathologies myométriales: -Fibromes sous muqueux -adénomyose utérine Iatrogène Iatrogène: DIU au cuivre

12 Rappel étiologies métrorragies Métrorragies fonctionnelles -pré ménopausiques sur cycle anovulatoires avec hyperoestogénie continue -post ménopausique sur atrophie endométriale par carence ostrogénique Métrorragies organiques -même cause de que les ménorragies -tumeurs sécrétantes ovariennes ou surrénaliennes -infection (salpingite, endométrite) À part cancer du col (saignement post coïtal)

13 EXAMENS à visée étiologique En 1 ère intention: Biologique: BHCGp (surtout si apparition récente et douleur pelvienne associée) recherche dun trouble de lhémostase: plaquettes, TP, TCA, recherche dune maladie deWillebrandt (peu probable à cet âge) pré thérapeutique si besoin(Gp,Rh, RAI) -Frottis cervicovaginal : éliminer pathologie cervicale (diagnostic différentiel)

14 Echographie pelvienne et endovaginale: recommandée en 1 ère intention (grade A) -recherche de myome sous muqueux,de polype utérin -mesure de lépaisseur de lendomètre -recherche dadénomyose

15 Adénomyose

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18 Hypertrophie endométriale simple

19 En 2 ème intention: Hysteroscopie diagnostique: recommandée -en cas danomalie endocavitaire échographique pour mieux les caractériser -en labsence détiologie à léchographie -en cas dinefficacité du traitement médical après 3 à 6 mois (grade B) -permet la réalisation de biospie endométriale dirigée -modalités: en 1 ère partie de cycle, en labsence de grossesse

20 Polype endométrial bénin mqueux pédiculé de 9 mm en hysteroscopie

21 Adénomyose en hysteroscopie

22 Fibrome utérin

23 Hysterosonographie: efficacité diagnostique comparable à lhysteroscopie diagnostique. Echographie couplée à linjection de sérum physiologique intra cavitaire.

24 Myome sous muqueux en hysterosonographie

25 Place de la biopsie de lendomètre: -systématique en cas de facteur de risque de cancer de lendomètre (obésité, nulliparité, ménarche précoce et ménopause tardive, diabète, HTA, tamoxifène,etc…) - dâge supérieur à 45 ans -à réaliser avec pipelle de Cormier après hysteroscopie diagnostique (grade B) IRM pelvienne: uniquement en 2 ème intention en cas dutérus polymyomateux volumineux pour réaliser une cartographie des fibromes dans le but doptimiser la prise en charge thérapeutique (grade B)ou en cas dimpossibilité dexplorer la cavité utérine(grade C) ou pour exploration adénomyose

26 Hystérosalpingographie: permet exploration endocavitaire aussi. De moins en moins utilisée. -Montre en cas dadénomyose des signes directs avec images diverticulaires ou daspect en boule de gui ou indirects (ectasie de la cavité, image en parasol)

27 IRM pelvienne: utérus polymyomateux en coupe sagittale

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29 3- Le bilan montre un myome interstitiel de 23 mm de diamètre, un myome sous séreux de 20 mm de diamètre et une adénomyose fundique limitée. Lendomètre mesure 8 mm en début de cycle.

30 Rappels norme endomètre à léchographie: -en phase proliférative: 4 à 6 mm à J8 / 8 à 10 mm à J12 -en phase sécrétoire: 12 à 14 mm Hypertrophie si supérieur à 15 mm

31 Quelle va être votre démarche thérapeutique pour la suite ?

32 Prise en charge thérapeutique En cas de désir de grossesse potentiel: Traitement médical initial car absence de myome intra cavitaire DIU au levonorgestrel pendant 6 mois indiqué ici car adénomyose associée ou traitement de ladénomyose par analogue de la GnRH (maximum 1 an, forme LP toutes les 28j en IM ou SC à privilégier) et add back thérapie (oestroprogestatifs à faible dose au delà de 3 mois de traitement pour limiter effets secondaires)

33 Ou association d acide tranexamique (Exacyl 2 à 4g/j) en cas dhémorragie aigue et de progestatifs de synthèse type lutenyl/ luteran ou surgestone 2 cp/jour en phase aigue pendant 10 jours puis en prévention des récidives: -prise du 5 ème au 25 ème jour du cycle: action antigonadotrope avec blocage de lovulation -ou du 16 ème au 25 ème jour du cycle si pas de souhait deffet contraceptif CI progestatif: ATCD thrombo-embolique, insuffisance hépatique sévère CI exacyl: ATCD thromboembolique, IRC, association à certains antihypertenseurs Ou encore contraception oestroprogestatif si pas de désir de grossesse immédiat

34 Traitement des complications Traitement des complications Si anémie associée: traitement par supplémentation en fer: Tardyferon B9 1 à 2 comprimé par jour pendant 3 mois selon le degré danémie Voire si anémie sévère et mauvaise tolérance: -transfusion de CG -ou supplémentation martiale IV (venofer/ ferinject) selon Hb Antalgiques en cas de douleur pelvienne Arrêt de travail si besoin Consultation de contrôle à 3 à 6 mois de traitement médical

35 Traitement chirurgical conservateur En cas déchec du traitement médical: pour le traitement des myomes interstitiels et sous séreux pour le traitement des myomes interstitiels et sous séreux : -Myomectomie par coelioscopie ou laparotomie -Ou embolisation des myomes

36 Myomectomie par coelioscopie

37 pour le traitement de ladénomyose: techniques de destruction de lendomètre (efficace si adénomyose superficielle uniquement): pour le traitement de ladénomyose: techniques de destruction de lendomètre (efficace si adénomyose superficielle uniquement): 1 ère génération: Endometrectomie par voie hysteroscopique ou roller ball en cas dabsence de désir de grossesse et de souhait de conservation utérine au Versapoint ® 2 ème génération: ballonnet thermique (thermocoagulation au Thermachoice ®), micro-ondes, radiofréquence hyperthermique au Novasure ®

38 Adénomyose et hysteroscopie

39 Traitement chirurgical Radical Si plus de désir de grossesse: permet traitement des myomes et de ladénomyose Traitement de référence de ladénomyose symptomatique =Hysterectomie interannexielle à cet âge de préférence par voie basse ou par coelioscopie Laparotomie indiquée si utérus polyfibromateux très augmenté de volume ou antécédent de césarienne multiples avec utérus peu mobile à lexamen clinique

40 Hysterectomie par coelioscopie

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42 Sources Recommandations pour la pratique clinique CNGOF 2008: Prise en charge des ménométrorragies en préménopause Recommandations pour la pratique clinique CNGOF 2006: Prise en charge de lendométriose


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