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Viol et prophylaxie infectieuse 12 ème Journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique 25 septembre 2009 Véronique Masson Jean-Michel Foidart En collaboration.

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1 Viol et prophylaxie infectieuse 12 ème Journées Liégeoises de Gynécologie-Obstétrique 25 septembre 2009 Véronique Masson Jean-Michel Foidart En collaboration avec les Dr Ravache et Jacobs

2 Plan de lexposé Viol, procédure légale et Set dAgression Sexuelle (SAS) Prophylaxie infectieuse Bactérienne, parasitaire Hépatite B Hépatite C HIV Conclusion

3 Définition du viol « …tout acte de pénétration sexuelle de quelque nature quil soit et par quelque moyen que ce soit, commis sur une personne qui ny consent pas. Le consentement n'est opérant qu'à la triple condition d'avoir été donné à l'avance ou lors de l'acte, par quelqu'un qui agit librement et qui est mentalement capable de mesurer la portée de son accord. » Loi du 4 juillet 1989 En Belgique, l'âge est fixé arbitrairement à 16 ans. En dessous de 14 ans, tout acte de pénétration sexuelle sans cause de justification (médicale) est un viol car le consentement est inopérant.

4 Problèmatique 1 femme /3 est victime dun abus sexuel au cours de sa vie 1 homme/10 En Belgique, selon le Collège des Procureurs Généraux en 2007, affaires de viols en 2008, (7% des affaires criminelles) (Gand>Anvers>Bruxelles>Liège) 10 à 15% des abus =>dépôt de plainte 75% des dossiers sont classés sans suite…dans 17% des cas, les preuves sont insuffisantes! Koss MP, Am Psychol,1990

5 Prise en charge des victimes 1.Evaluation et traitement des blessures physiques, spécialement génitales 2.Evaluation médico-légale 3.Prévention de la grossesse 4.Prophylaxie des IST 5.Soutien psychologique

6 Dénoncer, cest prévenir la récidive ! Encourager la victime à déposer plainte Etre capable dinformer la victime sur les différentes étapes de la procédure en cas de plainte Examen complet et prélèvements Rôle du gynécologue ou du médecin rencontré en 1 ère ligne

7 POLICE Médecin expert (légiste) SAS Prophylaxie infectieuse Prévention de la grossesse Centre Référence Sida Urgences Gynécologue Enquête Suivi médical et psychologique Infectiologue Gynécologue Prendre le temps Ecouter Informer Dossier complet Procureur du Roi

8 Le Set dAgression Sexuelle Institut National de Criminalistique et de Criminologie

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11 Evaluation et traitement des blessures physiques, spécialement génitales Dossier complet : anamnèse détaillée examen général examen gynécologique

12 Anamnèse détaillée Récit spontané Etat psychologie (logorrhéique-confus- stuporeux) Q? agissements sexuels (gêne et oubli) Attouchement vulvaire/anal ? Pénétration digitale/pénienne/objet ? Cunnilingus Douleur, saignement Ejaculation? Préservatif? Auteur connu ou non

13 Anamnèse détaillée Consommation alcool, médicament, stupéfiant… Après les faits, y a-t-il eu miction, défécation, pertes malodorantes, douleurs, dysurie? ATCD gynéco : patho diverses, dyspareunie, grossesse, chirurgie, ménarche, DDR, virginité ou DD rapport consenti, usage de tampons, contraception ATCD MED-CHIR et traitement en cours Troubles de la défécation préexistants

14 Examen général Vêtements : dégâts, salissures (sachet en papier différents (microtraces) Bijoux absents ou abîmés Examen corporel : les dépôts organiques ou inorganiques sont à prélever sur une compresse stérile imbibée de liquide physiologique et laisser sécher. Lésions en rapport avec des coups ou de défense (description et localisation photo?) Examen de la bouche (face interne des lèvres et palais) Traces dinjections Palper à la recherche dune douleur ou une induration Inviter la victime à faire constater des lésions qui apparaîtraient ultérieurement

15 Examen gynécologique et anal Prélever tout matériel étranger (terre, poil, fétu de paille…) avec une compresse imbibée de LP Description des lésions (vulve, hymen, vagin, anus ) + dessin ou photo? Prélèvements : Lame => spermatozoïdes (mobiles > 6h) Ecouvillons bactériologiques, secs (bouche, vagin, anus) Rinçage vaginal/anal : 10ml LP, au frigo Max 72h, ou congeler Sang : HCG, sérologies, alcool, toxico Urines : culture, toxico

16 Prophylaxie infectieuse après exposition sexuelle Prophylaxie infectieuse bactérienne et parasitaire Prophylaxie de lhépatite B La surveillance de lhépatite C Prophylaxie de linfection HIV

17 Prophylaxie infectieuse après exposition sexuelle N.gonorrheae, C.trachomatis, T.vaginalis, G.vaginalis, T.pallidum, HSV, HBV,HCV, HIV, HPV… Incidence variable dune région à lautre 20% vaginoses 10 à 15% Trichomonas 6 à 12% N.gonorrheae 4 à 7 % C.trachomatis Risque de transmission du HIV si agresseur + 2/1000 contacts GlaserJB, J Infect Dis 1991 Gostin, JAMA, 1994

18 Prophylaxie bactérienne et parasitaire La prophylaxie associera un antibiotique de chaque colonne : (n.gonorrheae)2 (vaginoses)3 (C.trachomatis) Quinolone au choix : Ofloxacine 400 mg po ou Levofloxacine 500 mg po ou Ciprofloxacine 500mg po Dose unique Métronidazole 2gr po Dose unique Doxycycline 100mg po 2x/j pendant 7jours Alternative : Ceftriaxone 125 mg IM Dose unique Alternative : Azithromycine 1gr po Dose unique Si grossesse

19 Prophylaxie hépatite B Réalisée dans les h de préférence (utile jusquau 7 ème J) Victime non vaccinée Victime vaccinée et taux dAc Hbs >10 UI/L ou immunité naturelle => ø Victime vaccinée dont la réponse vaccinale est inconnue Dosage dAc HBs en urgence : > 10 UI / L ø < 10 UI / L vaccin et IgG spécifiques Agresseur Ag HBs positifVaccin + immunoglobulines spécifiques (0,06 mg/kg IM) Agresseur Ag HBs négatifVaccin (prévention risque ultérieur) Agresseur Ag HBs inconnuVaccin + immunoglobulines spécifiques

20 Surveillance Hépatite C Pas de prophylaxie de lhépatite C Diagnostic et traitement précoces

21 Prophylaxie HIV Evaluation du risque Type dexposition, traumatisme Statut HIV de lagresseur Origine de lagresseur RAPPEL Liquides corporels contaminants : sang, sperme, liquide séminal, sécrétions vaginales Liquides corporels non contaminants : en labsence de sang visible à lœil nu : selles, urines, salive, expectorations, sécrétions nasales, sueur, larmes, résidus gastriques Infectiologue

22 Type dexposition Transmission HIV (%) Risque Transfusion90-100%élevé Rapport anal réceptif0,1-3%modéré Rapport vaginal réceptif 0,1-0,2% Piqûre daiguille0,3% Partage de matériel de drogue IV 0,67% Rapport vaginal insertif 0,03-0,09%faible Rapport anal insertif0,06% Rapport oral(réceptif)0-0,04% Exposition muqueuse0,09%

23 Agresseur HIV + connu Rapport vaginal réceptifProphylaxie recommandée Rapport vaginal insertifProphylaxie recommandée Rapport anal réceptifProphylaxie recommandée Rapport anal insertifProphylaxie recommandée Rapport oral réceptif avec éjaculation Prophylaxie envisagée Rapport oral réceptif sans éjaculation Prophylaxie à discuter Rapport oral insertifNe pas encourager CunnilingusNe pas encourager

24 Agresseur inconnu mais appartenant à une population où la prévalence HIV est élevée (afrique sub-saharienne, Asie du Sud-Est, Europe de lEst, toxico, multipartenaire, prostitution, ex-détenu,…) Facteurs risque de transmission (traumatisme, viol, plaie, ulcération, IST, saignement,…) => comme si agresseur était HIV+

25 Prophylaxie HIV Information : absence de donnée defficacité et effets secondaires… Délai de prescription Le plus tôt possible (idéalement dans les 2 heures) Au plus tard dans les 72h Au départ, la patiente reçoit le traitement dune semaine puis est réévaluée en consultation(éventuelles effets secondaires : nausées, vomissements, diarrhée) Durée totale de la prophylaxie = 4 semaines

26 Suivi Le service des urgences relaye auprès du Centre de Référence SIDA ou de linfectiologue pour organiser une visite à J7 max. Contrôle sérologique : syphilis, HCV, HIV à 1,3 et 6 mois Suivi des schémas de vaccination (HBV et tétanos éventuellement) Abstinence ou rapports protégés pendant 2 semaines (durée daction du traitement prophylactique) Vérification de labsence de grossesse

27 POLICE Médecin légiste SAS Prophylaxie infectieuse Centre Référence Sida Urgences Gynécologue Enquête Suivi médical et psychologique Infectiologue Gynécologue Procureur du Roi Conclusion Encourager la plainte Dossier médical complet Multidisciplinarité Suivi attentif des patientes


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