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DESC Montpellier2005 Ventilation Mécanique dans le S.D.R.A. Claude Guérin Réanimation Médicale Hôpital Croix-Rousse et Créatis [CNRS 5515 – INSERM 630]

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1 DESC Montpellier2005 Ventilation Mécanique dans le S.D.R.A. Claude Guérin Réanimation Médicale Hôpital Croix-Rousse et Créatis [CNRS 5515 – INSERM 630] LYON DESC de Réanimation Médicale Montpellier le 9 décembre 2005

2 DESC Montpellier2005 PLAN VENTILATION MÉCANIQUE CONVENTIONNELLE –VM invasive –Quel ventilateur ? –Quel mode de VM ? –Quels réglages du ventilateur ? –Comment moduler le CO 2 ? Manœuvres de recrutement réalisés par le ventilateur Adjuvants à la V.M. Conventionnelle –NOi –DV Recommandations dexperts sur le SDRA Réanimation 2005;14(5)

3 DESC Montpellier2005 Définition du S.D.R.A. est opérationnelle Conférence de consensus 1994 –Début aigu –Infiltrats bilatéraux (diffus) –PaO 2 /FIO 2 < 200 –Pas dargument pour POG élevée Confirmée –par conférence dexperts SRLF 2004 Incidence ALI/ARDS sous-estimée au quotidien

4 DESC Montpellier2005 Mortalité ALI 38.5% ARDS 41.1% Rubenfield NEJM 2005 Mortalité du S.D.R.A. diminue régulièrement

5 DESC Montpellier2005 VENTILATION MÉCANIQUE CONVENTIONNELLE

6 DESC Montpellier2005 Objectifs Assurer hématose «sécuritaire» 55 < PaO 2 < 88 mm Hg 88 < SaO2 < 92% Moyens Protéger le poumon de la VM +++ Augmenter les chances de survie du malade F I O 2, PEP, MDR, adjuvants recrutement Éviter la surdistension - Limiter le volume pulmonaire - Limiter la pression de fin dinspiration (Pression plateau Pression alvéolaire ) Éviter répétition fermeture- ouverture Protéger le poumon de la VM Éviter la surdistension

7 DESC Montpellier2005 Atteinte pulmonaire hétérogène Dépendant ou postérieur Normal Collapsus alv é olaire Collapsus des petites voies a é riennes Non-dépendant ou antérieur Gradient Pression pleurale éponge Consolidation

8 DESC Montpellier2005

9 Quel ventilateur ? Mesure VT, Pplateau (occlusion téléinspiratoire), PEPtot (occlusion téléexpiratoire) (accord fort) Compensation pour la compliance du circuit (accord fort)

10 DESC Montpellier2005 I E C = 2 ml/cm H 2 O Si Ppeak = 50 cm H 2 O Vtrappé = 100 ml !!! 500 ml 400 ml 500 ml 600 ml

11 DESC Montpellier2005 Quels modes de VM ? (1) Un mode bien évalué et bien maîtrisé par le clinicien (accord fort) Aucun mode na démontré une supériorité (accord fort) Modes BIPAP, APRV non recommandés par manque de données (accord fort) Mode VCRP non recommandé par dangerosité (accord faible)

12 DESC Montpellier2005 Quels modes de VM ? (2) Risques de surdistension et/ou de barotrauma identiques pour les modes volumétriques ou barométriques pour un même VT et une même PEPtot (accord fort) Effets respiratoires et hémodynamiques identiques pour les modes volumétriques ou barométriques pour un même VT, une même PEPtot et un même Ti (accord fort) Malgré leur absence de différence il est recommandé dutiliser les modes en volume pour faciliter la surveillance de Pplat (accord fort)

13 DESC Montpellier2005 Occlusion des voies aériennes en fin dinspiration Occlusion des voies aériennes = Conditions statiques Pas de débit = propriétés résistives non mises en jeu Pression statique élastique téléinspiratoire État de déformation alvéolaire en fin dinspiration

14 DESC Montpellier2005 PEPtot Pmax Pplateau PEPe P1 Pauses télé-exp puis télé-insp à débit constant dinsufflation 5 sec 0 P2

15 DESC Montpellier2005 Quels modes de VM ? (3) Il est possible dutiliser laide inspiratoire en labsence de choc à la phase initiale de la VM (accord faible) En AI ou PAC risque de surdistension sous-estimé. VTE +++ (accord fort)

16 DESC Montpellier2005 Réglages du ventilateur (1) Volume courant Dreyfuss D et Saumon G. AJRCCM 1998; 157:

17 DESC Montpellier2005 Dreyfuss D et Saumon G. AJRCCM 1998; 157:

18 DESC Montpellier2005 B. Amato et coll. - NEJM 1998 (SDRA) T. Stewart et coll. - NEJM 1998 (à risque de) L. Brochard et coll. - AJRCCM 1998 (SDRA) R. Brower et coll. - CCM 1999 (SDRA) A.R.D.S. network - NEJM 2000 (ALI-SDRA) 5 RCT

19 DESC Montpellier2005 Amato et al. NEJM 1998

20 DESC Montpellier2005 ARDSNet NEJM 2000 Survie low VT Survie high VT

21 DESC Montpellier2005 Brochard et al AJRCCM 1998 Stewart et al NEJM 1998

22 DESC Montpellier ,511,522,5 RR de mortalité Amato ARDSnet Stewart Brochard Brower all NNT RCT

23 DESC Montpellier2005

24 Poids idéal prédit selon TAILLE PBW = * [Ht (cm) - 152] (homme) PBW = * [Ht (cm) - 152] (femme) Poids mesuré = 120 % PBW VT inférieur de 20% avec PBW Pmesuré 400 ml/ 70kgs = 5,7 ml/kg6 ml/kg = 420 ml Pidéal 400 ml/ 58kgs = 6,9 ml/kg6 ml/kg = 348 ml Poids mesuré vs. poids prédit

25 DESC Montpellier2005 Limite supérieure de sécurité de Pplat? cm eau

26 DESC Montpellier2005 Eichaker et al. AJRCCM 2002 La controverse à propos de lessai ARDSnet Bras Grand VT Bras Petit VT

27 DESC Montpellier2005 Eichaker AJRCCM 2002 Une hypothèse provocatrice…

28 DESC Montpellier2005 …qui ne manque pas de fondement physiologique

29 DESC Montpellier2005 Brun-Buisson et al. The ALIVE study. ICM 2005 En pratique courante comment est réglé le VT ?

30 DESC Montpellier2005 Volume courant Recommandations En volume contrôlé ou assisté-contrôlé, lordre de grandeur recommandable du VT est entre 5 et 10 ml/kg de poids idéal théorique (accord fort) La limitation systématique des pressions, en particulier de Pplat, qui conduit à privilégier des VT variables dun sujet à lautre, est une stratégie possible au cours du SDRA (accord fort) Dune façon générale, Pplat doit être maintenue 30 cm H 2 O (accord fort) Pplat dépend à la fois du VT et de la PEP (accord fort) Dans certaines situations une Pplat de 32 à 35 cm H 2 O peut être tolérée lorsque la compliance de la paroi thoracique est très faible (accord faible)

31 DESC Montpellier2005 Réglages du ventilateur (2) to PEEP or not to PEEP ?

32 DESC Montpellier2005 to PEEP or not to PEEP ? Amato et al. Dreyfuss D et al. ARRD 1988;137:1159 YES

33 DESC Montpellier2005 Pplat 33 (J1) --> 37 cm H 2 O (J7) dans groupe high VT vs 25 cm H 2 O dans groupe low VT PEEP 8 cm H 2 O à J1 vs 9 cm H 2 O puis ne change pas RR 15 cycles/min (control) vs 28 c/min ARDS net high vs low VT

34 DESC Montpellier RR 17 RR 31 Pressions (cmH 2 O) PEPi Pplat PEPe JC Richard et al. ICM 2002 Potentiel pour hyperinflation dynamique

35 DESC Montpellier malades dans deux hôpitaux avec mesures sériées PEEPi (toutes les 6 heures x 48 heures) Groupe low VT PEEPi médiane = 1,3 [0-3,1] cm eau Groupe high VT PEEPi médiane = 0,5 [0-1,5] cm eau p = ARDS net high vs low VT: un produit dérivé It is unlikely that the difference in intrinsic PEEP between the study groups was clinically important in the ARDS Network study of low tidal volume ventilation C.L. Hough et al. CCM 2005

36 DESC Montpellier2005 The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. N Engl J Med 2004;351: Lower PEEP/Higher FiO 2 FiO PEEP Higher PEEP/Lower FiO 2 FiO PEEP Ventilator mode Volume assist/control Tidal-volume goal 6 ml/kg of predicted body weight Plateau-pressure goal30 cm of water Ventilator rate and pH goal 6-35,adjusted to achieve arterial pH =7.30 if possible Inspiration:expiration time 1:1 1:3 Oxygenation goalPaO mmHg SpO %

37 DESC Montpellier2005 PEEP (cm eau) VT (ml/kgPBW)

38 DESC Montpellier2005 The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trials Network. N Engl J Med 2004;351:

39 DESC Montpellier2005 Grasso et al. AJRCCM 2005 Recruteur Vrec > 150 ml Non Recruteur Vrec < 150 ml Recruteur Vrec > 150 ml Non Recruteur Vrec < 150 ml Lower PEEP/Higher FiO 2 FiO PEEP Higher PEEP/Lower FiO 2 FiO PEEP Un rationnel physiologique solide ? EELV Vrec EELV Vrec

40 DESC Montpellier2005 Grasso et al. AJRCCM 2005 Recruteur Vrec > 150 ml Non Recruteur Vrec < 150 ml

41 DESC Montpellier2005 Interaction Pression plateau/PEP/recrutement PEP Pplateau recrutement VT 6 VT 10 Même PEP Même Pplateau JC Richard et al. CCM 2003

42 DESC Montpellier2005 Stress index STRESS INDEX Ranieri et al. Anesthesiology 2000

43 DESC Montpellier2005 Ranieri et al. Anesthesiology 2000

44 DESC Montpellier L'utilisation d'une PEP, réglée au moins à 5 cmH 2 O, fait partie intégrante de la prise en charge ventilatoire du SDRA (accord fort) Le réglage de la PEP, à l'échelon individuel, doit mettre en balance ses effets bénéfiques sur l'oxygénation et le recrutement alvéolaire et ses effets délétères sur l'hémodynamique et la distension pulmonaire (accord fort) Sauf circonstances particulières, l'augmentation de la PEP ne doit pas se faire aux dépens d'une élévation de la Pplat au delà de 30 cmH 2 O (accord fort) pression expiratoire positive (PEP)

45 DESC Montpellier Des opacités diffuses et bilatérales à la radiographie pulmonaire de face (aspect de poumons blancs ) incitent à recourir à des niveaux de PEP élevés (> 10 cmH2O) (accord faible) La persistance dune aération parenchymateuse non négligeable à la radiographie pulmonaire de face, en particulier au niveau des quadrants supérieurs, incite à ne pas recourir à des niveaux de PEP > 10 cmH2O (accord faible) La pratique dun scanner thoracique peut être utile au réglage de la PEP mais nest pas recommandée en routine (accord faible). PEEP Focal loss of areation PEEP Diffuse loss of areation Limagerie peut-elle aider au réglage de la PEP ?

46 DESC Montpellier2005 V.M. du S.D.R.A. = CO2, VD/VT Lhypercapnie dite permissive ne représente pas un objectif thérapeutique en soi mais une conséquence éventuelle de la stratégie ventilatoire visant à prévenir les lésions pulmonaires baro- et volo- traumatiques (accord fort). Sauf exception (HIC, acidose métabolique associée), la correction de lacidose respiratoire ne doit en aucun cas sopposer aux objectifs de protection pulmonaire (accord fort). Cette recommandation signifie par exemple quen cas dacidose hypercapnique laugmentation du VT nest jamais justifiée si elle induit une augmentation de Pplat au- dessus des valeurs recommandées Ladministration de bicarbonates, dans le seul but de corriger une acidose respiratoire isolée, nest pas justifiée (accord fort).

47 DESC Montpellier2005 V.M. du S.D.R.A. = CO 2, VD/VT Pour limiter lhypercapnie liée à la réduction du Vt, deux mesures simples peuvent être proposées : la réduction de lespace mort instrumental (accord fort) et laugmentation de la fréquence respiratoire (accord faible) Pour réduire au maximum lespace mort instrumental et la PaCO2, il est possible (seulement chez des patients profondément sédatés et sans ventilation spontanée) de connecter directement la pièce en Y sur lextrémité proximale de la sonde dintubation endotrachéale avec mise en place dun raccord de faible volume interne pour permettre daspirer le malade sans déconnexion (accord fort). Cette mesure apporte une réduction modeste de la PaCO2 et ne doit pas être appliquée en labsence de raccord pour aspirations endotrachéales En cas dacidose respiratoire hypercapnique, il est recommandé dutiliser un humidificateur chauffant de préférence à un échangeur de chaleur et dhumidité pour réduire lespace mort instrumental (accord fort) Lefficacité de laugmentation de la fréquence respiratoire, en terme de ventilation alvéolaire, est dautant plus grande que lespace mort instrumental est réduit (accord fort).

48 DESC Montpellier2005 MANŒUVRES DE RECRUTEMENT

49 DESC Montpellier Pressure [cmH 2 O] Total Lung Capacity [%] R = 22% R = 81% R = 100% R = 93% 0 0 R = 0% R = 59% Pelosi et al. AJRCCM 2001 Chiens-acide oléique Pour recruter il faut de la pression

50 DESC Montpellier2005 P. Rimensberger et al. CCM 1999

51 DESC Montpellier2005 VT 6 PEP 14 Brower Pelosi 10 SDRA 5 p 5 ep 3 jVT 6-8 PEP 14 3 soupirs consécutifs par min VT pour Pplat 45 cm H 2 O PaO 2 et CRF, Est, L recrutement alvéolaire, hémodynamique Lapinsky 14 IRA 9 SDRA 2 p < 72 hVT 12 PEP cm H 2 O 20 s SpO2 Foti 15 SDRA 9 p 6 ep 6 jVT 8 PEP 9 2 cycles consécutifs PEP 16 cm H 2 O par min x 30 min PaO 2 et CRF, hémodynamique Richard15 ALI 13 p 2 ep 2 – 7 jVT 6 ou 10 PEP cm H 2 O x 15 s sur 2 cycles consécutifs Pas de recrutement induit par VT 10 ml/kg après MR Lim 20 SDRA 16 p 4 ep 3 jVT 8 PEP 10 Combinaison soupir, PEP, pause inspiratoire x 90 s PaO 2, hémodynamique Patroniti13 SDRA 8 p 5 ep 4 jAI 8-18 PEP 111 soupir par minute (BIPAP) PaO 2, CRF Grasso 22 SDRA 11 p 11 ep 7 jVT 6 PEP 940 cm H 2 O x 40 s 11 NR et 11 R Est,L Vrec P L chez R, effets hémodynamiques délétères chez NR Villagra17 SDRA 14 p 3 ep < 72 hVT < 8 PEP 14VPC 50 cm H 2 O + PEP 30 cm H 2 O (= UIP + 3 cm H 2 O) 12 NR et 5 R 96 ALI 55% p 1-4 j35-40 cm H 2 O x 30 s Essai randomisé MR vs MR « fantôme » Variabilité importante SpO 2 Pelosi 10 SDRA 6 p 4 ep 3 jVT 7 PEP 14 3 soupirs consécutifs par min en DD et en DV maximale de PaO2 et de CRF avec MR en DV Oczenski30 SDRA ep< 72 hVT 7 PEP cm H 2 O x 30 sec Essai randomisé MR vs pas de MR Pas de différence doxygénation à 30 minutes entre les deux groupes Oczenski 15 SDRA ep< 72 hVT 6 PEP cm H 2 O x 30 sec en DD et en DV Gain supplémentaire doxygénation induit par la MR en DV même chez les NR en DV auteurPatientsDurée VM VM basaleType de MREffets principaux observés avec MR

52 DESC Montpellier2005 Grasso S et al. Anesthesiology 2002; 96:

53 DESC Montpellier2005 Pression Plateau 35 cm H 2 O Pao = 35 Ppl = 5 P A = 30 Paroi thoracique « compliante » Paroi thoraciquePoumon Pao = 35 Ppl = 20 P A = 15 Paroi thoracique « rigide »

54 DESC Montpellier Manoeuvres de recrutement Les études actuellement publiées ne permettent pas de recommander lutilisation systématique dune technique de manoeuvre de recrutement quelle qu'elle soit (accord fort). De plus, aucune donnée ne permet de privilégier une technique de réalisation particulière parmi les multiples modalités disponibles (PEP élevée, décubitus ventral, soupirs, insufflation soutenue…) (accord fort) Les manoeuvres de recrutement peuvent entraîner un effet hémodynamique délétère et/ou une sur-distension (accord fort) Une manoeuvre de recrutement pourrait être appliquée à la phase aiguë du SDRA après des épisodes de dé-recrutement (aspiration trachéale) ou un débranchement accidentel (accord faible).

55 DESC Montpellier2005 Adulte : Michel Badet (Lyon), Laurent Brochard (Créteil), Jean-Daniel Chiche (Paris), Christophe Delclaux (Créteil), Marc Gainnier (Marseille), Claude Guérin (Lyon), Gilles Hilbert (Bordeaux), François Jardin (Boulogne- Billancourt), Philippe Jolliet (Genève),François Lemaire (Créteil), Erwan L'Her (Brest), Salvatore Maggiore (Rome), Jordi Mancebo (Barcelone), Alain Mercat (Angers), Laurent Papazian (Marseille), Jean-Damien Ricard (Colombes), Christian Richard (Le Kremlin-Bicêtre), Jack Richecoeur (Pontoise), Jean-Jacques Rouby (Paris), Antoine Vieillard-Baron (Boulogne- Billancourt) Pédiatrie : Stéphane Dauger (Paris), Philippe Durand (Le Kremlin-Bicêtre), Etienne Javouhey (Lyon) Recommandations dexperts sur le SDRA

56 DESC Montpellier2005 ADJUVANTS À LA V.M. CONVENTIONNELLE –NOi –DV

57 DESC Montpellier2005 NO inhalé dans S.D.R.A. de ladulte

58 DESC Montpellier2005 NOi permet daméliorer transitoirement loxygénation chez certains patients présentant un SDRA avec HTAP et restant hypoxémiques en VM conventionnelle (accord fort) Les études prospectives randomisées ne permettent cependant pas de recommander lutilisation systématique du NOi au cours du SDRA (accord fort) Utile pour défaillance ventriculaire droite ou aider fermeture dun FOP (accord faible)

59 DESC Montpellier2005

60 JC Richard et al. SRLF 2006

61 DESC Montpellier2005 Gattinoni et al. (NEJM 2001) Essai italien

62 DESC Montpellier2005 Essai espagnol

63 DESC Montpellier2005 Durée de survie (jours) Survie cumulée 1,0,9,8,7,6,5,4,3,2,1 0,0 DV DD P = 0,84 Essai Français C Guérin et al. JAMA nov 2004

64 DESC Montpellier2005 Le DV ne peut pas être recommandé systématiquement chez tous les patients atteints de SDRA (accord fort) Lindication de DV peut se discuter chez les patients les plus hypoxémiques et présentant la sévérité globale la plus élevée (accord fort)

65 DESC Montpellier2005 Que faire en cas dhypoxémie sévère ou « réfractaire » ? Traitements adjuvants HFO Surfactant ECMO ECCOR


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