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Insuffisance rénale aiguë post opératoire : comment la prévenir ? DESC Réanimation médicale Montpellier 2009 F. Xeridat 1.

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1 Insuffisance rénale aiguë post opératoire : comment la prévenir ? DESC Réanimation médicale Montpellier 2009 F. Xeridat 1

2 Introduction Rare < 2 % post opérés Grave : mortalité > 40 % Prévention de latteinte rénale : épargne néphronique 2

3 Introduction (2) Situation piège Détérioration brutale et significative de la fonction rénale 2 situations en pratique : fonction rénale préopératoire 3

4 Critères diagnostiques 3 critères majeurs : 1. survenue post opératoire précoce 2. persistance des désordres biologiques au delà des 48 heures post opératoire 3. baisse significative de la filtration glomérulaire basale - 25% si fonction rénale préopératoire normale - 50% si insuffisance rénale chronique 4

5 5 Débit de Filtration glomérulaire Allgren NEJM 2007

6 6 Artériole Afférente Capillaire glomérulaire Artériole Efférente Tube Contourné Proximal Secteur PLASMATIQUE Secteur URINAIRE πpπp P cg P eb Espace de Bowman DFG = Lp x S x (Pcg - Peb - π p) Débit de Filtration glomérulaire Lp : caractéristiques de perméabilité de la MBG S : surface totale du filtre glomérulaire Loi de STARLING

7 Causes des IRA post opératoires Obstructive : 10% - sonde vésicale mal positionnée/obstruée - lithiase urinaire - compression extrinsèque - ligature accidentelle des uretères Absence de dilatation si hypovolémie ou obstacle aigu 7

8 Causes des IRA post opératoires (2) Fonctionnelle : 50% hypoperfusion rénale sans atteinte tubulaire - hypovolémies absolue ou relative (insuffisance cardiaque, syndrome hépato rénal ou du compartiment abdominal) - médicamenteux (AINS, IEC) 8

9 Causes des IRA post opératoires (3) Parenchymateuse : 40% - hypoperfusion sévère et prolongée - États de chocs - Infections post opératoires - Agression chirurgicale : CEC, clampage Aortique, traumatisme du pédicule rénal, thrombose vasculaire - Rhabdomyolyse, hémolyse - Toxique / médicamenteuse 9

10 La prévention Evaluation du risque rénal pré opératoire Optimisation de la prise en charge per opératoire Thérapeutiques post opératoires 10

11 Evaluation du risque rénal Risque lié au patient Avis spécialisé Risque lié à la chirurgie 11

12 Facteurs de risque rénaux Âge avancé >70 ans Diabète évolué Myélome multiple HTA ancienne, poly athéromatose Insuffisance cardiaque, hépatique Médicamenteux : IEC, diurétiques Insuffisance rénale chronique 12

13 Age des patients « Le rein âgé est fragile » Post chirurgie cardiaque 13 Fouque AFAR 2005 daprès Fortescue Kidney Int 2000

14 Fonction rénale pré opératoire Mesure directe par traceur marqué (inuline, EDTA- Cr, iohexol...) Clairance de la créatinine MAIS faible sécrétion distale tubulaire de la créatinine : SUR estimation du DFG Créatininémie - formule de Cockroft et Gault - Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) plus fiable pour les valeurs extrêmes 14

15 Fonction rénale pré opératoire (2) Formule de Cockroft et Gault (140 – âge) x poids x F Créatininémie F = 1,04 (femme) ou 1,23 (homme) Dosage de la créatininémie : insuffisant et tardif 15

16 Fonction rénale pré opératoire (3) Nouveaux marqueurs NHE3, KIM-1, IL-18, NGAL, Cystatine C… Témoin de latteinte tubulaire Détection plus précoce de la dysfonction rénale Dosage non réalisé en routine 16 Du Cheyron Reanimation 2008 Parikh Kidney Int 2006

17 Fonction rénale pré opératoire (4) Evaluation morphologique rénale Eviter les produits de contraste iodés Privilégier les examens « non agressifs » Avis spécialisé néphrologique si dysfonction chronique 17

18 Toxicités médicamenteuses IEC et AINS Aminosides, immunosuppresseurs… 18 Allgren NEJM 2007

19 Cas particulier Les produits de contraste iodés Toxicité reconnue et multifactorielle Proportionnelle à latteinte rénale pré existante Prévention : - hyper hydratation - N acétyl cystéine 19 Fishbane Clin J Am Soc Nephrol 2008

20 Actes chirurgicaux à risque Chirurgie urgente et états de chocs Chirurgie cardiaque - rôle de la CEC Chirurgie Aortique - clampage sus / sous rénal - syndrome du compartiment abdominal - rhabdomyolyse post opératoire 20

21 Actes chirurgicaux à risque (2) Chirurgie digestive lourde (hépatique) Chirurgie urologique Transplantations Toute situation exposant à lhypoperfusion rénale 21

22 Optimisation per opératoire Préserver la NORMOVOLEMIE (PER et POST opératoire) Clef de voute de la prévention de lIRA post opératoire Evaluation nécessaire clinique et monitorage - Pas de recommandation précise sur le type de monitorage - Pas de recommandation précise sur le type de soluté 22

23 Optimisation hémodynamique Monitorage adapté - PVC - Echocardiographie (ETO) - Cathétérisme cardiaque droit (chirurgie cardiaque) - Doppler oesophagien ! Oligo urie per opératoire = mauvais marqueur Normovolémie : cristalloïdes Vs colloïdes (HEA) - Toxicité théorique des colloïdes - Pas deffet clinique délétère clairement démontré pour les dernières générations dHEA (posologies à respecter) MAIS effets cytologiques similaires et accumulation rénale 23

24 Thérapeutiques post opératoires Dopamine à faibles doses Diurétique de lanse Mannitol Inhibiteurs de lenzyme de conversion Inhibiteurs calciques Facteur Atrial Natriurétique 24

25 Dopamine à faibles doses Augmentation : DSR, DFG, Diurèse et Natriurèse Mécanismes : Vasodilatation, effet natriurétique tubulaire 25 Bellomo The Lancet 2000

26 Dopamine à faibles doses Pas deffet néphro protecteur démontré Non recommandée en prévention 26 Kellum Méta Analyse CCM 2001 SFAR 2004

27 Autres catécholamines Noradrénaline Vasopressine Fenoldopam Agoniste dopaminegique sélectif Protection rénale démontrée après chirurgie aortique et injection de pdc 27

28 Diurétique de lanse Effets théoriques - maintien dune diurèse - diminution de la consommation en O2 des cellules tubulaires Effet démontré - survie meilleure si diurèse conservée MAIS - pas deffet démontré sur la mortalité chez lhomme - aggravation si état dhypovolémie Utilisation non recommandée en prévention 28

29 Mannitol Expérimentalement : effet protecteur - diminution de lobstruction tubulaire - diminution de loedème cellulaire amélioration de la perfusion médullaire Difficile à démontrer en pratique clinique - efficace si rhabdomyolyse et syndrome du compartiment abdominal - délétère chez le diabétique après injection de pdc Pas dutilisation systématique recommandée 29 Weisberg Kidney Int 1994 Better Kidney Int 2003

30 Inhibiteurs de lenzyme de conversion Résultats contradictoires Néphroprotection démontrée si protéinurie Manipulation délicate en situation à risque dhypovolémie Recommandation actuelle : arrêt pré opératoire 48 à 72 h en labsence dinsuffisance cardiaque 30

31 Inhibiteurs calciques Vasodilatation artériolaire afférente Efficacité démontrée en post transplantation rénale Manque détude pour les autres situations Hypotension artérielle délétère 31

32 Facteur Atrial Natriurétique Effets diurétiques et natriurétiques (TCD) Vasoconstriction post glomérulaire Maintien dune diurèse MAIS - Pas defficacité démontrée sur le recours à lhémodialyse ni la mortalité - épisodes hypotensifs sévères 32

33 Voies de recherche Antagoniste de la vasoconstriction rénale : inhibiteur du Thromboxane A, de lendothéline, de ladénosine IRA constituée : facteurs de croissance (EGF, IGF1…) Préconditionnement : modèle dischémie/reperfusion chez le rat 33

34 Conclusion : IRA post opératoire Véritable défi pour le réanimateur - Complication rare mais grave - Diagnostic souvent trop tardif En pratique pour la prévenir 1. Détection précoce et identification pré opératoire des terrains à risque 2. Optimisation volémique per et post opératoires 3. Eviter les néphrotoxiques (médicamenteux et produits de contraste) 4. Monitorer la volémie et la PIA 5. Place des thérapeutiques adjuvantes à déterminer 34

35 Fouque AFAR


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