La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

PRISE EN CHARGE INITIALE DUN PATIENT POLYTRAUMATISE AUX URGENCES Noémie Jourde-Chiche DESC Réanimation Médicale Décembre 2004.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "PRISE EN CHARGE INITIALE DUN PATIENT POLYTRAUMATISE AUX URGENCES Noémie Jourde-Chiche DESC Réanimation Médicale Décembre 2004."— Transcription de la présentation:

1 PRISE EN CHARGE INITIALE DUN PATIENT POLYTRAUMATISE AUX URGENCES Noémie Jourde-Chiche DESC Réanimation Médicale Décembre 2004

2 Introduction Polytraumatisé: –plusieurs lésions traumatiques –mise en jeu du pronostic vital à court terme > morts/an en France (jeunes: n°1) –50% sur les lieux de laccident –30% dans les 1ères heures –20% dans les jours ou semaines suivants Séquelles fonctionnelles

3 Introduction Décès précoces: –Hémorragie (30 à 40 %) –Lésions neurologiques En pré hospitalier –Réanimation: défaillances vitales (neurologique, respiratoire, circulatoire) –Bilan lésionnel clinique –Hémodynamique: patient classé en catégorie I, II ou III

4 Introduction Aux urgences (salle de déchoquage): –Bilan lésionnel: rapidité/exhaustivité –Réanimation: prise en charge multidisciplinaire –Chef dorchestre: le réanimateur Priorités: –Atteinte des grandes fonctions vitales –Éléments anamnestiques de gravité (cinétique…) –Hémorragie –Lutte contre lhypothermie et la douleur

5 Accueil hospitalier Préparation: –Communication avec les équipes pré hospitalières –Mise en alerte des intervenants –Vérification du box de déchoquage, réservation dune place en réanimation Transmissions de léquipe pré hospitalière: –Mécanisme lésionnel, violence du choc, blessés/décès, thérapeutique débutée Mobilisation –Minerve, brancard radio transparent

6 Accueil hospitalier Monitorage: –FC, SatO2, PAM (brassard + PA sanglante) –2 VVP bon calibre –Ventilation: sonde, capnographe –SNG +/- SU (sauf CI) –T° ECG: signes indirects de contusion myocardique Biologie: –HémoCue, groupage, RAI, NFSp, coag, GDSA, lactate, iono, BH, amylase, LDH, CPK+MB, troponine, alcoolémie et CAP NOUVEL EXAMEN CLINIQUE !

7 n°1- Détresse circulatoire 80% hémorragique: –abdominale, rétro péritonéale ou thoracique –parfois plaie du scalp, fracture, épistaxis Autres: –pneumothorax suffocant, embolie gazeuse, tamponnade péricardique, IDM, contusion myocardique massive (turgescence jugulaire) –lésion cérébrale, ou médullaire > C6: vasoplégie Conditionne le reste de la prise en charge

8 Détresse circulatoire Remplissage vasculaire: –Cristalloïdes ou HEA –Accélérateur de perfusion + réchauffeur Transfusion Amines vasopressives: Adrénaline Objectifs PAM ( PAS ): –> 70 (90) mmHg en labsence de lésion neurologique –> 90 (120) mmHg en cas de trauma crânien ou médullaire sévère Objectifs Hb: > 7 g/dL

9 Détresse circulatoire: catégorie 1 collapsus cardio-vasculaire malgré le remplissage et les amines vasopressives But: localiser grossièrement le saignement et partir au bloc opératoire 1) Thorax face: hémothorax? Pneumothorax? Médiastin? 2) Bassin de face: fracture? Possible hématome rétropéritonéal? 3) Echo abdominale: épanchement abondant? En cas de signes droits associés: 4) Echocardiographie: tamponnade? Contusion? Hémomédiastin? Drainage +/- thoracotomie, ou embolisation Pantalon antichoc, embolisation Laparotomie exploratrice Drainage, dobutamine, chirurgie

10 Détresse circulatoire: catégorie 2 État hémodynamique précaire, stabilisé par une réanimation intensive Bilan radiologique initial: –Thorax, bassin, écho abdo hémostase en urgence? –TDM cérébrale si détresse neurologique avec signes de focalisation TDM corps entier: –Parfois en 1ère intention (protocoles) Angiographie diagnostique ou thérapeutique

11 Détresse circulatoire: catégorie 3 État hémodynamique stable: inventaire complet des lésions TDM corps entier –Exploration cérébrale et cervicale non injectée –Exploration thorax, abdomen, pelvis, rachis, racine des membres: mode radio face + profil, puis 2 spirales injectées +/- angiographie Intervention chirurgicale urgente? Clichés radio des membres différés

12 n°2- Détresse ventilatoire Causes: –Obstructive: libération des voies aériennes –Pariétale (volet thoracique): analgésie –Pleurale (hémo/pneumothorax): drainage, exsufflation –Rupture trachéo-bronchique –Parenchymateuse (contusion) –Centrale: coma ou atteinte médullaire haute > C4 Explorations: –Thorax –+/- TDM –+/- Fibroscopie bronchique

13 Intubation/Ventilation: indications larges Détresse ventilatoire ou cardio-circulatoire Trauma crânien avec Glasgow < 8 Trauma crânien moyennement grave, + convulsions, détérioration rapide de la conscience, lésions thoraco-abdominales graves ou trauma facial Médicaments analgésiques à forte dose, avec risque dhypoventilation ou de perte des réflexes de sécurité Risques: –Déplacement dune lésion cervicale –Hypotension –Pneumothorax sous tension

14 Intubation/Ventilation: réalisation Voie orale sous laryngoscopie directe Pré oxygénation, aspiration, monitorage 3 opérateurs si suspicion de trauma cervical: –N°1: rectitude du rachis –N°2: manœuvre de Sellick –N°3: intubation Sédation: même si coma, pour éviter réflexe de toux (et PIC)

15 Intubation/Ventilation: drogues Induction en séquence rapide: –rapidité daction + maintien PA –Étomidate: conso O2 cérébrale, PIC, PAM 1er choix si trauma crânien –Kétamine: analgésie de surface, mais PIC ? –+/- Curare: suxaméthonium (CELOCURINE°) en labsence dallergie ou de contexte dhyperkaliémie Entretien: –Fentanyl/Midazolam (HYPNOVEL°) si PA le permet –Fentanyl/Kétamine sinon

16 n°3- Détresse neurologique Diagnostic: –une fois les détresses circulatoire et ventilatoire corrigées –score de Glasgow et examen complet TDM cérébral + rachis Indications chirurgicales urgentes: –Hématome extradural avec signes engagement, ou déplacement de la ligne médiane de > 5mm, ou > 25 mL –Lésion médullaire incomplète ou évolutive Éviter laggravation des lésions: –Médullaires par déplacement de fractures instables –Cérébrales: ACSOS

17 Détresse neurologique Eviter les phénomènes aggravants: –Hypocapnie: maintenir PCO2 35 à 40 mmHg –Hypoxie: SaO2> 95% –Hypotension: PAM> 90 mmHg, puis lorsquon surveille la PIC (en réa), PPC> 70 mmHg –Hypothermie sévère –Solutés de remplissage hypotoniques

18 La suite… Après la prise en charge des détresses vitales, chacune des lésions sera prise en compte –Lésions abdominales –Lésions thoraciques et myocardiques –Lésions des membres –Lésions crâniennes et rachidiennes –Lésions maxillo-faciales Cette prise en charge se fera entre la réanimation et le bloc opératoire Sans oublier la couverture antitétanique et antibiotique

19 Conclusion Prise en charge initiale aux urgences pluridisciplinaire Le « trauma leader » définit les priorités Les protocoles préétablis facilitent cette prise en charge Détresses hémodynamiques et respiratoires : prioritaires! La nécessité dune hémostase urgente limite souvent lexhaustivité du bilan lésionnel initial Lexistence dune lésion neurologique sévère conditionnera ensuite les objectifs de la réanimation

20 Bibliographie Aspects pratiques et organisationnels de la prise en charge du patient adulte traumatisé grave, T. Desmettre et al, Actualités en réanimation et urgences 2004 Le polytraumatisé, Jean Marty, Masson –Prise en charge initiale du polytraumatisé, C. Boisson, J. LHermite, P. Richard, J.F. de la Coussaye –Stratégie dimagerie diagnostique et thérapeutique chez le polytraumatisé, M. Léone, F. Portier, C. Martin Stratégie de prise en charge extrahospitalière dun polytraumatisé, Ch. Ammirati, Conférence dactualisation SFAR 2000

21


Télécharger ppt "PRISE EN CHARGE INITIALE DUN PATIENT POLYTRAUMATISE AUX URGENCES Noémie Jourde-Chiche DESC Réanimation Médicale Décembre 2004."

Présentations similaires


Annonces Google