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Légionelloses graves Particularités de la présentation clinique et du traitement Asrar Moattar DESAR Lyon Grenoble 09/02/2011.

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1 Légionelloses graves Particularités de la présentation clinique et du traitement Asrar Moattar DESAR Lyon Grenoble 09/02/2011

2 M. M, 41 ans, conducteur de travaux Tabagisme 30 PA non sevré Ethylisme chronique 4 à 6 verres de pastis + Whisky /jr AVP en 1991 Gastroplastie 1999

3 29/11 SAU CHG T: 40.8° + myalgie + asthénie depuis une semaine SpO2 97 % en air, crépitants à G HypoNA à 125, cytolyse hépatique modérée + rhabdomyolyse (CPK 720) RP: foyer de pneumopathie basale G Ag urinaire Légionelle positif, mise sous Rovamycine 3MU/8h

4 30/11 médecine interne Persistance de lhyperthermie, sd confusionnel, polypnée de repos, toux grasse SpO2 92 % en air, foyers de crépitants bilatéraux jusqu à mi champ Ajout dOflocet 200 mg/12 h

5 02/12 réanimation CHU Evolution défavorable avec persistance dhyperthermie, obnubilation et laggravation de lhypoxie nécessitant 9L dO2 au MHC contre 2 L la veille RP: bilatéralisation de la pneumopathie IOT devant lépuisement respiratoire et lhypoxie ETT pas de dysfonction VD SDRA P/F 155,NADN

6 03/12 P/F 105 => PEEP 12,DV 06/12 P/F 274 arrêt de DV 08/12 Extubation, sevrage NADN 13/12 Sortie, ATB 21 jours au total 20/12 Culture sur laspiration trachéo-bronchique: L. pneumophila sérogroupe 1

7 Connue depuis lépidémie de 1976 survenue chez des combattants de lAmerican Legion réunis en congrès à Philadelphie

8 Legionella Bacilles à Gram négatif à multiplication intracellulaire facultative, à croissance lente de 3 à 10 jours sur milieu spécifique BCYE Son réservoir est les eaux douces Linhalation et linstillation directe de gouttelettes: la seule voie de contamination Pas de contamination interhumaine Pas de transmission manuportée Aucun isolement

9 Legionella 50 espèces et 70 sérogroupes Legionella pneumophila est lespèce la plus fréquemment isolée des cas de pneumopathies et plus spécifiquement L. pneumophila de sérogroupe 1 Elle est responsable de plus de 80 % des cas de légionellose

10 Représente 2-6 % des causes bactériennes de pneumonie communautaire Jusquà 15 % des pneumonies communautaires nécessitant une hospitalisation.

11 La fièvre de Pontiac Un syndrome pseudogrippal bénin Evolution spontanément favorable

12 La pneumopathie Dévolution subaiguë associée à des manifestations neurologiques et digestives avec parfois des manifestations néphrologiques

13 Tableau clinique très évocateur Pneumonie dallure sévère, début aigu, pas de signes ORL, atteinte bilatérale dévolution non favorable sous B-lactamines. Présence de signes extra-thoraciques: digestifs (douleur abdominale, vomissements diarrhée); neurologiques (troubles de conscience, céphalées).

14 Signes biologiques évocateurs Cytolyse hépatique Syndrome glomérulaire et/ou insuffisance rénale Hyponatrémie, hypophosphorémie, élévation des CPK

15 Aucun tableau clinique, biologique ou radiologique nest suffisamment spécifique

16 Dautres manifestations extrapulmonaires rares Endocardites à hémoculture négative Fasciites nécrosantes Méningoencéphalites Myopéricardites Médiastinites

17 Méthodes diagnostiques

18 La culture Technique de référence Sur milieu spécifique BCYE et nécessite de trois à sept jours Sensibilité %,spécificité 100 % Identifie exactement le type de Legionella

19 Lantigénurie Simple,15 minutes ou deux heures Sensibilité >90 %,spécificité >95 % Positif dès le début de la maladie, et le reste pendant lévolution, même après institution dun traitement antibiotique actif sur LP Il a permis une prise en charge précoce des légionelloses et a contribué à la diminution de la mortalité Il ne permet de diagnostiquer que LP sérogroupe 1, au risque de méconnaître les autres légionelloses

20 La sérologie Réactions croisées avec Chlamydia sp., Mycoplasma sp., et Coxiella sp. Séroconversion souvent tardive jusquà 12 semaines après lépisode infectieux Cette technique ne peut être utilisée que pour faire des diagnostiques à posteriori Une multiplication par 4 du taux initial ou un taux unique élevé >1/256 Sensibilité %,Spécificité >95 %

21 PCR La sensibilité de cette technique est variable et dépend du type de prélèvement étudié Elle atteint % pour les prélèvements respiratoires avec une spécificité >90 %

22 Pronostic La mortalité associée aux LP communautaires non graves < 10 % La mortalité varie entre 15 et 33 % en cas dhospitalisation en réanimation et quelle peut atteindre 53 % avec une LP nosocomiale Tkatch LS, Kusne S, Irish WD, Krystofiak S,Wing E. Epidemiologyof Legionella pneumonia and factors associated with Legionellarelated mortality at a tertiary care center. Clin Infect Dis 1998

23 Complications Lévolution peut se faire vers un SDRA Le décès est généralement secondaire à un état de choc et/ou à laggravation de létat respiratoire sous traitement Les LP graves peuvent se compliquer de fibroses pulmonaires

24 Éléments favorisant la gravité de la LP Age, sexe masculin, tabagisme, alcoolisme, IRC, BPCO, cardiopathie, immunodépression FdR associés à lévolution vers une forme sévère LP de sérogroupe 6 seraient associées à une sévérité accrue de la maladie

25

26

27 Thérapeutique

28 La faible sensibilité et spécificité des signes cliniques, biologiques et radiologiques, rend impératif, en réanimation, de prendre en compte LP dans lantibiothérapie initiale La prise en charge des différentes détresses vitales pouvant survenir au cours des LP graves ne présente pas de particularités

29 Fluoroquinolones ou macrolides ? Lérythromycine a longtemps été considérée comme le traitement de référence Lactivité des quinolones et de lazithromycine, équivalente entre elles, est supérieure à celle de lérythromycine Quinolones et azithromycine exercent un effet post- antibiotique Les quinolones sont supérieures à lérythromycine et aux macrolides (sauf lazithromycine) Lazithromycine na pas lAMM en France Fields BS, Benson RF, Besser RE. Legionella and Legionnaires disease: 25 years of investigation. Clin Microbiol Rev 2002

30 2005 Fluoroquinolones ou macrolides ?

31 2005 Fluoroquinolones ou macrolides ?

32 2002

33 Et la bithérapie ? Des données expérimentales plaident pour lassociation dun macrolide avec une fluoroquinolone dans le traitement des légionelloses graves Martin SJ, Pendland SL, Chen C, Schreckenberger P, Danziger LH. In vitro synergy testing of macrolide-quinolone combinations against 41 clinical isolates of Legionella. Antimicrob Agents Chemother 1996 Barker JE, Farrell ID. The effects of single and combined antibiotics on the growth of Legionella pneumophila using time-kill studies. J Antimicrob Chemother 1990

34 Et la bithérapie ? Faute détude clinique, force est de se fier à ces données expérimentales sachant que la gravité des légionelloses hospitalisées en réanimation et la persistance dune mortalité élevée pourraient inciter à lusage dune bithérapie, au moins à la phase initiale du traitement.

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36 Place de la rifampicine ? 2005

37 Place de la rifampicine ? Lutilisation de la rifampicine nest pas retenue par la société américaine des maladies infectieuses Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File Jr. TM, Musher DM,Fine MJ. Practice guidelines for the management of communityacquired pneumonia in adults, Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2000

38 La durée du traitement antibiotique Une durée minimum de 2 semaines de traitement antibiotique semble raisonnable chez les patients de réanimation Elle peut être portée à 3 ou 4 semaines chez les patients immunodéprimés ou si la pneumonie saggrave initialement malgré le traitement Dedicoat M, Venkatesan P. The treatment of Legionnaires disease. J Antimicrob Chemother 1999 Edelstein PH. Antimicrobial chemotherapy for Legionnaires disease:time for a change. Ann Intern Med 1998

39 Conclusion La légionellose en réanimation est une maladie grave responsable dune mortalité élevée. La non spécificité des signes cliniques, biologiques et radiologiques justifie dinclure LP dans le spectre probabiliste de toute pneumonie communautaire admise en réanimation. Aucune classe antibiotique, à ce jour, na montré de supériorité en terme de mortalité. Réserver les fluoroquinolones dans les légionelloses graves à condition de réaliser une adaptation thérapeutique à 72 h au profit dun macrolide lorsque le diagnostic nest pas prouvé et le risque légionellose non écarté.


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