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INTOXICATION AUX CHAMPIGNONS Le syndrome phalloïdien Gardellin Marianne CHU de Grenoble.

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1 INTOXICATION AUX CHAMPIGNONS Le syndrome phalloïdien Gardellin Marianne CHU de Grenoble

2 INTRODUCTION essentiellement pendant la période estivo-automnale (juillet à fin septembre). Incidence annuelle estimée des intoxications : 8 à espèces toxiques en Europe Pronostic dépend du champignon : syndrome phalloïdien =90- 95% des décès liés aux champignons. cette dernière décennie découverte de nouvelles espèces toxiques et de 3 nouveaux syndromes : orellanien, dérythémalgie, de rhabdomyolyse.

3 Les différents syndromes Classification en fonction des symptômes et des latences Latence < 6 h : - syndrome gastro-intestinal (résinoïdien) - syndrome muscarinique (cholinergique) - syndrome panthérien (anticholinergique) - syndrome coprinien - syndrome narcotinien (hallucinatoire) - syndrome paxillien

4 Les différents syndromes Latence> 6h : - syndrome phalloïdien - syndrome orellanien - syndrome gyromitrien - syndrome proximien - syndrome acromélalgien - syndrome de rhabdomyolyse

5 Orientation diagnostique

6 Syndromes à latence < 6h

7 Syndrome résinoïdien fréquent, bénin Toxines nombreuses et variées Incubation : 30 min à 3 h Troubles digestifs (GE) et risque de déshydratation Symptomatologie plus sévère et plus retardée (jusqu'à 8 h) avec Lentelome livide, le trichome tigré et le clitocybe de lolivier

8 Syndrome cholinergique peu fréquent, peut être grave, intensité des symptômes proportionnelle à la quantité de champignon ingérée Symptômes digestifs, cardiaques et cholinergiques Evolution : disparition spontanée des troubles en 1 à 3 h Toxine: la muscarine = substance parasympathicomimétique Conduite à tenir Hospitalisation si intoxication grave Traitement symptomatique Antidote atropine (0,5 mg toutes les 4 heures voire toutes les 15 mn) Clitocybe

9 Syndrome panthérinien Incubation courte, intoxication bénigne Phase d'incubation : 20 min à 3 heures troubles neurosensoriels (délire atropinique, troubles de conscience) digestifs, risque de convulsions, d'hyperthermie, de coma Toxine = isoxazoles Conduite à tenir : Hospitalisation de l'enfant Traitement symptomatique : Charbon activé, rééquilibration hydroélectrolytique, sédatifs, traitement des convulsions Amanite tue mouche Amanite panthère

10 Syndrome coprinien Début brutal, 30 mn à 1h après l'absorption d'alcool : vasodilatation, céphalées, sueurs, tachycardie, hypotension, polypnée, collapsus, coma Toxine = coprine, son métabolite inhibe laldéhyde déshydrogénase Conduite à tenir Amélioration spontanée en 2 à 4 heures Hospitalisation selon la clinique (troubles du rythme, collapsus) Traitement symptomatique : remplissage, amines vasopressives, bloquant (Avlocardyl®) Coprin noir dencre

11 Syndrome paxillien Intoxication rare secondaire à lingestion de paxille enroulée crue ou mal cuite Mécanisme probablement immuno-allergique ( Ac anti extrait paxillien) 1 à 2 h après le repas déclencheur : Trouble digestif +/- hypotension, anémie hémolytique aiguë, insuffisance rénale Peut conduire au décès Conduite à tenir Traitement symptomatique de l'hypotension, de l'anémie, de l'insuffisance rénale Discussion de l'exsanguinotransfusion Paxille enroulée

12 Syndrome narcotinien 120 espèces hallucinogènes Bénin, le plus souvent volontaire Début 30mn à 1h après ingestion : effets psychodysleptiques avec altération de la perception temporo-spatiale, sans trouble de conscience : « voyage » de 2 à 4 h, régressif en 6 à 12h toxine = psilocine, son métabolite agit sur les récepteurs sérotoninergiques Conduite à tenir Traitement symptomatique : sédatifs (benzodiazépines) Hospitalisation : rarement nécessaire ( protection pour le patient ) Lavage gastrique si délai < 1 heure après l'ingestion psilocybe

13 Syndrome à latence> 6h

14 Syndrome gyromitrien Intoxication imprévisible, décès possible 6 à 24 h après l'ingestion : troubles gastro-intestinaux, neurologiques, céphalée, asthénie, hyperthermie +/- hépatite cytolytique (J2-3) hémolyse intravasculaire aiguë, insuffisance rénale Toxine = gyromitrine, hydroxylée en monométhylhydrazine (inhibe la synthèse du GABA, favorise synthèse de radicaux libres) Conduite à tenir : Hospitalisation Lavage gastrique dans les 6 h, charbon activé Rééquilibration hydroélectrolytique Traitement des convulsions, vitamine B6 en cas de troubles neurologiques ( 25 mg/kg en mn) gyromitre

15 Syndrome orellanien Intoxication grave, parfois mortelle délai de 1 à 3 j : légers troubles digestifs pouvant passer inaperçus puis rémission délai de 1 à 3 sem : insuffisance rénale aiguë (atteinte tubulo-intertitielle) + asthénie, anorexie, céphalée... Evolution fréquente vers la chronicité Toxine = orellanine, cible : épithélium du tubule proximal Conduite à tenir Hospitalisation : surveillance de la fonction rénale Traitement symptomatique de linsuffisance rénale aiguë : EER Traitement symptomatique des troubles gastro-intestinaux Transplantation cortinaire

16 Syndrome proximien Champignons en cause : Amanita Proxima, Amanita smithiana Troubles digestifs 8h après ingestion, puis à J4 insuffisance rénale aiguë oligo-anurique (néphropathie tubulo-interstitielle) et hépatite cytolytique modérée (ASAT, ALAT < 6 N) Evolution vers la guérison Conduite à tenir Traitement symptomatique : rééquilibration hydroélectrolytique, hémodialyse Amanite proxima

17 Syndrome de rhabdomyolyse Syndrome en cours d'investigation lié à la consommation importante est répétée de Tricholoma equestre Phase d'incubation : 24 à 72 h, puis asthénie musculaire et myalgie prédominant à la racine des MI, sueurs profuses sans fièvre. Aggravation en 3 à 4 j avec raideur et douleurs musculaires, rhabdomyolyse (> UI/l de CPK) Evolution en 1 à 2 sem : normalisation clinico-biologique ou décès Toxine non identifiée Conduite à tenir Traitement symptomatique :surveillance hydro-électrolytique, hémofiltration

18 Syndrome acromélalgien Intoxication rare, dose-dépendante Erythermalgie des mains et des pieds 24 à 48 h après l'ingestion Evolution paroxystique accompagnée dérythème et œdème local au moment des crises. Toxine = acides acroméliques ( aa excitateurs agonistes du système glutaminergique) Conduite à tenir Bains prolongés d'eau glacée en évitant le contact avec la glace morphiniques et antidépresseurs en cas de douleurs rebelles

19 Syndrome phalloïdien

20 Amanite phalloïde Intoxication par : nimporte quelle amanite aussi petite soit- elle, un chapeau suffit. 0,1 mg/kg d' -amanitine Faulstich Toxicon; 1982 ; 20 : Concentration d' -amanitine : 0,5 à 1,5 mg/g de champignons frais volve blanche + anneau blanc + lamelles blanches = risque mortel

21 Syndrome phalloïdien Secondaire à lingestion damanites, de lépiotes, de galères. Toxine = amatoxine ( -amatoxine) : octapeptide, facilement absorbé au niveau du tractus digestif, excrété par la bile, subit le cycle entéro-hépatique puis éliminé par le rein. Inhibe lARN polymérase II : action cytotoxique Galère lépiotes amanite vireuse

22 Syndrome phalloïdien Délai d'action : 6 à 48 h (en moyenne h). Clinique : 1) Phase initiale douleurs abdominales, diarrhées impérieuses et abondantes,vomissements persistants, risque de déshydratation et dinsuffisance rénale

23 Syndrome phalloïdien (suite) 2) Phase d'état ( 36e h) -Hépatite cytolytique et insuffisance hépato-cellulaire : TGO et TGP (max 48e-72e h et normal en 8 à 10 j) - TP (max 5ème j) facteurs de coagulation, fibrinogène -Risque de CIVD, de coma hépatique -Hypoglycémie discrète -Insuffisance rénale aiguë : urémie, créatinine sanguine

24 Syndrome phalloïdien Traitement symptomatique : Réhydratation massive précoce Maintien de létat hémodynamique et de la diurèse > 200ml/h Respecter la diarrhée (élimination des toxines) Lavage gastrique puis charbon activé durant les 3j post-ingestion Alimentation parentérale pendant l'intolérance digestive Jaeger et al. J.Toxicol.clin.Toxicol 1993; 31 : p63-80 Faulstich Toxicon; 1982 ; 20 : Mullins and Horowitz Toxicol ;42 : 90-91

25 Syndrome phalloïdien (suite) Traitement à visée physiopathologique - Pénicilline G, 40 M d'unités par 24 h chez l'adulte (1 M d'unités/kg/j chez l'enfant) Floersheim et al Schweiz.Med.Wschr 1982 ; 112 : Kröncke et al J. Biol. Chem 1986 ; 261 : Silibinine : Légalon® Enjalbert et al J. Toxicol.Clin. Toxicol 2002 ; 40 : Floersheim et al Schweiz.Med.Wschr 1982 ; 112 : N-acetylcysteine

26 Silibinine = Légalon® Indications : Intoxications par amanite phalloïde et syndromes phalloïdiens. Contre-indications : Hypersensibilité connue au produit (exceptionnel). Réalisation pratique : Disponibilité : certaines pharmacies hospitalières et laboratoire MADAUS - Tél. : mg/kg/j en 4 perfusions de 2 h dans G5%. Le traitement dès l'entrée du malade et poursuivi pendant 4 à 5 j après disparition des signes de l'intoxication. Dose max : 5 mg/kg/adm Effets secondaires : Réactions allergiques exceptionnelles.

27 N-Acétylcystéine La N-acétylcystéine est un précurseur du glutathion utilisé pour favoriser le métabolisme des dérivés hépatotoxiques du paracétamol lors d'une intoxication aiguë par cette molécule Voie Protocole Durée du traitement Dose totale (mg/kg) PO 140 mg/kg puis 70 mg/kg toutes les 4 h 72 h 1300 IV 150 mg/kg dans 250 ml de G5% en 15 à 30 min puis 50 mg/kg dans 500 ml de G5% en 4 h et 100 mg/kg dans 1 l de G5% en 16 h 20 h15 min 300

28 Syndrome phalloïdien Pronostic : % de mortalité surtout si facteurs péjoratifs : - jeune âge < 10 ans ( mortalité 30%) - facteur V et TP < 10 % - insuffisance rénale - encéphalopathie Jaeger et al. J.Toxicol.clin.Toxicol 1993; 31 : p63-80 Décès en 6-16 jours Régénérescence hépatique suivie par dosage -foetoprotéine

29 Conclusion Un grand nombre de syndromes secondaires à lingestion dun grand nombre de champignons différents. CAT : - connaître la durée dincubation - le type de champignon (pour ceux qui si connaissent pour les autres) les signes associés aux troubles digestifs -Reconnaître le syndrome phalloïdien (il tue!) -Hospitalisation et traitement symptomatique

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