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DEFAILLANCE VENTRICULAIRE DROITE AU COURS DU SDRA Jean-Michel ROBERT DESC réanimation médicale Clermont-Ferrand juin 2008.

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1 DEFAILLANCE VENTRICULAIRE DROITE AU COURS DU SDRA Jean-Michel ROBERT DESC réanimation médicale Clermont-Ferrand juin 2008

2 INTRODUCTION Circulation pulmonaire: post charge VD Défaillance VD: incidence jusque 60% Complique actuellement 1/4 des SDRA Vieillard Baron - Critical Care Medicine % de CPA 5O% quand PaO 2 /FiO2 < 100 Vieillard Baron – Chest 2007 Cœur pulmonaire aigu: définition échographique

3 PLAN Le ventricule droit sous ventilation mécanique Physiopathologie de la dysfonction VD dans le SDRA Diagnostic de la dysfonction VD Prise en charge

4 Le ventricule droit VD OxygénationRemplissage VG Hypoxie Bas débit Interdépendance VD-VG

5 Le VD en Ventilation Mécanique Pression pleurale (P Pl ) –augmentation des résistances au retour veineux –gène au remplissage diminution de la précharge VD Pression trans-pulmonaire (P TP = P Alv -P Pl ) augmentation de la post charge VD Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2003 diminution du débit cardiaque

6 Le VD en Ventilation Mécanique Vieillard Baron – Current Opinion in Critical Care 2005 Ventilation spontanée Ventilation mécanique noradrénaline

7 Physiopathologie de la dysfonction VD HTAP précapillaire –Vasoconstriction hypoxique –Médiateurs vasoactifs –Remodelage vasculaire –Thromboses –Acidose hypercapnique Augmentation de la P TP –Diminution de la compliance pulmonaire Majorée par les réglages de la VM (Vt et PEP) des résistances vasculaires pulmonaires: post charge VD VD normal : P systolique de mmHg Dysfonction systolo-diastolique VD: Cœur Pulmonaire Aigu

8 Diagnostic de CPA Monitorage de la fonction VD

9 Cœur pulmonaire aigu Dilatation VD Septum paradoxal

10 Dilatation VD = Surcharge diastolique du VD Diamètre télé-diastolique VD/ DTDVG > 0,6 Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005

11 Septum paradoxal = Surcharge systolique du VD Allongement de la systole VD gradient VG-VD inversé en fin de systole-début de diastole Parfois durant toute la diastole (Premplissage VD>Premp VG) Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005

12 Septum paradoxal = Surcharge systolique du VD Allongement de la systole VD gradient VG-VD inversé en fin de systole-début de diastole Parfois durant toute la diastole (Premplissage VD>Premp VG) Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005

13 HTAP Echoghraphie –Flux pulmonaire: temps daccélération < ms –Flux dinsuffisance tricuspide Cause de la défaillance VD Tolérance du VD ? Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005

14 Retentissement VG Diminution de précharge du VG: diminution du DTDVG –Baisse du retour veineux gauche: obstruction des capillaires pulmonaires (P TP élevée), baisse du Vej VD. –Gène au remplissage VG: septum paradoxal trouble de relaxation Défaillance circulatoire aigue

15

16 Sur le plan ventilatoire: diminuer la P TP –Ventilation protectrice: Pplateau < 30cmH 2 O Adapter le Vt Limiter le niveau de PEP Prise en charge Relation Pplat, fréquence de CPA et mortalité Relation PEP et RVP Jardin - Intensive Care Medicine 2003 Jardin - Intensive Care Medicine 2007 selon la tolérance du VD

17 PEP optimale ? Au regard du VD Schmitt – Critical Care Medicine 2001 (6 cmH 2 O)(13 cmH 2 O)

18 Prise en charge Sur le plan ventilatoire: –Limiter lacidose hypercapnique: diminuer lespace mort Augmenter la fréquence respiratoire hyperinflation dynamique –Décubitus ventral Diminution des signes échographiques de CPA en fin de séance Vieillard Baron – Chest 2007

19 Prise en charge Sur le plan hémodynamique: Optimiser la pression de perfusion coronaire VD CPADilatation VD Ischémie VDDysfonction VD Fonction ventriculaire droite perfusion coronaire Noradrénaline Vieillard Baron, Richard – Réanimation 2005

20 Prise en charge Sur le plan hémodynamique: –En cas de défaillance gauche associée inotropes: Dobutamine Interdépendance VD-VG: contraction septale gauche améliore la fonction VD –Inhibiteurs des phosphodiestérases III: lévosimendan Choc septique + SDRA: amélioration de la fonction VD (index cardiaque, FeVD, RVP, PAP) Morelli - Critical Care Medicine 2006 Vieillard Baron, Richard – Réanimation 2005

21 Prise en charge Sur le plan hémodynamique: –En cas de défaillance gauche associée inotropes: Dobutamine Interdépendance VD-VG: contraction septale gauche améliore la fonction VD –Inhibiteurs des phosphodiestérases III: lévosimendan Choc septique + SDRA: amélioration de la fonction VD (index cardiaque, FeVD, RVP, PAP) Morelli - Critical Care Medicine 2006 Veillard Baron, Richard – Réanimation 2005

22 Monoxyde dazote Vieillard Baron – Current opinion in Critical Care 2005

23 SDRA + CPA Pplateau < 30 cmH2O ? PEP ? PEPi ? Diminuer la PEPe ? oui non Considérer le DV Acidose hypercapnique ? oui non Diminuer lespace mort non oui Revoir la ventilation Défaillance droite Droite + gauche NoradrénalineNOdobutamine Vieillard Baron AJRCCM 2002

24 Conclusion Moins fréquent depuis la baisse des pressions de ventilation Retardé: après 48h de ventilation Entièrement réversible chez les patients survivants Nest plus associé à une mortalité élevée (32%) Vieillard Baron - Critical Care Medicine 2001 Intérêt de léchocardiographie

25 Défaillance VD Défaillance systolique du ventricule droit Échographie: TAPSE (excursion systolique du plan de lanneau tricuspide) = Approche de la FeVD >15mm: normale <12mm: défaillance


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