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Isolement du patient neutropénique Annelise RAILLON DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009.

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1 Isolement du patient neutropénique Annelise RAILLON DESC Réanimation médicale Saint Etienne Juin 2009

2 Introduction Risque neutropénie =infection 0 à 40% DC liés aux infections Infection= urgence thérapeutique Risque élevé si PNN < 500/mm³ Risque dépend: –Profondeur –Durée –Chimio/corticoïdes/immunosuppresseurs –Immunodépression associée

3 Introduction 3 problématiques liées à la neutropénie: –Infection nosocomiale(cathéter/ Cocci Gram+) –Neutropénie fébrile courte, –Neutropénie chronique ( BMR, champignons) Mesures préventives : –Isolement, –DDS, –Antibioprophylaxie

4 Définitions Neutropénie: PNN<1500 /mm 3 Neutropénie sévère si < 500/mm 3 Population à risque infectieux croissant : –R1:Pas de neutropénie –R2: Neutropénie courte (<500, < 7j) –R3: Neutropénie longue (<500 pendant 7 à15j, ou sévère <100) 2 sous groupes en fonction du risque aspergillaire –R4: Neutropénie longue ( 15j) ou allogreffe

5 Isolements Objectif: diminuer les infections nosocomiales et la mortalité Précautions standards : pour tous les malades Hygiène des mains –Ports de gants –Matériel à usage unique –Circuits linges/déchets –+/- isolement air/ contact/gouttelettes Isolement septique (patients porteurs de BMR) isolement protecteur (patients immunodéprimés) CDC : Guidelines for Isolation Precautions in Hospitals, 1996 and 2007 CDC: Guidelines for Environmental Infection Control in Health Care facilities, 2003

6 Isolement technique –Hygiène des mains entrée/sortie (SHA) –Tenue: Masques, surblouses, charlottes.. –Gestes –Bionettoyage

7 Isolement géographique –Chambre+ sanitaire individuels, porte fermée, sur pression, filtration, taux renouvellement air >20vol/h –Signalisation adaptée –Déplacements limités, organisés et protégés –Matériel et instruments à usage unique ou dédié –Éviction sujets contagieux

8 Standard, options et recommandation pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales en cancérologie. Bulletin du Cancer, volume 87, numéros 7-8, juillet/août 2000 Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer (FNCLCC), Centres régionaux de lutte contre le cancer (CRLCC). Pas de validation de l'isolement protecteur. CLIN (neutropénie, le risque aspergillaire )(accord d'experts). Traitement de l'air: –R2= non –R3/R4: (risque aspergillaire): filtres HEPA (High Efficiency Particulate Air) surpression positive de la chambre d'au moins 15 pascals flux d'air dirigé balayant le lit du patient taux de brassage au minimum égal à 20 renouvellements/heure

9 R2/R3/R4: Isolement Gouttelettes Traitement de leau: pas de standart –R2: eau de niveau 1 –R3/R4: eau de niveau 2 R3 /R4: eau de boisson = eau bouillie ou embouteillée. Consensus: exclusion des laitages et fromages frais, des produits laitiers non stérilisés, des fruits et légumes crus à peau fine, des viandes crues, des charcuteries, des fruits de mer, du pain artisanal ( fruits à peau épaisse, épices, poivre, thé, tisane, potages lyophilisés riches en spores aspergillaires chocolats instantanés, bonbons.) (avis dexperts)

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13 Isolement protecteur quand PNN<1000/mm³ (Afort) Isolement spécifique du patient hémato comprend: chambre individuelle Un isolement protecteur complet (A faible pour surblouse et masque, pas de consensus pour le reste) Un traitement d air à haute efficacité (Afort) en pression positive un sas (Afaible)

14 Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients Recommendations of CDC, the Infectious Disease Society of America, and the American Society of Blood and Marrow Transplantation Octobre 20, 2000/49(RR10);1-128 Recommendations Regarding Mold Infections Rénovation: zone spécifique (AIII) Adequate capacity to minimize fungal spore counts:high-efficiency (>90%) particulate air (HEPA) filtration (140,178,179) (BIII); directed room airflow (i.e., positive air pressure in patient rooms in relation to corridor air pressure) so that air from patient rooms flows into the corridor (180) (BIII); correctly sealed rooms, including correctly sealed windows and electrical outlets (140) (BIII); high rates of room air exchange (i.e., >12 air changes/hour) (140,178) (BIII); and barriers between patient care and renovation or construction areas (e.g., sealed plastic) that prevent dust from entering patient care areas and that are impermeable to Aspergillus species (175,179) (BIII). Additionally, HSCT centers should be cleaned with care, particularly after hospital renovation or construction, to avoid exposing HSCT recipients and candidates to mold spores (174,176) (BIII).

15 Etude rétrospective ( ), 322 patients 3 cohortes:- isolement « bulle » + hautes doses Ig - isolement en chambre seule/ filtre HEPA + hautes doses Ig - isolement en chambre seule/ filtre HEPA + faible doses Ig Résultats: pas de différence sur le taux dinfection, le taux de survie ou de rejet mais durée neutropénie plus courte, médicaments immunosuppresseurs différents, durée KT plus courte. Recommande arrêt « bulle » en raison du coût et de labsence de différence.

16 Revue de la littérature + questionnaire pratique européenne + étude de 3 ans modification type isolement (isolement strict/ pas disolement) Pas de consensus sur protocole de soins/ isolement Isolement ne sert à rien si il ny a pas des mains propres et sèches Lisolement protecteur nest pas fondé sur les preuves.

17 6 études prospectives: résultats discordants –Moins dinfections : Lévine 1973, Schimpf 1975 –Pas de différence sur les infections: Rodriguez 1978, Lohner 1979, Nauseef 1981, Pizzo 1989 Russel, Lancet 1992 : –50 greffes, pas disolement mais ATBprophylaxie –Pas de décès par infection –Taux de mortalité à 100 jours (8%) et 22 mois (18%) : pas de différence avec isolement strict

18 Conclusion Etudes anciennes souvent rétrospectives (méthodologie discutable) Pas de consensus clair Intérêt dune installation dair sans aspergillus a démontré son efficacité (filtre HEPA) Isolement + DDS + filtre HEPA +ATBprophylaxie Études sur limpact de la qualité de vie ( impact psychologique)

19 Merci


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