La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Prognosis and Decision Making in Severe Stroke Holloway RG, Curtis G, JAMA 2005, vol 294 Gabriel DAMIAN DESC Réa Med Grenoble 30 Mai 2006.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Prognosis and Decision Making in Severe Stroke Holloway RG, Curtis G, JAMA 2005, vol 294 Gabriel DAMIAN DESC Réa Med Grenoble 30 Mai 2006."— Transcription de la présentation:

1 Prognosis and Decision Making in Severe Stroke Holloway RG, Curtis G, JAMA 2005, vol 294 Gabriel DAMIAN DESC Réa Med Grenoble 30 Mai 2006

2 Introduction AVC aux USA: > décès / an –3° cause de décès –1° cause de handicap Beaucoup de décès / arrêt thérapeutique –5 ~ 10 % AVC ischémique –25 ~ 30 % AVC hémorragique Tendance: prise de décision partagée: –Pronostic –Bénéfice/risque –Souhait du patient 40 ~ décès par AVC par an

3 Introduction Pratique larrêt Thérapeutique varie: –Manque de données pronostiques –Conséquences: Non pratiqué acharnement Pratiqué en excès décès prématuré Objectifs de létude: –Revoir les données pronostiques des AVC –Identifier les facteurs/biais de prise de décision

4 Recueil de Données Base de données: –Pubmed de 1980~Mars 2005 –Critères dinclusion: Age > 18 ans Patients ventilés + AVC ischémique/hémorragique Évaluation à lhôpital ou après la sortie –Critères dexclusion: Non ventilé Absence de chiffre de mortalité –689 articles 17 sélectionnés

5 Recueil de données Pour chaque article: –Démographie –Raison de ventilation mécanique –Perdu de vue –Nombre et cause de décès –Variables associées à mortalité/survie –Évaluation du handicap: Barthel index Modified rankin scale Glasgow outcome scale

6 Analyse 7 prospectives + 10 rétrospectives 4 pays: –USA: 9 études –Allemagne: 4 études –France: 3 études –Israël: 1 étude 7 AVC ischémique, 2 AVC hémorragique, et 8 les 2 types Age moyen 64 ans (59 ~ 75) 5 % perdu de vue

7 Données pronostiques Mortalité: –À lhôpital = 55% ( 48 ~ 70 ) –À 30 jours = 58% ( 46 ~ 75 ) –À 1 an ou 2 = 68% ( 59 ~80 ) Handicap: –Survivants: 1/3 absence ou peu de déficit !

8 Copyright restrictions may apply. G. Holloway, R. et al. JAMA 2005;294: Mortality in Mechanically Ventilated Stroke Patients

9 Copyright restrictions may apply. G. Holloway, R. et al. JAMA 2005;294: Disability in Mechanically Ventilated Stroke Patients Who Survived 3 Months or Longer

10 Facteurs pronostiques péjoratifs Syndromes: –Engagement, hémorragie pontique + hyperthermie –Occlusion de lartère basilaire + coma + apnée –Infarctus de lartère cérébrale moyenne –Locked-in syndrome Signes précoces: –Sévérité initiale (Glasgow ) –Coma sans réflexe pupillaire/cornéen à 48~72 H –+ comorbidité: cardiomyopathie, neurologique –Déviation structures médianes –Fièvre –Hématomes: taille, hémorragie intra-ventriculaire, hydrocéphalie, HTA

11 Facteurs pronostiques péjoratifs Échelle clinique de prédiction: –Variabilité de prédiction: mortalité, survie, retour à domicile –Items ambigus et peu pratiques –Intervalle de confiance large – Peu utilisée pour la prise décision Gestes: –Gastrostomie percutanée: Mortalité à 6 mois = 50% Mortalité à 3 ans = 80% –Trachéotomie

12 Facteurs influençant larrêt de Réa Type et sévérité de latteinte: –« Le handicap est pire que la mort » –Cognitif > fonctionnel Séquelle / absence de récupération – refus de TTT TTT lourd + hospitalisation longue: – morbidité propre, + lourd / autre maladie Age, co-morbidité, statut social, religion, aspect financier

13 Biais influençant la Réa Mauvaise estimation pronostic du médecin: –Clinique, littérature mal interprétée –Conviction personnelle (arrêt: jeunes, « blanc » / poursuite: catholique ou juif) Présentation des faits: –Charisme influence les attitudes –Bénéfice relatif / absolu ou Graphique / chiffre Interprétation du souhait du patient: –Perception est subjective, dialogue + écoute entourage Sous-évaluation du futur état de santé: –Focalisation sur les aspects négatifs –Potentiel dadaptation inévaluable

14 Copyright restrictions may apply. G. Holloway, R. et al. JAMA 2005;294: Biases That Could Affect Decision Making in Severe Stroke

15 Suggestion dapproche dans la prise de décision 1°) Promouvoir le dialogue: –Clarification des directives anticipées (USA) –Identifier personnes de confiance/famille établir un partenariat –Anticiper les moments décisifs: Sonde dalimentation, trachéotomie, post-réa –Établir un suivi + temps de communication.

16 Suggestion dapproche 2°) Être conscient des biais potentiels: –Optimiste / pessimiste –Communication inadéquate de lEBM Présentation « sélective » des infos –Mauvaise interprétation du souhait du patient –Sous-estimation de la future qualité de vie 3°) Sattendre et gérer les conflits: –Entre médecins, avec la famille

17 Suggestion dapproche 4°) Expliquer le pronostic si poursuite de Réa: –VM mortalité à 1 an = 70 % –Parmi survivants, labsence de séquelle est possible! –Tenir compte des co-morbidités + poids du traitement –Donner des fourchettes de % précises 5°) Évaluer le mode de vie du patient –Autonomie, entourage proche, dimensions spirituelle et éthique –Quelle vie vaut dêtre vécue ?

18 Suggestion dapproche 6°) Estimer la probabilité de activité future 7°) Expliquer les alternatives à la Réa: –Limitation thérapeutique –Arrêt thérapeutique: Modalité Survie estimée Mesure de confort

19 Suggestion dapproche 8°) Période dessai ? –Pour estimation pronostic –Pour estimation bénéfice/risque du TTT –Pour obtenir consensus sur objectifs de soins –Pour laisser du temps à la famille (grief, deuil) 9°) Être familiarisé au médico-légal

20 Conclusion Estimation pronostic au cas par cas Problèmes essentiels: –Estimation + précise: pronostic + handicap –Estimer le degré dhandicap rendant la vie pire que la mort Évoquer larrêt thérapeutique (± limitation) quand la famille y est prête

21 Conclusion Période dessai structurée: –Réaliser des investigations –Un temps dobservation –Hiérarchiser les arguments décision –Définir une conduite à tenir: Poursuivre ou non la réanimation Étendre la période dobservation

22 Proposition de recherche 1°) comprendre les variations de prise en charge de fin de vie des AVC, respecter la volonté du patient. 2°) établir un pronostic fiable et global (conscience, démence, aphasie, déficit…) 3°) utilité dune période dessai 4°) améliorer les soins palliatifs, le don dorgane, la détection des 1° signes dAVC

23 Barthel index

24 Modified rankin scale

25 Glasgow outcome scale


Télécharger ppt "Prognosis and Decision Making in Severe Stroke Holloway RG, Curtis G, JAMA 2005, vol 294 Gabriel DAMIAN DESC Réa Med Grenoble 30 Mai 2006."

Présentations similaires


Annonces Google