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Comparaison of Two Fluid- Management Strategies in Acute Lung Injury The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trial Network NEJM 354;

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1 Comparaison of Two Fluid- Management Strategies in Acute Lung Injury The National Heart, Lung, and Blood Institute ARDS Clinical Trial Network NEJM 354; 24: DESC réanimation médicale Décembre 2006 Decouchon Corinne

2 OBJECTIFS Le management optimum du remplissage des patients avec une atteinte pulmonaire aiguë de type ALI est inconnu Diurétiques et restriction hydrique peuvent être bénéfiques pour la fonction pulmonaire mais risquent de compromettre la perfusion des autres organes Lœdème pulmonaire est favorisé par laugmentation de la perméabilité capillaire Surveillance de la pression de remplissage par la PAPO ou la PVC

3 METHODES Double randomisation - 1° randomisation : stratégie libérale / stratégie restrictive de remplissage selon un protocole défini pendant 7 jours - 2° randomisation : surveillance par sonde de Swan Ganz ou par PVC Critère de jugement principal : évaluation du taux de décès à J60 Critères de jugement secondaires : = Calcul du nombre de jours - sans ventilation mécanique - sans dysfonction dorgane Et surveillance des paramètres pulmonaires

4 Critères dinclusion : Patients présentant une atteinte pulmonaire bilatérale (en excluant les atteintes cardiaques) ET Nécessité dune intubation et ventilation assistée avec une PEEP et PaO2/ FIO2 < 300

5 Critères dexclusion : Impossibilité davoir une PVC Impossibilité dutilisation dune ventilation à petits volumes (6 ml/kg) Présence d une sonde de Swan Ganz Début de la symptomatologie > 48H Enfant < 13 ans, grossesse Brûlures étendues > 40% surface corporelle Allogreffe, transplantation pulmonaire IDM < 30 jours Insuffisance respiratoire chronique Pathologie neuro-musculaire Obésité morbide Néoplasie, espérance de vie < 6 mois Vascularite avec une hémorragie alvéolaire Insuffisance rénale avec prise en charge en dialyse Insuffisance hépatique chronique sévère

6 Procédures de létude Ventilation selon le protocole du groupe ARDS (petits volumes) : mise en place moins de 1H après randomisation pendant 28 jours + protocole de sevrage Cathéter : mise en place moins de 4H après la randomisation Management de lhémodynamique moins de 2H après, pendant 7 jours ou jusquà H12 après extubation Après J3 remplacement possible de la Swan par une PVC Monitoring du remplissage et des diurétiques toutes les 4 heures selon une procédure stricte en fonction de lhémodynamique et de la diurèse

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8 Libre choix du type de remplissage (sérum salé, ringer, albumine, produits sanguins…) Obligation de suivre la quantité préconisée : 15 ml/kg toutes les 1 à 4 heures Dose de diurétique déterminée précisément dans la procédure Fonction de la nécessité de remplissage ou de vasopresseurs dans les 12 H précédentes et selon la créatinine et la diurèse 3 à 24 mg/h; bolus de 20 à 160 mg Gestion du choc laissé au libre choix du médecin : remplissage, vasopresseurs Puis après TA stabilisée suivi de la procédure Dobutamine : début à 5 /kg/mn puis augmentation par 5 /kg/mn toutes les 15mn

9 RESULTATS patients étudiés de Juin 2000 à Octobre 2005 (interruption dun an) exclus 1001 patients inclus 1 perdu de vue Population

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11 Caractéristiques comparables des 2 groupes : démographiques cause de défaillance pulmonaire pathologies coexistantes nombre de défaillance dorganes présence dun choc et utilisation damines caractéristiques ventilatoires (volume/mn, P plateau, PO2/FIO2, PEEP) données biologiques : fonction rénale, RA, hémoglobine, glycémie

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14 Suivi du protocole Groupe libéral Groupe restrictif p Délai inclusion / entrée REA Taux suivi instructions Furosemide Dobutamine Transfusion HSHC 41.3 H 91% 10% 4% 39% 37% 43.8H 88% 41% 6% 29% 32% P<

15 Equilibre hydrique Groupe remplissage libéral : reçoit plus de remplissage de J1 à J4 diurèse plus faible bilan entrée/sortie ++ Bilan E/S cumulé à J7 Groupe libéralGroupe restrictif tous6992 +/- 502 ml /- 491 ml Patients en choc /- 922 ml / ml Patients sans choc5287 +/- 576 ml /- 519 ml

16 Données hémodynamiques Groupe restrictif : PAM + faible (p = 0.03) baisse IC (p = 0.005) SVO2 comparable % patients sous vasopresseurs : idem (p = 0.25) % état de choc : idem Fonctions pulmonaires Groupe restrictif : score de Murray > (p < 0.001) Index oxygénation > (p = 0.003) P plateau < (p = 0.002) PEEP < (p = 0.008) PCO2 > (p = 0.02) PO2/FIO2 > (p = 0.07)

17 Données sur la fonction rénale et métabolique Groupe restrictif: taux créatinine > (p = 0.06) taux urée > (p = 0.009) taux bicarbonates > (p< 0.001) taux hémoglobine, albumine > (p< 0.01) taux de Na+ comparable (p = 0.94) Taux K+ < (p = 0.01) Tolérance Groupe restrictif : taux bicarbonate > 40 (6%/2%; p< 0.001) % taux de K+ < 3 mmol/l (26%/ 22%; p<0.001) % taux Na+ > 150 mmol/l (25%/ 18%; p=0.009) taux comparable K+ < 2.5mmol/l

18 Résultats principaux Taux décès > chez patients dorigine africaine (p = 0.002), et dorigine hispanique (p = 0.10) / aux patients de race blanche Mais pas dinteraction significative entre le traitement et lethnie et entre le traitement et le sexe Pas dinfluence du type de cathéter utilisé pour la surveillance hémodynamique ou du type de management du remplissage sur la mortalité à J60

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21 DISCUSSION Bilan entrée / sortie cumulé des 7 jours du groupe libéral ( + 7 l) comparable à celui des patients des études du groupe ARDS quand la gestion du remplissage nest pas précisée et des patients de létude de Simmons de 1987 (assimilation à une pratique habituelle) Groupe libéral : respect de PVC (10 à 14) et PAPO (14 à 18) considérées classiquement comme normales Le taux de décès plus élevé chez les patients de race noire ou dorigine hispanique est décrit dans dautres études (facteurs socioéconomiques et caractéristiques génétiques)

22 Comparaison difficile avec dautres études : protocoles, patients et délai dinclusion différents Rivers : intérêt dun remplissage abondant les 6 premières heures dun choc septique Cette étude concerne une phase plus tardive : H 43 après ladmission et H 24 après le début de la détresse respiratoire Dans le groupe restrictif : P oncotique P intravasculaire permettant de limiter lœdème pulmonaire taux albumine et hémoglobine, reflets dune hémoconcentration

23 Résultats comparables aux études chez lanimal et aux études observationelles chez lhomme : Mitchell 92 (89 patients avec œdème pulmonaire), Martin 2002 (37 patients avec hypoprotidémie + ALI) avec amélioration de la fonction pulmonaire avec un BES négatif et PAPo Peu de conséquence HDN de la restriction hydrique durée du choc et taux SVO2 comparables taux urée mais nombre de jours de dysfonction rénale et de dialyse comparables Diminution du nombre de jours avec dysfonction SNC : par nombre de jours de sédation œdème cérébral Dans le groupe restrictif

24 Management minutieux des diurétiques et du remplissage pour limiter le risque deffets indésirables particulièrement cardiovasculaires ou rénaux Suspension des diurétiques pendant 12 heures après un choc Remplissage rapide si hypotension ou oligurie titrage des diurétiques basé sur la réponse du patient, la fonction rénale avec une limite supérieure quotidienne Remplissage limité chez les patients sans état de choc à 3 bolus / jour, de même pour les patients en état de choc avec FIO2 > 70% ou IC < 4.5 l/mn pour diminuer le risque de sur-remplissage

25 LIMITES Multiples critères dexclusion 90% des patients présentant un ALI ont été exclus Exclusion des insuffisants pulmonaires, rénaux et cardiaques Moyenne dâge peu élevée (50 ans) Cette étude nest pas applicable à la population générale Procédure de létude compliquée, difficile à observer dans la pratique quotidienne (maniement des diurétiques et du remplissage) Pas dintérêt démontré en terme de survie

26 Amaral souligne que le nombre de jours SANS ventilation mécanique ou SANS défaillance dorganes nest pas strictement équivalent à la durée de la ventilation mécanique ou dune autre défaillance dorgane; cela peut être faussé par les décès Schuller estime quune utilisation des diurétiques à dose plus importante (400mg /160 mg maximum) dans le groupe restrictif pourrait négativer davantage le BES et donner de meilleurs résultats Mais son étude comporte 79% patients avec une insuffisance cardiaque + des insuffisants rénaux

27 En conclusion Utilisation dun protocole de remplissage avec une PVC et PAPO plus basse permet : - une diminution de la durée de ventilation mécanique et de séjour en réanimation - sans majoration des défaillances extra-pulmonaires en contre-partie Pas de bénéfice sur la taux de mortalité à J60


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