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LA RHINO-SINUSITE AIGUE (RSA) Drs. S.J. Kilty & J.G. Marsan.

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1 LA RHINO-SINUSITE AIGUE (RSA) Drs. S.J. Kilty & J.G. Marsan

2 Infections respiratoires : premier motif de consultation médicale

3 Près des deux tiers des ordonnances dantibiotiques à administration orale, sous forme solide, sont rédigées pour le traitement dune sinusite ou dune bronchite

4 Profil thérapeutique

5 OBJECTIFS 1. Comparer les divers types de rhino-sinusite Infection virale des voies respiratoires Rhino-sinusite bactérienne aigue (RSBA) Rhino-sinusite chronique 2. Quels sont les 4 pathogènes les plus courrants dans la RSBA? 3. Quest-ce que la triade de Samter? 4. Quels sont les facteurs à risque dans le développement de la RSBA?

6 OBJECTIFS 5.Quels sont les signes et les symptômes pricipaux de la RSBA? 6.Reconnaitre les complications de la rhino-sinusite À lorbite, au cerveau, au sinus caverneux 7.Décrire le traitement approprié et le rôle du médecin de famille, allergiste, ORL, Ophthalmologiste 8. Reconnaître les besoins et types dinvestigation

7 Documentation: RSBA wwwsinuscanada.com (mot de passe: sinus) wwwsinuscanada.com Desrosiers, M. et al, Lignes directrices canadiennes sur la prise en charge de da sinusite aigue et chronique, Journal doto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale, volume 40, numéro S2, 2011 Desrosiers, M, Management of Acute Rhinosinusitis: Clinical Practice Guidelines Signal a Paradigm Shift, Allergie & Asthma, January, 2012

8 1 er cas: rhino-sinusite bactérienne aiguë Mère de 32 ans, non-fumeuse, par ailleurs en bonne santé Apparition récente de symptômes dune infection des voies respiratoires supérieures – Obstruction nasale persistante – Douleur faciale à la hauteur du maxillaire droit – Sécrétions jaunâtres Symptômes persistants depuis 9 jours, demblée Absence de réaction des symptômes aux médicaments en vente libre

9 2 éme cas: rhino-sinusite bactérienne aiguë, avec complications Une jeune fille agée de 14 ans présente une purulence nasale bilaterale qui progresse depuis une semaine. Avec une douleur faciale, baisse de lodorat et de la congestion nasale bilatérale. Depuis 48 heures elle présente un gonflement à la paupiere gauche.

10 Questions? Quel est le diagnostic le plus probable chez ces patientes? Quel est le traitement médical le plus approprié? A-t-on besoin dinvestigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?

11 Rhino-sinusite: définition Inflammation de la muqueuse des cavités nasales TERMINOLOGIE TERMINOLOGIE rhino-sinusite vs sinusite, puisque toutes les muqueuses des cavités nasales sont affectées Sans spécifier létiologie – Infectieuse: virale, bacterienne, mycosique – Allergique – Immunitaire ou auto-immun – Traumatique, corps étrangers – Inhalations de substances

12 Question Comment différencier une RSA Virale Bactérienne

13 Types de rhino-sinusite aigue RHINO-SINUSITE VIRALE BACTÉRIENNE DURÉE des symptômes < 7 jours > 7 jours SÉVÉRITÉ des symptômes Mineurs Majeurs

14 Jours Symptômes Distinguer la RSBA 12 Semaine Augmentation des symptômes après 5 jours ou persistence des symptômes après 7 jours Rhume viral Augmentation des symptômes après 5 jours Symptômes plus de 7 jours

15 Rhino-sinusite chronique: définition Persistence des symptômes pour plus de 8 semaines Patients ayant plus de 3-4 episodes/année consideré comme maladie chronique 2 phenotypes cliniques: avec ou sans polypose nasale

16 Triade de Samter Considérée comme sous-type de rhino-sinusite chronique Manifestée par: Polypose nasale Asthme Hypersensibilité à laspirine (NSAIDs)

17 Rhino-sinusite aigue: définition Réduction de lodorat Douleur faciale orbitaire dentaire SÉCRÉTIONS nasales purulentes. Fokkens et al. EP3OS Guidelines. Rhinol Suppl. 2007;20:1. OBSTRUCTION ou congestion nasale Déclanchement soudain 2 ou plus des symptômes majeurs

18 Quand une sinusite est-elle légère? Évaluation de la gravité de la RSBA

19 Rhino-sinusite aigue Questionnaire clinique Outil principal pour en arriver à un diagnostic. Permet de differencier entre: – Rhino-sinusite virale – Rhino-sinusite bactérienne aigue – Rhino-sinusite chronique – Rhinite allergique – Rhinite vaso-motrice – Céphalées

20 Lexamen nasal Lexamen du méat moyen Peut se faire à laide dun otoscope Critère principal: recherche de purulence Recherche – Polypose nasale – Difformités anatomique – Corps étrangers (enfants)

21 Examen des cavit é s nasales

22 Le méat moyen

23 La purulence nasale

24 La polypose nasale

25 Bactériologie – Rhino-sinusite aigue Desrosiers M, et al.: J Otolaryngology 2002; 31(Suppl. 2):2S2-14.

26 Rhino-sinusite aigue: pathogenèse Obstruction de lécoulement et retention des sécrétions Obstruction peut être causée: Épaississment des muqueuses Anomalies des cils Anomalies structurales Sur-production des sécrétions Infections virales / alterations épitheliales Autres facteurs: allergies, tabagisme, pollution, médicaments

27 La rhino-sinusite chez lenfant Facteurs prédisposants – Expositions virales fréquentes (garderies) – Immaturité du dévelopment des sinus – Hypertrophie du tissus adénoidien – Immaturité immunologique – Exposition à la fumée de tabac – Conditions à la maison – Co-morbidités

28 La rhino-sinusite chez lenfant CO-MORBIDITÉS –Allergies –Corps étrangers –Atrésie des choannes –Dyskinesie ciliaire –Fibrose kystique –Reflux gastro-oesophagien

29 Rhino-sinusite aigue: pathogenèse Obstruction de lécoulement et retention des sécrétions

30 Rhino-sinusite bactérienne aigue Les buts du traitement Éradication de linfection bactérienne Amélioration de lécoulment nasal Réduction de loedème des muqueuses Normalisation des échanges gazeux Soulagement des symptômes Prévention des complications

31 Questions sur le traitement: rhino-sinusite bactérienne aigue On se questionne sur le rôle de lantibiothérapie – Infection virale représente 50-75% des épisodes – Amélioration spontanée dans 60% des cas – Résistance aux antibiotiques plus fréquente – Reconnait les complications de lantibiothérapie Rôle pour une thérapie alternative?

32 Antibiothérapie: RSBA Amoxicilline 500 mg TID demeure le traitement de choix –Peu dispendieux –Éfficace –Durée de jours –Alternatifs: TMP/SMX ou macrolides

33 Indications pour linitiation antibiothérapie de deuxieme intention Allergie aux béta-lactams Pas de réponse clinique après heures Sinusite frontale / sphénoidale Patients ayant reçu antibiotiques 3 mois précédants Conditions chronique sous-jacentes / immunosuppression Symptomes de longue durée (4 semaine ou plus) Résistance présumé

34 Agents de deuxieme intention Béta-lactams Amoxicillin-clavulanate 500 / 125 mg tid ou 875 / 125 mg bid Cefixime 400 mg qd Cefprozil mg bid Cefuroxime axetil mg bid Macrolides Clarithromycine 1000 mg qd ou 500 mg bid Fluoroquinolones Levofloxacine 500 mg qd Moxifloxacine 400 mg qd

35 Rhino-sinusite bactérienne aigue: Traitements dappoint Gluco-corticostéroides topiques Décongestionnant Irrigations nasales au salin Analgésie (Anti-histaminiques – non recommandés)

36 Évaluation de la réponse: Surveillance des symptômes Devrait prévoir à une amélioration en 48 h Présumer un échec après h Complications possibles si détérioration Changements radiologiques peuvent persister pour plusieurs mois. Non fiables

37 Question Quelles sont les complications dune RSBA?

38 RSBA: complications Propagation de l`infection aux structures ou aux organes avoisinants Complications locales: Mucocèles, Mucopyocèles, Rhino-sinusite chronique Complications orbitaires: Plus fréquentes chez les enfants Complications intra-craniennes: (M&M 5-10%) Méningite, Abcès, Thrombo-phlebites AUTRES: Osseuses, Tissus-mous

39 RSBA: complications Propagation de l`infection aux structures ou aux organes avoisinants Complications locales: Mucocèles, Mucopyocèles, Rhino-sinusite chronique Complications orbitaires:URGENCE Plus fréquentes chez les enfants Complications intra-craniennes: (M&M 5-10%) Méningite, Abcès, Thrombo-phlebitesURGENCE AUTRES: Osseuses, Tissus-mousURGENCE

40 Classification de Chandler Complications orbitaires de la sinusite Groupe I. Céllulite péri-orbitaire Groupe II. Céllulite orbitaire Groupe III. Abscès sous le perioste Groupe IV. Abscès orbitaire Groupe V. Thrombose du sinus caverneux

41 Rappel de cas Mère de 32 ans, non-fumeuse, par ailleurs en bonne santé Apparition récente de symptômes dune infection des voies respiratoires supérieures – Obstruction nasale persistante – Douleur faciale à la hauteur du maxillaire droit – Sécrétions jaunâtres Symptômes persistants depuis 9 jours, demblée Absence de réaction des symptômes aux médicaments en vente libre

42 Questions? Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente? Quel est le traitement médical le plus approprié? A-t-on besoin dinvestigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?

43 Questions? Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente? – Rhino-sinusite bactérienne aigue Quel est le traitement médical le plus approprié? A-t-on besoin dinvestigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?

44 Questions? Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente? – Rhino-sinusite bactérienne aigue Quel est le traitement médical le plus approprié? – Antibiothérapie, CSIN, décongestionnant, irrigations salin, analgésiques A-t-on besoin dinvestigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?

45 Questions? Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente? – Rhino-sinusite bactérienne aigue Quel est le traitement médical le plus approprié? – Antibiothérapie, CSIN, décongestionnant, irrigations salin, analgésiques A-t-on besoin dinvestigation radiologique et si oui, que devrions nous demander? – Suivi seulement

46 Imagerie des sinus Sensibilité: 0,73 Spécificité: 0,80 Engels et al. J Clin Epidemiol 2000 Aug; 53(8);

47 Rappel de cas Une jeune fille agée de 14 ans présente une purulence nasale bilatérale qui progresse depuis une semaine. Avec une douleur faciale, baisse de lodorat et congestion nasale bilatérale. Depuis 48 heures elle présente un gonflement à la paupière gauche.

48 Questions? Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente? Quel est le traitement médical le plus approprié? A-t-on besoin dinvestigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?

49 Questions? Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente? – Rhino-sinusite bactérienne aigue avec complication oculaire – Consultation urgente en spécialité, ORL, Ophth, M Infec Quel est le traitement médical le plus approprié? A-t-on besoin dinvestigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?

50 Questions? Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente? – Rhino-sinusite bactérienne aigue avec complication oculaire – Consultation urgente en spécialité, ORL, Ophth, M Infec Quel est le traitement médical le plus approprié? – Antibiothérapie IV, surveillance étroite, décongestionants, CSIN, irrigations au salin, analgésiques A-t-on besoin dinvestigation radiologique et si oui, que devrions nous demander?

51 Questions? Quel est le diagnostic le plus probable chez cette patiente? – Rhino-sinusite bactérienne aigue avec complication oculaire – Consultation urgente en spécialité, ORL, Ophth, M Infec Quel est le traitement médical le plus approprié? – Antibiothérapie IV, surveillance étroite, décongestionants, CSIN, irrigations au salin, analgésiques A-t-on besoin dinvestigation radiologique et si oui, que devrions nous demander? – Tomodensitométrie des sinus avec contraste

52 Tomodensitométrie des sinus Indications Rhino-sinusite sévère Signes de complications Infections récidivantes Rhino-sinusite chronique Patients à risque (immunocompromis)

53 Tomodensitométrie Maladies des sinus para-nasaux

54 Tomodensitométrie Maladies des sinus para-nasaux Épaississment des muqueuses: Fréquent Beaucoup de faux-positifs Dou limportance de lhistoire clinique Critères diagnostiques: rhino-sinusite aigue –Opacification –Niveau hydro-aerique Utile pour lévaluation des complications, RS chronique

55 IRM Maladies des sinus IRM Maladies des sinus para-nasaux Bonne visualisation de la muqueuse Accentue linflammation Moins bonne visualisation des structures osseuses Idéal pour les tissus mous, tumeurs Épaississment des muqueuses: –Asymptomatique 42% –Symptomatique 58% Iwabuchi, Y, Hnamure, Y, Ueno, K, Fukuda, K, Furuta, S Clinical significance of Asymptomatic Sinus Abnormalities on Magnetic resonance Imaging : Archives of Otolaryngology- Head and Neck surgery, 1997; 123 :

56 Rhino-sinusite bactérienne aigue Indices de consultation Patients présentant des complications ou douleurs sévères Après échec dantibiothérapie de deuxième intention Patients avec récidives (plus de 3 épisodes/année, chronicité) Hôte avec des problèmes immunitaires Présence de difformités nasales obstructives

57 RSBA : prévention et facteurs favorisants Stratégie de prévention visant à réduire les risques dinfection virale aiguë (antécédent fréquent de la RSBA) –MesuresLavage des mainsEnseignement aux patients sur les principaux facteurs prédisposants (tabagisme, garderies, allergies, travail) Si épisodes récidivants de RSBA, envisager la possibilité de facteurs favorisants sous-jacents –Tests dallergie pour déceler une rhinite allergique –Évaluation approfondie du fonctionnement immunitaire pour déceler une immunodéficience

58 Résumé: rhino-sinusite bactérienne aigue Le diagnostic de RSBA est basé sur lhistoire clinique appuyé par lexamen physique. Une RSBA sévère mérite une antibiothérapie, une thérapie aux stéroïdes topiques demeure une option valable dans les autres cas si les symptômes sont moins sévères. Ajouts à la thérapie médicale sont bénéfiques. RSBA avec des signes de complication constitue une urgence de consultation.

59 Questions?

60 Ressources supplémentaires La sinusite en général

61 Prise en charge de la RSBA (1/2)

62 Prise en charge de la RSBA (2/2)

63 Groupe I. Infection pré-septale Céllulite ou Abcès Muscles extra-oculaires et le globe ne sont pas affectés Traitement: – Antibiothérapie – Drainage chirurgical

64 Groupe II. Céllulite de lorbite Céllulite post-septale Examen du Globe/MEO – Proptose – Limitation des mouvements oculaires – Oedème conjonctivale – Douleur à lorbite Traitement: – Antibiothérapie IV

65 Groupe III. Abcès sous le périoste Abcès situé sous le périoste Examen: – Proptose – Déplacement du globe – Ophthalmoplégie – Œdème de la conjonctive – Acuité visuelle compromise Traitement: – Antibiothérapie – Drainage chirurgical

66 Groupe IV. Abcès de lorbite Abscès dans lorbite même Examen: groupe III plus ophthalmoplégie complète Perte de vision: – Occlusion artère rétinienne centrale – Névrite du nerf optique – Ucération cornéenne – Pan-ophthalmite Traitement: – Antibiothérapie – Drainage chirurgical

67 Groupe V. Thrombose du sinus cavérneux Ptosis bilatérale, opthalmoplégie, méningisme, prostration, douleur à lorbite, papilloedeme. IRM avec contraste est linvestigation de choix. Par propagation de linfection provenant: – sinus ou tiers-moyen de la face – Abcès dentaire ou céllulite de lorbite moins probable

68 Conséquences de la résistance aux antibiotiques Risque accru de retard de traitement ou de traitement inapproprié Augmentation du nombre déchecs cliniques Augmentation de la morbidité et de la mortalité Estimation du coût, par année, de lantibiorésistance* (États-Unis) –6 à 60 milliards de dollars *Valeur rajustée à un taux dinflation de 3 % par an. Saravolatz LD, et al. Ann Intern Med. 1982;96:11-6; ASM. Antimicrob Agents Chemother. 1995;(Suppl.):1-23; Phelps CE, et al. Med Care.1989;27:


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