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URGENCES ABDOMINALES PENDANT LA GROSSESSE Dr Vanina Castaigne Méary Hopital Saint Antoine.

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1 URGENCES ABDOMINALES PENDANT LA GROSSESSE Dr Vanina Castaigne Méary Hopital Saint Antoine

2 Difficultés générales Le plus fréquent pendant la grossesse –Signes « sympathiques » –Douleurs ligamentaires –Contractions utérines Modification examen physique –Utérus –Distension de la paroi abdominale : diminution du réflexe de défense

3 Difficultés générales Modification examen biologique –NFS –VS, (CRP) –Amylasémie Peur de lintervention

4 Moyens dy remédier Apparition signes sympathiques de grossesse après T1… Modification examen clinique standard (DLG) Aide Radiologie AG bien évaluée Coelioscopie bien évaluée Car complications materno fœtales existent…

5 Urgence obstétricale à ne pas oublier HELLP syndrome à 15% des prééclampsies, soit 1% des grossesses A partir de la 24SA Trompeur +++ –peut être inaugural –La douleur peut précéder les anomalies biologiques –15% des cas sans prééclampsie, 20% post- partum

6 Que faire pour ne pas passer à côté Devant toute douleur HCDt / épigastre / vomissements atypiques –TA –BU : Protéinurie Si évocateurs : NFS, plaquettes, BhC Savoir répéter bilan si très évocateur

7 Urgences chirurgicales Rétention purulente du haut appareil urinaire Torsion dannexe Appendicite aigue Occlusion intestinale Cholecystite (Ulcère gastroduodénal perforé) Hémorragies internes

8 Colique néphrétique Clinique Pathologie fréquente de la grossesse (1-5 %) Douleur (intense) de la fosse lombaire Irradiation trajet uretéral

9 Colique néphrétique Examens complémentaires Bandelette urinaire –Hématurie ECBU systématique Echographie rénale ? –+/- dilatation pyélocalicielle (physiologique pendant la grossesse, > à Dt) –+/- visualisation dun calcul

10 Colique néphrétique Complications CN hyper algique –Résistante au TT antalgique bien conduit CN avec rétention urinaire purulente –Douleur de CN –Température > 38° –Tableau de pyélonéphrite particulièrement douloureuse –Echographie : DPC –ECBU +

11 Colique néphrétique Complications Toute PNA chez la femme enceinte doit avoir une échographie rénale : mesure des cavités pyélocalicielles Toute CN doit avoir un ECBU

12 Colique néphrétique Traitement Hospitalisation et classe dantalgiques à adapter aux douleurs Le + souvent en IV –Paracétamol / Diantalvic –Morphine –Pas dAINS en 1ère intention +++ au 3ème trimestre

13 Colique néphrétique compliquée Contacter ++ un urologue Si infection, prise en charge rapide –Bi Antibiothérapie intraveineuse –Remplissage vasculaire si choc septique Drainage urinaire par sonde JJ Exceptionnellement néphrostomie percutanée

14 Kyste de lovaire Fréquent au 1er trimestre de la grossesse : 5-15 % Correspond le + souvent à des Kystes fonctionnels lutéaux Le + souvent : asymptomatique (écho) Au 1er trimestre –Pas de chirurgie : risque FC ++ –Sauf torsion annexe ou hémorragie intra kystique

15 Torsion dAnnexe Douleur FI de début brutale, intense +/- nausées, vomissements : iléus reflexe Défense FI Echo : Kyste ovaire, doppler Chirurgie dans les 6h suivant début des douleurs++ Risque : Nécrose ovaire

16 Kyste de lovaire > 1er trimestre Torsion exceptionnelle Coelio chirurgie si –Symptomatique –Taille > 6 cm –Non strictement anéchogéne écho

17 Nécrobiose de fibrome Pathologie fréquente de la grossesse Nest pas une urgence chirurgicale Douleur localisée en regard dun fibrome (siège variable en fonction de la position du fibrome) Fébricule Échographie : fibrome hétérogéne

18 Nécrobiose de fibrome Traitement Classe et mode dadministration des antalgiques variables en fonction de la symptomatologie Attention aux CU fréquemment associées : Tocolyse

19 Appendicite aigue Incidence : /1000 = en dhs G Au 1er trimestre –Vomissements –Mais fièvre, défense inconstant –Diagnostic souvent méconnu du fait des diagnostics différentiels : –NFS, VS (et CRP) non interprétables –Echographie peut être difficile

20 Appendicite aigue Au 2ème et 3ème trimestres –plus fréquent –Position de lappendice modifiée car refoulé par lutérus gravide –Mobilité coecale++ :appendices rétrocoecaux –Douleur souvent « larvée » –Rechercher défense en DLG au point de Mc Burney –Contracture utérine

21 Appendicite aigue –NFS, VS et CRP non interprétables –Scanner +/- CI / IRM ? –Echographie difficile (interposition de lutérus) –Coeliochirurgie diagnostique

22 Appendicite aigue Péritonite appendiculaire par perforation de lappendice = Frq ++ / hors grossesse Accouchement prématuré : 40 à 50 % après perforation Mortalité fœtale : –1.5 % si appendicite non compliquée –35 % si péritonite Mortalité maternelle : 0,07 %

23 Appendicite aigue Si non compliquée et jusquà 24 SA Coeliochirurgie –A but diagnostique : visualisation directe –A but thérapeutique Si compliquée ou > SA –Chirurgie par laparotomie : médiane sous ombilicale

24 Occlusions intestinales Pathologies rares pendant la grossesse (1/3600) 3 MOMENTS PRIVILEGIES : –4e-5e, mois: lutérus passe d'une situation pelvienne à une situation abdomino-pelvienne –8e-9e mois: Le pôle céphalique fœtal descend dans le pelvis –Post-partum : les modifications du vol. utérin rapides

25 Occlusions intestinales Diagnostic Clinique : trompeur –Vomissements (78%) attirent peu l'attention –Douleurs abdominales (85%) : intensité variable –Arrêt du transit (mais constip. de la Gr.) –Météorisme abdom. difficile à mettre en évidence Radio de lASP debout ++ –Niveaux hydroaériques

26 Occlusions intestinales Bride ou adhérence intrapéritonéale Etranglement herniaire Tumeur intestinale : localisation variable Volvulus du colon pelvien Syndrome dOgilvie = fonctionnel (perfo coecale)

27 Occlusions hautes = obstacle sur lintestion grêle –Vomissement –Douleur intense et localisée –Arrêt des matières et des gaz retardé –Y penser si ATCD de chirurgie abdominale –Examen des orifices herniaires

28 Occlusions basses = obstacle sur le colon –Arrêt des matières et des gaz premier –Douleur plus diffuse et moins intense –Vomissement retardé

29 Occlusions intestinales Perforation digestive et péritonite Mortalité fœtale : %

30 Lithiases vésiculaires La grossesse est favorisante Une patiente ayant eu une cholecystite doit être opérée avant toute grossesse. Lithiases symptomatiques –0.08 – 0.8 / 1000 grossesse –Colique hépatique –Cholecystite

31 Lithiases vésiculaires Cholecystite Pas de particularité pendant la grossesse Clinique Échographie HELLP ??

32 Lithiases vésiculaires En cas de calculs asymptomatiques ou de colique hépatique non compliquée –Pas de traitement pendant la grossesse En cas de cholecystite –Antibiothérapie par voie intraveineuse –Antalgiques +/- tocolyse –Cholecystectomie par coelioscopie < 34SA

33 Ulcère gastroduodénal Diminution de lacidité gastrique Le plus souvent non compliqué Traitement dépreuve autorisé pendant G : IPP Rarement : Fibroscopie OGD HELLP ??

34 Hémorragie interne Rupture hépatique Rupture splénique Rupture de K.hémorragique Grossesse hétérotopique Rupture dAnévrysme aorte abdominale

35 Pancréatite Aigue Fréquence (1/3800) Moment privilégié 3e Trim. Association fréquente: prééclampsie, HELLP Récidives possibles (au cours de la même grossesse dans le Post-partum ou lors d'une Gr. ultérieure)

36 Pancréatite Aigue Diagnostic Clinique –Nausées, vomissements, –Douleurs épigastriques, –Douleurs dorsales Biologie –Amylasémie > 5 x Nle, amylasurie –Lipasémie –NFS, calcémie, glycémie... Echographie (scanner, IRM)

37 Pancréatite Aigue Traitement : classique + Tocolyse Mortalité maternelle idem / hors grossesse Mortalité foetale 20%

38 Au Total Pathologies peu fréquentes pendant la grossesse, mais engagent le pronostic fœtal et maternel Difficultés diagnostiques et crainte de chirurgie inutile mènent souvent à un retard diagnostic et thérapeutique qui aggrave le pronostic Il y a 2 personnes mais l'état de mère prime sur celui de l'enfant. Un traitement tocolytique curatif et au mieux préventif doit être instauré Se méfier ++ HELLP syndrome


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