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Diagnostic des algies pelviennes JP LO PRESTI JP LO PRESTI.

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1 Diagnostic des algies pelviennes JP LO PRESTI JP LO PRESTI

2 Démarche diagnostique Interrogatoire ++ Interrogatoire ++ : méd, chir, fam, gynéco Antécédents: méd, chir, fam, gynéco : mode de survenue, type, localisation, irradiation, Caractère de la douleur: mode de survenue, type, localisation, irradiation, : leucorrhées ménorragies, métrorragies, signes urinaires, digestifs,.. Signes associés: leucorrhées ménorragies, métrorragies, signes urinaires, digestifs,..

3 Examen physique Examen physique Constantes (TA,T°) Constantes (TA,T°) Général: Recherche de signes imposant un traitement urgent (collapsus, défense, syndrome infectieux grave) Examen complet en dehors de lurgence Examen complet en dehors de lurgence Gynécologique: Inspection vulvaire Spéculum Toucher vaginal

4 Examens complémentaires Examens complémentaires β HCG +++ NFS, CRP Bactériologie Échographie pelvienne

5 Pelvis normal

6 On distingue: On distingue: Algie pelvienne aigue Algie pelvienne chronique

7 Algies pelviennes aigues Grossesse extra utérine Grossesse extra utérine « toujours y penser, ce nest pas encore assez » « toujours y penser, ce nest pas encore assez » Symptomatologie : retard de règles, signes sympathiques de grossesse, métrorragies « sepia », noirâtres, peu abondantes, douleur pelvienne latéralisée, MLU et empâtement du cul de sac au TV, douleur au TR. Symptomatologie parfois typique: retard de règles, signes sympathiques de grossesse, métrorragies « sepia », noirâtres, peu abondantes, douleur pelvienne latéralisée, MLU et empâtement du cul de sac au TV, douleur au TR.

8 Symptomatologie Symptomatologie souvent trompeuse: Métrorragies prises pour des règles, pas ou peu de signes sympathiques de grossesse, métrorragies évoquant un FCS, douleur pelvienne non franche ou bilatérale, examen peu contributif.

9 Cas particulier de la GEU rompue: Cas particulier de la GEU rompue: Douleur abdominale rapidement progressive et sétendant à tout labdomen,signes de choc, défense abdominale, « cri du douglas » au TV. Douleur abdominale rapidement progressive et sétendant à tout labdomen,signes de choc, défense abdominale, « cri du douglas » au TV.

10 Le diagnostic de GEU repose sur le couple β HCG - échographie

11

12 Salpingite aigue Salpingite aigue Affection peu fréquente mais conséquences graves: Stérilité, GEU, douleurs chroniques Diagnostic pas toujours aisé

13 Signes dappel: Douleur, fièvre, leucorrhées, métrorragies,voire signe urinaires ou digestifs (plus rares) Examen clinique:mobilisation utérine douloureuse, empâtement douloureux des culs de sac

14 Biologie: β HCG négatifs, hyperleucocytose inconstante, prélèvements bactériologiques et sérologies

15 Echographie: image latero uterine

16 Coelioscopie indispensable (si désir futur de grossesse ++) Diagnostique, thérapeutique et pronostique

17 Torsion dannexe Torsion dannexe Complication redoutée et redoutable Mise en jeu de la vitalité de lovaire Kystes lourds et volumineux ++ Examen clinique: douleur de début brutal++, « horaire », très intense, unilatérale ne cédant pas sous antalgiques,défense, perception dune masse annexielle très douloureuse.

18 Examens para cliniques β HCG négatifs, échographie, bilan pré opératoire, coelioscopie dans les 6 heures pour détorsion de lovaire.

19 Hémorragie par rupture du kyste Hémorragie par rupture du kyste Hémorragie intra kystique Hémorragie intra kystique Douleur dintensité variable, croissante mais rapidement progressive, cédant sous antalgiques simples Douleur dintensité variable, croissante mais rapidement progressive, cédant sous antalgiques simples

20 Examen clinique: Perception dune MLU sensible (Kyste), parfois douleur au douglas (épanchement si rupture de kyste)

21 Ex complémentaires: β HCG négatifs, échographie

22 Torsion dun myome Torsion dun myome Tableau comparable à la torsion dannexe, notion de myome connu (sous séreux), masse solidaire de lutérus en théorie..

23 Ex complémentaires: β HCG négatifs, échographie ++

24 Nécrobiose aseptique de myome Nécrobiose aseptique de myome Notion de myome connu.., douleur variable, métrorragies, fébricule, gros myome mou et douloureux

25 Ex complémentaires: β HCG négatifs, NFS, CRP, échographie (contenu hétérogène, image en cocarde) β HCG négatifs, NFS, CRP, échographie (contenu hétérogène, image en cocarde)

26 Autres douleurs aigues Douleur ovulatoire: Unilatérale, en milieu de cycle, souvent passagère, cédant sous antalgiques,parfois malaise vagal. Douleur ovulatoire: Unilatérale, en milieu de cycle, souvent passagère, cédant sous antalgiques,parfois malaise vagal. Ex complémentaires: β HCG négatifs, échographie β HCG négatifs, échographie Algies extra génitales: Appendicite aigue, pyélonéphrite et colique néphrétique Algies extra génitales: Appendicite aigue, pyélonéphrite et colique néphrétique

27 Algies pelviennes chroniques Endométriose: Endométriose: Tissu endometrial ectopique 2 Types: Externe et interne (adénomyose)

28 Endométriose externe 2% de la population, sous évalué ++ Tableau typique: femme jeune, stérilité primaire, dysménorrhée tardive, dyspareunies, parfois symptomatologie urinaire ou digestive associée

29 Ex clinique: Spéculum: Nodules violacés TV: utérus rétroversé, fixé, perception dun nodule dur et sensible, douleurs des ligaments utéro sacrés. TV: utérus rétroversé, fixé, perception dun nodule dur et sensible, douleurs des ligaments utéro sacrés.

30 Ex complémentaires: Echographie (endométriome)

31 Hysterosalpingographie: Aspect typique en « boule de gui » Hysterosalpingographie: Aspect typique en « boule de gui »

32 Coelioscopie:diagnostique, classification, voire thérapeutique. Coelioscopie:diagnostique, classification, voire thérapeutique.

33 Endométriose interne ou adénomyose Endométriose interne ou adénomyose 15 à 30 % des pièces dhystérectomie toutes causes confondues. Tableau clinique: femme ans, dysménorrhée tardive, ménorragies, utérus augmenté de volume, dur, régulier, sensible

34 Ex complémentaires: Echographie

35 Hystérographie: signes directs: diverticules à angle droit / bord utérin signes indirects: ectasie dune corne,rigidité segmentaire du fond, « tuba erecta » « tuba erecta »

36 Hystéroscopie:visualisation de lorifice des diverticules

37 Séquelles dinfection génitale haute Séquelles dinfection génitale haute Episodes aigus passés inaperçus ou traitement inadapté ++ Episodes aigus passés inaperçus ou traitement inadapté ++ Ex clinique:recherche une cervicite, une mobilisation utérine douloureuse, une MLU (hydrosalpynx)

38 Ex complémentaires: échographie,coelioscopie

39 Dyspareunies Dyspareunies :mycose, herpès, épisiotomie, vaginisme, atrophie vulvo vaginale Superficielles:mycose, herpès, épisiotomie, vaginisme, atrophie vulvo vaginale ou « balistique »:endométriose, malposition utérine, infection annexielle, cervicite. Profonde ou « balistique »:endométriose, malposition utérine, infection annexielle, cervicite. : vaginite candidosique, atrophie De présence: vaginite candidosique, atrophie

40 Algies pelviennes cycliques Dysménorrhée Douleur prémenstruelle (hyperestrogénie) Douleur inter menstruelle (ovulatoire) Douleur post-menstruelle (endométriose)

41 Conclusion Interrogatoire essentiel +++ Interrogatoire essentiel +++ Douleur aigue = GEU? = β HCG Douleur aigue = GEU? = β HCG = torsion? = échographie = torsion? = échographie Douleur chronique= interrogatoire minutieux Douleur chronique= interrogatoire minutieux Douleur cyclique= penser à lendométriose Douleur cyclique= penser à lendométriose Linterrogatoire et lexamen clinique doivent permettre de demander les examens complémentaires adaptés Linterrogatoire et lexamen clinique doivent permettre de demander les examens complémentaires adaptés


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