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29/04/08Master Neuro-Radiologie1 INFECTIONS CEREBRO-MENINGEES Tableaux Cliniques Dr Amel LETAIEF OMEZZINE Service de Maladies Infectieuses CHU Farhat Hached.

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1 29/04/08Master Neuro-Radiologie1 INFECTIONS CEREBRO-MENINGEES Tableaux Cliniques Dr Amel LETAIEF OMEZZINE Service de Maladies Infectieuses CHU Farhat Hached - Sousse

2 29/04/08Master Neuro-Radiologie2 Peuvent être causées par : –bactéries, –virus, –parasites et champignons Diagnostic : Autres affections non infectieuses Présentations cliniques multiples : –aiguë, –sub aiguë et chronique Morbidité et mortalité Souvent des urgences Infections SNC

3 29/04/08Master Neuro-Radiologie3 APPROCHE CLINIQUE Germes Age Immunodépression Chirurgie Hôte - Méningite et/ou - Encéphalite/encéphalomyélite - Myélites - Abcès cérébral, épidural, empyème sous dural Localisations Tableaux cliniques STADES EVOLUTIFS Virulence Tropisme

4 29/04/08Master Neuro-Radiologie4 TABLEAUX CLINIQUES MENINGITESMENINGITES ENCEPHALITES ( méningites) INFECTIONS FOCALES SNC Particularités du malade infecté par le VIH

5 29/04/08Master Neuro-Radiologie5

6 29/04/08Master Neuro-Radiologie6 MENINGITES Méningites purulentes –Formes aiguës +++ : syndrome méningé Méningocoque, Pneumocoque, Haemophilus autres germes possibles si méningites secondaires –URGENCE MEDICALE, Diagnostic = PL – Pas de place à limagerie sauf complication clinique Fièvre et/ou Signes neurologiques

7 29/04/08Master Neuro-Radiologie7

8 29/04/08Master Neuro-Radiologie8 MENINGITES Méningites à liquide clair Virale « bénignes » même le VIH (primo-infection) Tuberculeuse +++ Listeria parasitaires mycosiques (ID) MENINGITES Importance de limagerie sans attendre laggravation Arguments Épidémiologiques Cliniques : gravité évolution biologiques LCR

9 29/04/08Master Neuro-Radiologie9 Apport LCR Cyto-chimie Coloration Gram et Culture Ziehl ! Ac : IgM et/ou IgG PCR ! MENINGITES

10 29/04/08Master Neuro-Radiologie10 Caractéristiques du L.C.R. normal Aspect: Cytologie: Protéines: Glucose: « eau de roche » 0-4 lymphocytes/mm3 < 50 mg /dl 1/2 de la glycémie

11 29/04/08Master Neuro-Radiologie11 Caractéristiques du LCR BactérieVirusTuberculose Cellules FormulePMN>80%Pléiocytose lymphocytaire (>50% poly en aigu) Pléiocytose lymphocytaire Glucose<0.4 g/l LCR/sg < 0.4 Normal dans 9%! N<0.4 g/l Protéines1-5 g/l0.5-1 g/l1-5 g/dl (2-6g/dl) Examen directPositifNégatif

12 29/04/08Master Neuro-Radiologie12 TABLEAUX CLINIQUES MENINGITES ENCEPHALITES ( méningites)ENCEPHALITES ( méningites) INFECTIONS FOCALES SNC Particularités du malade infecté par le VIH

13 29/04/08Master Neuro-Radiologie13 - Atteinte diffuse du tissu cérébral - Méningo-encéphalites fréquentes - Clinique se caractérise par : - troubles de conscience et/ou - convulsions et/ou - signes déficitaires + souvent signes méningés cliniques et/ou biologiques ENCEPHALITES

14 29/04/08Master Neuro-Radiologie14 Lorigine virale est la plus fréquente - HSV +++ atteinte temporale typique (IRM) - Autres virus - Herpes (CMV, EBV, VZV) - Arboviroses (WNV) - Entérovirus - VIH -Non virales /Listeria, Rickettsia, Toxoplasma (transplantés) ENCEPHALITES

15 29/04/08Master Neuro-Radiologie15 ENCEPHALOMYELITES POST-INFECTIEUSES (ADEM / PIEM) - Début brutal - 2 – 12 jours après linfection primaire - IRM +++ leukoencéphalite hémorragique Causes ?! : - Infections virales (éruptives) - Vaccination - Mycoplasma….

16 29/04/08Master Neuro-Radiologie16 ENCEPHALOPATHIE A PRIONS -Maladie de Creutzfeldt-Jacob -KURU -Insomnie fatale familiale - Syndrome de Gerstmann SS

17 29/04/08Master Neuro-Radiologie17 TABLEAUX CLINIQUES MENINGITESMENINGITES ENCEPHALITES ( méningites) INFECTIONS FOCALES SNCINFECTIONS FOCALES SNC Particularités du malade infecté par le VIH

18 29/04/08Master Neuro-Radiologie18 Abcès cérébral - Abcès cérébral - Empyème sous dural - Abcès épidural (épidurite) - Thrombophlébites cérébrales suppurées

19 29/04/08Master Neuro-Radiologie19 ABCES CEREBRAL - Grave - Classique : complication infection ORL jeune homme ou enfant - Hématogène - Complication de méningite ± - Mortalité 30-60% 0-20% - Meilleures explorations - AB adaptée

20 29/04/08Master Neuro-Radiologie20 - BACTERIEN Streptocoques 70% (Aérobies, Anaérobies, microaéro) - Staphylocoques 10–15% - + Anaérobies 100% - Autres : BG (-), Pneumo - M. tuberculosis : tuberculomes et abcès (chez VIH), - Candida, Mucomycoses, Cryptococcose - Toxoplasmose ABCES CEREBRAL VIH transplantés

21 29/04/08Master Neuro-Radiologie21 PATHOGENESE - Contiguïté (otite, sinusites, dentaire) - Voie hématogène souvent multiples ou multiloculaires / infections pulmonaires (abcès, empyème, DDB), cardiopathie congénitale, cyanogène endocardite... traumatique, chirurgie, brèche ostéo-méningée - Cryptogénétique 20% cas ABCES CEREBRAL

22 29/04/08Master Neuro-Radiologie22 HISTOIRE NATURELLE : 4 stades J1 J3cérébrite précoce Inflam +œdème J4 J9cérébrite tardive Nécrose au centre J10 J13formation capsule J14capsule complètement formée ABCES CEREBRAL

23 29/04/08Master Neuro-Radiologie23 CLINIQUE - Céphalées 70-80% - Fièvre 40-50% - Tr. de conscience 60-70% - Déficit focal 60% - Convulsions 20-40% - Synd. méningé 20-30% - Œdème papillaire 25% TDM / IRM ABCES CEREBRAL

24 29/04/08Master Neuro-Radiologie24 - Abcès cérébral Empyème sous dural - Empyème sous dural - Abcès épidural -Thrombophlébites cérébrales suppurées

25 29/04/08Master Neuro-Radiologie25 1 : sinus longitudinal supérieur ; 2 : villosité arachnoïdienne ; 3 : dure-mère ; 4 : espace sous-dural ; 5 : arachnoïde ; 6 : espace sous-arachnoïdien ; 7 : pie-mère ; 8 : veine corticale ; 9 : artère corticale ; 10 : faux du cerveau

26 29/04/08Master Neuro-Radiologie26 EMPYEME SOUS DURAL Complication dinf. ORL surtout sinusites para-nasales contiguïté via thrombophlébite via ostéomyélite (avec abcès épidural) Traumatisme, chirurgie Hématogène 5-10% Méningites de lenfant 10-20%

27 29/04/08Master Neuro-Radiologie27 Les germes en cause: -Polymicrobien -strepto + staph + anaérobies - Autres germes rares : -BG (-)/Salmonella -BK -Candida EMPYEME SOUS DURAL

28 29/04/08Master Neuro-Radiologie28 - Début rapidement progressif Signes, pression IC, irritation méningée -Troubles de la conscience : inflammation cérébrale, syndrome infectieux -En 24-48% signes de localisation coma convulsions 50% Si empyème médullaire Signes de compression radiculaire syndrome infectieux (même symptomatologie que labcès épidural spinal) EMPYEME SOUS DURAL

29 29/04/08Master Neuro-Radiologie29 EMPYEME SOUS DURAL PL contre indiquée (signes de localisation) Diagnostic : IRM Traitement : médico-chirurgical

30 29/04/08Master Neuro-Radiologie30 ABCES EPIDURAL -Peut-être associé à un empyème sous dural -Souvent localisation hématogène dune bactériémie à staphylocoque (50-90%), diabète, endocardite, drogués IV -Secondaire à un traumatisme, PL, chirurgie, abcès paraspinal -Autres germes : strepto, BG (-) M tuberculosis Brucella Nocardia Candida

31 29/04/08Master Neuro-Radiologie31 INFECTIONS CEREBRO-MENINGEES CHEZ LIMMUNODEPRIME VIH

32 29/04/08Master Neuro-Radiologie32 Actuellement, diminution des IO: - Prophylaxies primaires - Multithérapie antirétrovirale puissante IO observées si - Infection VIH non connue ou non traitée - Patients en échec thérapeutiques STADE DE SIDA

33 29/04/08Master Neuro-Radiologie33

34 29/04/08Master Neuro-Radiologie34 Candi dose 77.5% 9.8% Zona INFECTIONS OPPORTUNISTES Avant Trith é rapie Sous Trith é rapie Dermite seborrh Toxo Tuber CMVCryptPneumLeishm HS g é nit 7.8% 17.2% 1.6% 2.6% 10.4% 2.6% 2.1%1.6% 0.5%

35 29/04/08Master Neuro-Radiologie35 Les pathologies opportunistes ne doiventpas faire oublier les pathologies habituelles +++ Les pathologies opportunistes ne doiventpas faire oublier les pathologies habituelles +++ Quel est le nombre de CD4 ? Quel est le nombre de CD4 ? Le patient prend il une prophylaxie ? Le patient prend il une prophylaxie ? Démarche clinique

36 29/04/08Master Neuro-Radiologie36 Les manifestations neurologiques Lensemble du système nerveux peut être touché Système nerveux central Système nerveux central Système nerveux périphérique Système nerveux périphérique

37 29/04/08Master Neuro-Radiologie37 approche diagnostique clinique des complications neurologiques centrales du SIDA ATTENTION AUX POSSIBILITES DE PATHOLOGIES MULTIPLES, INTRIQUEES, CONCOMITANTES OU SUCCESSIVES

38 29/04/08Master Neuro-Radiologie38 approche diagnostique clinique des complications neurologiques centrales du SIDA

39 29/04/08Master Neuro-Radiologie39 La toxoplasmose La toxoplasmose A évoquer devant tout tableau neurologique focal chez un patient VIH + avec CD4 < 200 (50 CD4 en moyenne) A évoquer devant tout tableau neurologique focal chez un patient VIH + avec CD4 < 200 (50 CD4 en moyenne) Typiquement tableau neurologique focal fébrile Typiquement tableau neurologique focal fébrile fièvre (50%) fièvre (50%) céphalées céphalées signes de localisation : hémiparésie signes de localisation : hémiparésie convulsion convulsion trouble de la conscience trouble de la conscience sérologie toxoplasmose + sérologie toxoplasmose + Formes atypiques: céphalées isolée +++, fièvre isolée, signes méningés (rares) Formes atypiques: céphalées isolée +++, fièvre isolée, signes méningés (rares)

40 29/04/08Master Neuro-Radiologie40

41 29/04/08Master Neuro-Radiologie41 TDM Injecté

42 29/04/08Master Neuro-Radiologie42 2)- Choriorétinite : Seconde étiologie après CMV La choriorétinite toxoplasmique Rétinite active Toxoplasmose cicatricielle

43 29/04/08Master Neuro-Radiologie43 Les neuropathies périphériques Neuropathie VIH Neuropathie VIH 30-35% au stade SIDA 30-35% au stade SIDA Augmente avec le degré dimmunodépression et la CV Augmente avec le degré dimmunodépression et la CV Sensitive, « longueur dépendante » Sensitive, « longueur dépendante » Dysesthésies de contact fréquente Dysesthésies de contact fréquente Traitement : ARV, traitement symptomatique Traitement : ARV, traitement symptomatique (antalgiques,clonazepan…) (antalgiques,clonazepan…) Autres causes: CMV, TB, nutritionnelle, médicamenteuses Autres causes: CMV, TB, nutritionnelle, médicamenteuses Toujours rechercher une cause iatrogène +++ Toujours rechercher une cause iatrogène +++ tous les INTI : DDI, D4T en priorité tous les INTI : DDI, D4T en priorité INH INH

44 29/04/08Master Neuro-Radiologie44 approche diagnostique clinique des complications neurologiques centrales du SIDA

45 29/04/08Master Neuro-Radiologie45 approche diagnostique clinique des complications neurologiques centrales du SIDA

46 29/04/08Master Neuro-Radiologie46 La méningite tuberculeuse Méningite Méningite Installation insidieuse Installation insidieuse Atteinte des nerfs crâniens +++ Atteinte des nerfs crâniens +++ LCR: - hyperlymphocytaire LCR: - hyperlymphocytaire - hyperproteinorachie, hypoglycorachique, - hyperproteinorachie, hypoglycorachique, - BK rares au direct !! - BK rares au direct !! Durée du traitement : 1 an minimum Durée du traitement : 1 an minimum Autres présentations: abcès cérébraux, AVC par artérite, atteinte médullaire

47 29/04/08Master Neuro-Radiologie47 La cryptococcose La cryptococcose 15 à 35% des formes inaugurales du SIDA en Afrique 15 à 35% des formes inaugurales du SIDA en Afrique A évoquer devantun syndrome neurologique fébrile si CD4<100 A évoquer devantun syndrome neurologique fébrile si CD4<100 Tableau clinique Tableau clinique Fièvre et céphalée (70% des cas) Fièvre et céphalée (70% des cas) Souvent peu spécifique au début Souvent peu spécifique au début Signes méningés dans seulement 40% des cas +++ Signes méningés dans seulement 40% des cas +++ Vertige, irritabilité, obnubilation, voire coma, Vertige, irritabilité, obnubilation, voire coma, Paralysie dun nerf crânien et défit moteur possibles Paralysie dun nerf crânien et défit moteur possibles

48 29/04/08Master Neuro-Radiologie48 Diagnostic Ponction lombaire Ponction lombaire Coloration à lencre de chine : levures encapsulées +++ Coloration à lencre de chine : levures encapsulées +++ Lymphocytes prédominants, protéinorachie augmentée, Lymphocytes prédominants, protéinorachie augmentée, +/- hypoglycorachie Le LCR peut être Normal !! (mauvais pronostic) Le LCR peut être Normal !! (mauvais pronostic) Antigène cryptocoque ++ Antigène cryptocoque ++ Diagnostic différentiel difficile avec méningite tuberculeuse Diagnostic différentiel difficile avec méningite tuberculeuse

49 29/04/08Master Neuro-Radiologie % 7.8% 251connus / 556 AVANT Tri TTT SOUS Tri TTT 15 / 191 M O R T A L I T É Suivis % Perdus de vue %


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