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Diagnostic et traitement Maxime ROBERT – interne Marseille.

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1 Diagnostic et traitement Maxime ROBERT – interne Marseille

2 Diagnostic 1………Positif 2………Etiologique 3………Différentiel Traitement 1………Symptomatique 2………Spécifique 3………De dernier recours

3 Le péritoine, atteinte primitive (mésothéliome) secondaire - 1/3 extra-digestive (ovaire >50%) - 2/3 digestive PEC pluridisciplinaire Oncologue, HGE, endoscopique, radiologue, soins palliatifs, rarement le chirurgien Complications/symptômes ascite occlusion Témoin dune maladie néoplasique évoluée

4 Dans le cancer colorectal Une CP est présente dans 4,4 % a 24 % des cas selon les séries 25% docclusion sur CP 2 e cause de décès après les métastases hépatiques Cancers digestifs Médiane de survie de 6 mois toutes causes confondues Dépend de la tumeur dorigine (évolutivité et la chimio- sensibilité) 25% de CP au cours de lévolution. HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive vol. 20 n°8 4, avril Journal of Clinical Oncology vol 21, No 20 (October 15), 2003: pp FMC-Gastro

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6 Clinique ascite nodules à la palpation abdominale ou aux touchers pelviens maladie polymétastatique Scannographique TDM Se 82% > IRM, TEP-TDM (Se 57%) HEPATO-GASTRO et Oncologie digestive 303 vol. 20 n°8 4, avril 2013

7 Le Scanner permet dapprécier La gravité dilatation colique, signes de souffrance digestive Diagnostic positif ascite(70%), nodules, sténoses multiples du grêle, épaississements épiploïques Diagnostic négatif labsence de ggACP (angle cardio-phrénique) chez les patients avec CCR permettrait d'éliminer la présence d'une CP VPN 91% étude rétrospective de lIGR Certaines caractéristiques de lascite sont en faveur de son origine néoplasique intestin grêle plaqué contre le péritoine pariétal postérieur épanchement péritonéal dans larrière cavité des épiploons empreinte sur les parenchymes hépatique ou splénique aspect « peigné » du mésentère Imagerie du péritoine normal et pathologique. Encycl Méd Chir (Elsevier, Paris), Radiodiagnostic Taourel P et al Appareil Digestif, A-10,1999;29

8 Écho-guidée avec étude BIOCHIMIQUE: dosage des protéines: >20-30g/L (exsudat) MICROBIOLOGIQUE: éliminer une Tb CYTOLOGIE: cellules tumorales (rendement de 50-70% selon le primitif) =>permet le diagnostic de certitude Ducreux M, Elias D. Cancers du péritoine primitifs et secondaires. In :Rambaud JC, ed. Traité de Gastro-entérologie. Paris : Médecine Sciences Flammarion, 2000: En cas de doute diagnostic et si celui-ci permet de changer la stratégie thérapeutique ponction dun nodule par voie percutanée, échoendoscopie, laparoscopie, coelioscopie Spencer JA, Swift SE, Wilkinson N, Boon AP, Lane G, Perren TJ.Peritoneal carcinomatosis : image-guided peritoneal core biopsy for tumor type and patient care. Radiology 2001

9 Recherche du primitif interrogatoire examen clinique le scanner TAP analyse cytologique, histologique et immunohistochimique des prélèvements biopsie dun nodule soit percutané soit à loccasion dune laparotomie ou coelioscopie Puis examens complémentaires orientés Marqueurs tumoraux : manquent de spécificité dans le diagnostic de CP et la recherche du primitif Ducreux M, Elias D. Cancers du péritoine primitifs et secondaires. In Rambaud JC, ed. Traité de Gastro-entérologie. Paris : Médecine Sciences Flammarion, 2000:957-66

10 Maladie gélatineuse du péritoine Pancréatite chronique (avec pseudokyste) Tuberculose péritonéale Autres causes plus rares

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12 Plusieurs mécanismes peuvent co-exister: Mécaniques compression extrinsèque Fonctionnels atteinte de la motricité intestinale, fécalome, iléus, inflammation, augmentation des sécrétions digestives, diminution de labsorption Ces 2 grands mécanismes conditionnent le traitement (le plus souvent médical)

13 Objectifs 1. Rompre le cercle 2. Levée des symptômes 3. Restauration du transit distension Hypertonie intestinale sécrétion

14 A jeunRéhydratation parentéraleAntalgiques Morphiniques Oxynorm 1mg/h Anti-sécrétoire anti-cholinergique Buthylbromure de scopolamine SCOBUREN en continu ou /8h Anti-sécrétroires IPP En continu sur 24h Anti-émétiques Haldol / Largactil IV SNG Si vomissements répétés, en attendant lefficacité du traitement médical

15 Corticoïdes: Efficacité non démontrée dans 2 études françaises récentes. Dans létude randomisée de LAVAL et al.(pub Palliat Med 2000) cependant: 2 fois plus de levée docclusion dans le groupe CTC (40 mg de méthylpred pdt 3j), efficacité plus importante (80% vs 55%) en labsence de CTC au préalable Analogues SMS: probablement malgré la négativité de 2 études françaises récentes.2 essais de 2012: SALTO (étude phase 2) et Mariani et al. (phase 3) nont montré defficacité supérieure de manière significative, pour loctréotide et le lanréotide

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17 état général conservé reprise dun traitement oncologique envisagé ESV>3mois Complications infections et anasarque Hydratation mL/j pour limiter le syndrome oedémateux

18 En cas de métastases hépatiques diffuses associées à la CP restriction sodée traitement diurétique (spironolactone) permettent le contrôle de lascite En cas de CP isolée seules les ponctions dascite itératives permettent de soulager les patients Albumine (6 à 8 g par litre dascite évacuée) permettrait probablement de limiter les effets délétères des ponctions (hypovolémie, IR, hyponatrémie) chez les patients dont la durée de vie prévisible est supérieure à 3 mois Cathéter intrapéritonéal Bénéfice à mettre en balance avec le risque infectieux PARSONS SL, WATSON SA, STEELE RJC. – Malignant ascites. Br J Surg 1996; 83: BAIN VG. – Jaundice, ascites, and hepatic encephalopathy. In: Oxford textbook of palliative medicine. 2nd Edn.

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20 Peu détudes disponibles La CP nest pas une CI aux PME si localisée unique accessible Taux de succès de levée docclusion ne sont pas différents des cas docclusion sur tumeur primitive Taux déchec plus important si sténose >4cm Complications peu fréquentes: migration 8-12% obstruction 0,5-10% perforation 0,5-4%, favorisée (*20) par le bevacizumab ou la RT Manes Get al. Endoscopic palliation in patients with incurable mali-gnant colorectal by means of self-expanding metal stents. Arch Surg Costamagna G et al. Treatment of malignant gastroduodenal obstruction with a nitinol self-expanding metal stent: An international prospective multicentre registry. Dig Liver Dis. 2012;44(1):2011

21 En dernier recours La GPE est moins morbide que la voie chirurgicale (AG) Selon létat du patient et lhabitude des équipes: voie chirurgicale (gastrostomie tunnellisée selon Witzel) dautant plus en cas de : ascite masses pariétales sur carcinose évoluée antécédent de gastrectomie partielle tout autre remaniement interne ou adhérences Médecine palliative – Soins de support – Accompagnement – Éthique (2012) 11, S5-S24

22 Non recommandé < traitement médical Gestes résection de nodule dérivation interne stomie Facteurs pronostics Évolutivité Âge, comorbidités, antécédent de RT état nutritionnel et lOMS ascite, localisation (grêle < colon) En pratique: obstacle Identifié inaccesible à une PME absence dinfiltration massive du mésentère, de CP étendue ou dascite abondante Sinon : gastrostomie de décharge

23 CT systémique et CHIP

24 Médiane de survie des CCR-CP : 5 à 12 mois CP isolée et résécable : médiane 24 mois grâce aux chimiothérapies modernes 63 mois avec 51 % de survie à 5 ans dans le groupe chirurgie de cytoréduction puis CHIP 1998 à 2003 de Lefèvre et al. sur 96 patients

25 Traite la maladie macroscopique CR Traite la maladie microscopique CHIP oxaliplatine Indications : CP asymptomatique nodules<2cm pas de métastases bon état général <66ans pas dévolution rapide sous CT

26 J Clin Oncol 2003 Comparaison dune chimiothérapie systémique palliative par 5FU-acide folinique vs CHIP par MMC dans le CCR-CP Survie médiane 12 mois vs 21 mois p=0,032

27 Cancer 2010;116:5608–18. VC 2010 American Cancer Society Etude multicentrique, Cancers non ovariens-CP La médiane de survie dépend de lorigine de la CP EstomacCCRMésothéliomeappendice 9 mois30 mois41 mois77 mois

28 48 patients ont CHIP (oxaliplatine) vs 48 ont chimiothérapies modernes dans le CCR-CP Moyenne de survie 63 mois vs 24 mois

29 La coelioscopie est indispensable +/- endoscopie péritonéale contourner les adhérences sans dissection diagnostiquer un envahissement des coupoles diaphragmatiques ou du pelvis réaliser des biopsies ciblées dans les doutes diagnostiques Cette technique est devenue un standard dans certains centres pour évaluer les suspicions de carcinose ou dans le bilan avant CHIP

30 Estime la probabilité dune cytoréduction complète Un index <16 reflète une meilleur survie dans le CCR-CP Sugarbaker PH. Intraperitoneal chemotherapy and cytoreductive surgery for the prevention and treatment of peritoneal carcinomatosis and sarcomatosis. Semin Surg Oncol 1998; 14:

31 En pratique, la CHIP est indiquée dans la carcinose dorigine colo-rectale Egalement ladénocarcinome du grêle, lappendice, pseudomyxome et mésothéliome péritonéal

32 PROPHYLOCHIP prévention de la CP par la CHIP chez les CCR à haut risque en adjuvant GASTRICHIP randomise les cancer gastrique à haut risque de CP gastrectomie + CHIP vs gastrectomie seule Prodige 7 [CR+CHIP+CT] vs [CR+CT] dans la CP dorigine colorectale à visée curative Et les biothérapies ?

33 La CP réflète généralement une maladie polymétastatique Envisager la possibilité dun traitement curatif au moment du diagnostic PEC multidisciplinaire avec pour objectif principal: la qualité de vie Optimiser le traitement symptomatique

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