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1 BACTERIES MULTIRESISTANTES (BMR), À HAUT POTENTIEL DE TRANSMISSION CROISÉE ET MAITRISE DE LA DIFFUSION Dr O. BELLON Hôpital dAix en Provence Septembre.

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2 1 BACTERIES MULTIRESISTANTES (BMR), À HAUT POTENTIEL DE TRANSMISSION CROISÉE ET MAITRISE DE LA DIFFUSION Dr O. BELLON Hôpital dAix en Provence Septembre 2011

3 2 Lutte contre la diffusion des BMR DEFINITIONS Lutte contre la diffusion des BMR Priorité nationale,Priorité nationale, Réduire la pression de sélection exercée par les antibiotiques (sélection),Réduire la pression de sélection exercée par les antibiotiques (sélection), Prévenir la diffusion des BMRPrévenir la diffusion des BMR –antibiothérapies adaptées –précautions d hygiène

4 3 DEFINITIONS différences entredifférences entre –Bactéries multirésistantes –Germes multirésistants –Bactéries plurirésistantes –Bactéries totirésistantes Difficilement compréhensible par les soignantsDifficilement compréhensible par les soignants Ajout en 2009 des bactéries à haut potentiel de transmission croiséeAjout en 2009 des bactéries à haut potentiel de transmission croisée

5 4 multirésistant DEFINITIONS Un germe multirésistant nest sensible quà un petit nombre dantibiotiques (familles ou sous familles),nest sensible quà un petit nombre dantibiotiques (familles ou sous familles), antibiotiques restants ayant une forte, probabilité defficacité thérapeutiqueantibiotiques restants ayant une forte, probabilité defficacité thérapeutique résistance naturelle ou acquise.résistance naturelle ou acquise.

6 5 DEFINITIONS : GMR Germes de lenvironnement Particulièrement résistants,Particulièrement résistants, Ne sont responsables dinfection que :Ne sont responsables dinfection que : –chez des personnes dont limmunité est imparfaite, –ou lors de lintroduction dans des sites peu vascularisés (prothèses), – lors de gestes agressifs.

7 6 DEFINITIONS : GMR Germes de lenvironnement Multirésistance naturelle :Multirésistance naturelle : –Pseudomonas aeruginosa, –Stenotrophomonas maltophilia, –Aeromonas hydrophila, –Chryseobacterium (Flavobacterium) meningosepticum, –Alcaligenes denitrificans subsp. xylosidans, –Burkholderia cepacia.

8 7 BMR Bactérie faisant partie de la liste définie par le ministère de la santéBactérie faisant partie de la liste définie par le ministère de la santé liste limitativeliste limitative –germes –phénotypes particuliers

9 8 BMR 100 REC. 99 Quels critères retenir ?Quels critères retenir ? –Potentiel pathogène élevé –Caractère commensal (portage humain) –Caractère saprophyte (environnement) –Diffusion clonale

10 9 BMR 100 REC. 99 Suivre au moins : Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SAMR),Staphylococcus aureus résistants à la méticilline (SAMR), Entérobactéries productrices de betalactamases à spectres étendu (EBLSE),Entérobactéries productrices de betalactamases à spectres étendu (EBLSE), Enterobactéries hyperproductrices de céphalosporinase (EBCASE)Enterobactéries hyperproductrices de céphalosporinase (EBCASE) Acinetobacter résistants à la ticarcilline (ABR),Acinetobacter résistants à la ticarcilline (ABR),

11 10 BMR 100 REC. 99 Suivre au moins : Pseudomonas aeruginosa résistants à la ticarcilline ou à la ceftazidime ou à limipenem (PAR),Pseudomonas aeruginosa résistants à la ticarcilline ou à la ceftazidime ou à limipenem (PAR), Les entérocoques résistants à la vancomycine (EVR) sont encore rarement isolés mais constituent une menace majeure.Les entérocoques résistants à la vancomycine (EVR) sont encore rarement isolés mais constituent une menace majeure.

12 11 Ajout en 2009 –Bulkhorderia cepacia –Stenotrophomonas maltophilia –BMR émergentes ERGERG BLSE Imipenem RBLSE Imipenem R –Nouvelle définition : MO émergent à haut potentiel de transmission croisée

13 12 Ajout en 2009 –MO émergent à haut potentiel de transmission croisée –Les modèles sont Les entérocoques résistants aux glycopeptidesLes entérocoques résistants aux glycopeptides Clostridium difficileClostridium difficile Les EBLSELes EBLSE Les SAMRLes SAMR –Certains de ces MO font lobjet de recommandations nationales…..

14 13 BMR ET VIRULENCE Mortalité des bactériémiesMortalité des bactériémies –à SARM : 43,2 % – à SASM : 8,8 % –(P<0,01).

15 14 BMR ET VIRULENCE (2) Après ajustement sur 3 variables associées au développement de la résistance :Après ajustement sur 3 variables associées au développement de la résistance : –sévérité de la maladie sous-jacente –durée de séjour avant linfection –antibiothérapie préalable le risque de décès nest plus significativement différent.le risque de décès nest plus significativement différent. French, J.Hosp.Infect 1990French, J.Hosp.Infect 1990

16 15 INFECTIONS NOSOCOMIALES ET BACTERIES SENSIBLES Problème délicat à gérer car : difficile à repérer,difficile à repérer, nécessité de systèmes dalertes performants,nécessité de systèmes dalertes performants, typages plus ou moins sophistiqués.typages plus ou moins sophistiqués.

17 16 Pourquoi ? Les bactéries multi-résistantes ne sont pas responsables du plus grand nombre d infections MAIS :Les bactéries multi-résistantes ne sont pas responsables du plus grand nombre d infections MAIS : –elles sont facilement reconnaissables –la lutte contre les BMR correspond à la lutte contre les autres bactéries responsables d Infection Nosocomiale –leur surveillance permet d obtenir des indicateurs –c est un bon reflet de la circulation des autres germes Les conséquences sont importantesLes conséquences sont importantes –coût –augmentation de la durée de séjour –nécessité de mise en place d isolement –escalade dans l antibiothérapie probabiliste CCLIN Sud Est 2003

18 17 INFECTIONS NOSOCOMIALES ET BACTERIES SENSIBLES ICEBERG Lapplication stricte des protocoles recommandés dans la lutte contre les bactéries multirésistantes est bénéfique pour lensemble des infections. Lapplication stricte des protocoles recommandés dans la lutte contre les bactéries multirésistantes est bénéfique pour lensemble des infections.

19 18 BMR???? Cas des SAMS polyrésistantCas des SAMS polyrésistant Cas du pneumocoque plurirésistantCas du pneumocoque plurirésistant Cas du SAMR…..mais avec résistance isolée à loxacillineCas du SAMR…..mais avec résistance isolée à loxacilline

20 19 Diffusion des B.M.R Deux facteurs importantsDeux facteurs importants –sélection de souches résistantes (antibiothérapie) –diffusion des clones résistants (hygiène) Mais souventMais souvent –non connaisance du statut du patient –pas de recherche de portage –absence de stratégie préventive IsolementIsolement –souvent mal compris –encore plus souvent mal géré –nécessite une organisation des soins réfléchieune organisation des soins réfléchie des moyens à dispositiondes moyens à disposition une information et un suiviune information et un suivi CCLIN Sud Est 2003

21 20 Stratégie de base Rationalisation de l usage des antibiotiquesRationalisation de l usage des antibiotiques Identification précose des patients porteurs :Identification précose des patients porteurs : –malades –colonisés IsolementIsolement –techniquement (toujours) –géographique si possible car facilite les taches TraitementTraitement –des malades toujours –des porteurs non malades seulement dans certains cas Evaluation de la stratègieEvaluation de la stratègie utilité de la répétition des recommandations !utilité de la répétition des recommandations ! CCLIN Sud Est 2003

22 21 Réservoirs et transmission a risque de portage b sélection de mutants Ra risque de portage b sélection de mutants R

23 22 Identification des porteurs de BMR Permet de mettre en oeuvre les mesures d'isolement. – –Détection de la multirésistance au laboratoire – –notification rapide du labo aux services – –signalisation dans le service entrée de chambre dossiers de soins – –système d information relative au portage de BMR performant (hospitalisations ultérieures et transferts) CCLIN Sud Est 2003

24 23 Comment chercher les BMR? Milieux spécifiques ++++Milieux spécifiques ++++ Techniques de biologie moléculaire ++++Techniques de biologie moléculaire ++++ demandes SPECIFIQUES demandes SPECIFIQUES Sur prélèvements diagnostiques ou sur prélèvements pour recherche de portage…….méthodologies différentes (pas délimination de la flore de macération pour les portages)Sur prélèvements diagnostiques ou sur prélèvements pour recherche de portage…….méthodologies différentes (pas délimination de la flore de macération pour les portages)

25 24 Comment chercher les BMR? DépistageDépistage –SAMR Écouvillonnage nasal jonction cutanéomuqueuseÉcouvillonnage nasal jonction cutanéomuqueuse Plaies cutanées chroniques sans désinfectionPlaies cutanées chroniques sans désinfection –EBLSE Écouvillonage rectal ou selles (anal/ REMIC 2010)Écouvillonage rectal ou selles (anal/ REMIC 2010) Il nest pas recommandé de faire une recherche sur les plaies chroniquesIl nest pas recommandé de faire une recherche sur les plaies chroniques

26 25 Comment chercher les BMR? DépistageDépistage –Pseudomonas aeruginosa GorgeGorge Aspiration trachéaleAspiration trachéale Écouvillonage rectalÉcouvillonage rectal –acinetobacter GorgeGorge Écouvillonage rectalÉcouvillonage rectal Milieu spécifique préciser le nom de la bactérie sur la demande ++++Milieu spécifique préciser le nom de la bactérie sur la demande ++++

27 26 BMR ET ANDEM - 96 Indicateurs pertinents (2/an)Indicateurs pertinents (2/an) Nb isolats SAMR/SAURNb isolats SAMR/SAUR Nb nouveaux patients ayant une culture à SAMR/nb de nouveaux patients ayant une culture à SAURNb nouveaux patients ayant une culture à SAMR/nb de nouveaux patients ayant une culture à SAUR Nb patients ayant une culture à SAMR/nb de patients ayant une culture à SAURNb patients ayant une culture à SAMR/nb de patients ayant une culture à SAUR Stratification par services et sites.Stratification par services et sites.

28 27 METHODES DE CALCUL Un chiffre isolé ne sert pas à grand choseUn chiffre isolé ne sert pas à grand chose Etude de lévolution plus intéressanteEtude de lévolution plus intéressante Les calculs de taux comparablesLes calculs de taux comparables –numérateurs –dénominateurs –judicieusement choisis

29 28 ONERBA Elimination des souches issues de portagesElimination des souches issues de portages Elimination des doublonsElimination des doublons –doublon prélèvement –doublon (sensibilité) –doublon service

30 29 Epidémiologie Il est primordial Il est primordial - davoir des études épidémiologiques internes - de participer aux divers réseaux pour obtenir des taux –régionaux, –nationaux, –voire internationaux. appliquer les recommandationsappliquer les recommandations Indicateur national……………….Indicateur national……………….

31 30 BMR particularités

32 31 S. aureus Responsable de nombreuses infections communautaires et /ou nosocomialesResponsable de nombreuses infections communautaires et /ou nosocomiales Cest une des deux principales espèces responsables d'IN (5 à 10%).Cest une des deux principales espèces responsables d'IN (5 à 10%). Hôte fréquent du tube digestif et des voies aériennes supérieuresHôte fréquent du tube digestif et des voies aériennes supérieures Résistance à la méticilline apparue en 1975 et en augmentation depuisRésistance à la méticilline apparue en 1975 et en augmentation depuis Régression possible du taux de résistance (exemple du Danemark)Régression possible du taux de résistance (exemple du Danemark) Les SARM sont :Les SARM sont : – résistants à toutes les ß-lactamines, – souvent résistants aussi aux aminosides, aux macrolides et aux fluoroquinolones SAMR communautaire plus sensible…..SAMR communautaire plus sensible…..

33 32 S. aureus tableau de bord de suivi des infections nosocomialestableau de bord de suivi des infections nosocomiales public et privépublic et privé taux de SAMRtaux de SAMR –réduction de 25% dans 75% des établissements

34 33 EBLSE Entérobactéries : 35 à 40% des bactéries responsables d'IN.Entérobactéries : 35 à 40% des bactéries responsables d'IN. EBLSE : environ 1% des bactéries isolées des IN. EBLSE : environ 1% des bactéries isolées des IN. Cas apparemment isolés, cas groupés, ou véritables épidémies.Cas apparemment isolés, cas groupés, ou véritables épidémies. Tendance à la diffusion clonaleTendance à la diffusion clonale Infections urinaires (plus de 50%), bactériémies (5 à 20%), infections de plaies ou de site opératoire (10 à 20%).Infections urinaires (plus de 50%), bactériémies (5 à 20%), infections de plaies ou de site opératoire (10 à 20%). Principalement : K. pneumoniae, mais aussi Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Citrobacter sp.Principalement : K. pneumoniae, mais aussi Enterobacter aerogenes, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Citrobacter sp. Résistantes à l'ensemble des ß-lactamines (sauf les céphamycines et l'imipénème), aux aminosides et très souvent aux fluoroquinolones. Résistantes à l'ensemble des ß-lactamines (sauf les céphamycines et l'imipénème), aux aminosides et très souvent aux fluoroquinolones. En augmentation après une phase de régressionEn augmentation après une phase de régression BLSE communautaire …..CTXM BLSE communautaire …..CTXM

35 34 Acinetobacter (ABR) Les A. baumannii représentent 2 à 4% des bactéries responsables d'IN.Les A. baumannii représentent 2 à 4% des bactéries responsables d'IN. Les ABR jouent un rôle croissant dans les IN dans certains secteurs hospitaliers (unité de soins intensifs) Les ABR jouent un rôle croissant dans les IN dans certains secteurs hospitaliers (unité de soins intensifs) Ils sont souvent à l'origine de bouffées épidémiques dans lesquelles est impliquée la forte contamination de l'environnement des patients porteurs. Ils sont souvent à l'origine de bouffées épidémiques dans lesquelles est impliquée la forte contamination de l'environnement des patients porteurs. Certaines souches épidémiques résistantes à l'imipénème conduisent à des impasses thérapeutiques.Certaines souches épidémiques résistantes à l'imipénème conduisent à des impasses thérapeutiques. Survie dans lenvironnement +++++Survie dans lenvironnement +++++

36 35 Pseudomonas aeruginosa Germe de l environnement (eau)Germe de l environnement (eau) Pathogène opportunistePathogène opportuniste Souvent résistant par plusieurs mécanismes associésSouvent résistant par plusieurs mécanismes associés

37 36 Pseudomonas aeruginosa P. aeruginosa : 10 à 11% des bactéries responsables d'IN.P. aeruginosa : 10 à 11% des bactéries responsables d'IN. Les souches de P. aeruginosa Les souches de P. aeruginosa –résistantes aux ß-lactamines : ticarcilline, ceftazidime ou imipénème, – ont tendance à être résistantes aussi aux aminosides et aux fluoroquinolones, –devront faire l'objet d'une stratégie spécifique, notamment une politique de prescription raisonnée des antibiotiques pour éviter leur émergencenotamment une politique de prescription raisonnée des antibiotiques pour éviter leur émergence et des mesures de contrôle de l'environnement et des mesures de contrôle de l'environnement Leur diffusion se produit par petites épidémiesLeur diffusion se produit par petites épidémies

38 37 EVR tube digestif de l homme et des animaux tube digestif de l homme et des animaux responsable dinfectionsresponsable dinfections –infections urinaires,biliaires, intra- abdominales,bactériémies –3éme bactérie responsable de bactériémie –4ème bactérie responsable dinfection du site opératoire responsable d infections nosocomialesresponsable d infections nosocomiales

39 38 EVR Enterococcus faecalis est naturellement résistant, y compris à bas niveau :Enterococcus faecalis est naturellement résistant, y compris à bas niveau : – Céfotaxime, – Gentamicine, –Lincomycine, Pristinamycine IA, –Sulfamides résistance ajoutée aux glycopeptides : impasse thérapeutiquerésistance ajoutée aux glycopeptides : impasse thérapeutique

40 39 EBCASE Chez certaines espèces d'entérobactéries, en particulier Enterobacter cloacae, E. aerogenes, Serratia marcescens et Citrobacter freundii, une proportion importante des souches (10 à 30%) sont résistantes aux ß-lactamines par hyperproduction de céphalosporinase.Chez certaines espèces d'entérobactéries, en particulier Enterobacter cloacae, E. aerogenes, Serratia marcescens et Citrobacter freundii, une proportion importante des souches (10 à 30%) sont résistantes aux ß-lactamines par hyperproduction de céphalosporinase. Les traitements antibiotiques favorisent l'émergence de ces souches dont le potentiel de diffusion clonale est beaucoup plus limité que celui des souches productrices de BLSE. Les traitements antibiotiques favorisent l'émergence de ces souches dont le potentiel de diffusion clonale est beaucoup plus limité que celui des souches productrices de BLSE.

41 40 Lutte contre la diffusion des BMR DEFINITIONS Lutte contre la diffusion des BMR Mise en place d une stratégie vraieMise en place d une stratégie vraie –identification des patients, –diffusion de linformation, –traitements du patient cohérents, –évaluations situation épidémiologique,situation épidémiologique, moyens disponibles,moyens disponibles, des résultats de la stratégie,des résultats de la stratégie,

42 41 CONCLUSION ConnaîtreConnaître ReconnaîtreReconnaître Prévenir et SurveillerPrévenir et Surveiller RéajusterRéajuster RéévaluerRéévaluer Démarche qualité

43 42 hygiène Principaux facteurs liés à une augmentation de la disséminationPrincipaux facteurs liés à une augmentation de la dissémination –Augmentation de linoculum porté par le patient –Colonisation –Contamination de lenvironnement –Ping-pong patient soignant

44 43 Prévention Diagnostic, Isolement technique Traitement des infectés Isolement géographique Dépistage des porteurs Application des précautions standard Traitement des réservoirs humains

45 44 CONCLUSION Rester vigilant sur :Rester vigilant sur : – le prélèvement médecin,médecin, infirmier,infirmier, –lidentification biologiste,biologiste, – les réajustements hygiénisteshygiénistes et TOUS et TOUS

46 45 Conclusion Les BMR ne sont que des INDICATEURS……Les BMR ne sont que des INDICATEURS…… Un patient sous antibiotique est plus contaminant que sans antibiotique pour les BMR…….Un patient sous antibiotique est plus contaminant que sans antibiotique pour les BMR……. Le patient atteint par une BMR peut être :Le patient atteint par une BMR peut être : –Porteur –Infecté –Porteur et infecté Seul le site infecté sera éradiqué par lantibiothérapie……pas le portage…………ni lenvironnementSeul le site infecté sera éradiqué par lantibiothérapie……pas le portage…………ni lenvironnement


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