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Apports de lETO dans la prise en charge des polytraumatisés Laurent MARTIN Réanimation chirurgicale Hôpital de Bicêtre.

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1 Apports de lETO dans la prise en charge des polytraumatisés Laurent MARTIN Réanimation chirurgicale Hôpital de Bicêtre

2 ETO et Polytraumatisme –Phase initiale daccueil dun traumatisé –Monitorage hémodynamique éventuel –Bilan lésionnel exhaustif

3 Première indication de lETO à la phase initiale: Homme de 20 ans, AVP moto, choc frontal PA = 100/65; FC = 120/min FR = 35/min; SaO 2 = 98% sous 6l/min Douleur thoracique dorsale Reste Bilan initial ECHO-RADIO= Nl

4 Hémothorax gauche massif et instabilité hémodynamique

5 Suspiçion de rupture aortique Chirurgie aortique en urgence chez traumatisé instable sur données de lETO uniquement (n=10) Critères de chirurgie en urgence: –Faux anévrysme volumineux –Hémomédiastin > 10 mm –Hémothorax gauche important –Transsection aortique Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology, 2001

6 Rupture de laorte sous pleurale ou Transsection aortique = Chirurgie aortique en urgence absolue chez traumatisé instable sur données de lETO uniquement (n=10) Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology, 2001

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8 Hypoxémie majeure à la phase initiale: ETO Suspicion dembolie gazeuse systémique post-traumatique: –ACR, Collapsus (surtout à linduction de la ventilation en PP) –Détérioration neurologique –PNO sous tension –Hémoptysie Ho, Chest, 1997 Rawlins, EJTS, 2002 Saada, AJRCCM, 1995 Shunt D G par FOP avec HTAP (contusion pulmonaire) Fellahi, Anesthesiology, 1995

9 État de choc inexpliqué persistant: ETO Orliaguet, J Trauma, 1993

10 Hémopéricarde traumatique = ETT Immédiatement disponible, Rapide: < 60 s (ETO: 29 ± 12min) Patel, Ann Tho Surg, 2003 Schmith, NEJM, 1995 Délai vers bloc Plummer, Ann Emer Med, 1992 Non invasif

11 ETO pour hémopéricarde traumatique: En 2éme intention –Echec ETT: emphysème sous-cutané, obèse, dilatation gastrique (1- 4 %) –ETT non concluante –Diagnostic étiologique et monitorage Pré et Per-opératoire Patel, Ann Tho Surg, 2003 –Hiérarchisation thérapeutique en cas de lésions associées: Quantification

12 Diagnostic de Tamponnade: pour mémoire –collapsus diastolique cavités: OD pendant + de 30% du cycle cardiaque Se = 94% Sp = 99% VD: Se = 90% Sp = 100% Reydel, Am Heart J, 1991

13 Diagnostic des hémothorax postérieurs par lETO: pas en 1ère intention !

14 Diagnostic ETO dhémopéritoine et de contusions hépatiques: anecdotique Hofmann, Anesth Analg, 2004

15 ETO pour le monitorage hémodynamique de létat de choc traumatique Parfois difficile en pratique Fonction des compétences et des structures

16 But: diagnostic étiologique de létat de choc et monitorage continu Hypovolémique (~ 90% hémorragique): STDVG, STSVG, VCS, Dpeak Ao Obstructif (~10%): Péricarde Schmitd, J trauma, 1991 Cardiogénique ( < 1%): F°VG systolique Prétre, NEJM, 1997 Vasoplègique secondaire: Qc Souvent mixte et parfois évolutif

17 Intérêt de la STDVG et Oblitération télésystolique du VG Leung, Anesthesiology, 1994

18 Variation respiratoire de la VCS: un des critères de réponse en débit au remplissage Collapsivité VCS = Dmax expi-Dmini inspi Dmax expi 36% : Se = 90% Sp = 100% 66 septis ventilés, sans Comorbidité et en RS Vieillard-Baron, ICM, 2004

19 VCS Intérêt: –Accessible en ETO –Indépendance pression abdominale (VCI) mais Dépendance des pressions thoraciques +++ (PEEP, PNO, adaptation…) En labsence dIVD: –CPC –CPA (EP, AAG, SDRA…) En labsence de tamponnade Vignon, ICM, 2004

20 En pratique,

21 Bilan lésionnel exhaustif secondaire demblée ou post hémostase Tomodensitométrie « corps entier »… ECG… Biologie: Troponine I, lactate… PLACE de lechocardiographie:(ETT/ETO) –Aorte +++ –Lésions cardiaques traumatiques +++

22 Lésion Aortique Contusion myocardique Lésion pariétale Lésion valvulaire Lésions cardiaques traumatiques = royaume de lETO Prêtre R, NEJM, 1997

23 Signes atteinte aorte traumatique: pour mémoire Goarin, Chest, 1997 Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Circulation, 1995 Rupture à la jonction crosse aortique MOBILE - Aorte descendante FIXE = Isthme (> 95%) Rupture sous adventitielle: –Flap médial: épais, irrégulier –Faux anévrysme: élargissement asymétrique de laorte, –Hémomédiastin: D sonde-paroi aorte > 3mm D aorte-plèvre post Gche > 7mm Lésions superficielles: –Flap intimal mobile –Thrombus intra-aortique sans athérome –Hématome intra-mural

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25 Valeurs diagnostiques ETO plus sensible que techniques angiographiques pour les lésions minimes (hématome intramural, flap limité) Valeurs diagnostiques identiques pour lésion aortique chirurgicale Se = 97 à 100%Sp = 98 à 100%VPN = 99% ETO vs Angiographie (Aortographie et/ou TDM spiralé); n = 209 ETO vs TDM spiralé; n = 110 ETO vs Aortographie; n = 93 Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology,2001 Schmith, NEJM, 1995

26 Choix de lexamen ? TDM thoracique avec IV en première intention chez le traumatisé –Bilan lésionnel thoracique –Élimine une aorte chirurgicale –Disponible 24h/24h ETO: –Compétence: opérateur hautement entraîné et expérimenté –Disponibilité: réalisé dans les 8 à 24 heures post-admission Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology,2001 Schmit, NEJM, 1995 Association des deux +++ (confirmation, complément) Utile si CI de lun des examens

27 Artéfact de langio-TDM?

28 Contusion myocardique Signe échographique: pour mémoire –Troubles de la cinétique segmentaire systématisé ou non –Épaississement pariétal –Hématome intra-muraux –Surtout VD Weiss, chest, 1996 ETO plus sensible que ETT Chirillo, Heart, 1996

29 Lésion traumatique valvulaire: tricuspide

30 Rupture pariétale du VG Faux anévrysme de la partie inférieure du septum interventriculaire avec flap intimal

31 Diagnostic dune pathologie cardiaque pré-existante Ex: bicuspidie aortique

32 Au total, Lésion cardiaque rare mais sous-estimée, parfois asymptomatique à rechercher par ETT ? par ETO ? –Pas de réponse dans la littérature Catoire, J Trauma, 1995 –Patients à risque de lésion aortique: 10% de lésion cardiaque Vignon, Anesthesiology, 2001 Surtout si: –Dysrythmie, –Anomalies ECG/Troponine I répétés à 8 h (VPN =100%), –Dysfonction cardiaque ou Choc inexpliqué. Edouard, Anesthesiology, 2004 Velmahos, J Trauma, 2004

33 Précaution dusage en traumatologie Pas de sédation, si indication ETO en urgence: –AG avec IOT et induction de type estomac plein Minerve rigide en place, toujours cale Dents (patient curarisé) Contrôle de la sonde orogastrique post-procédure

34 Respect des contre-indications Suspicion de lésion de œso-gastrique Lésion du rachis cervical instable (Lésion de la face) Vignon, Anesthesiology,2001 Schmith, NEJM, 1995 Chirillo, Heart, 1996 Hofman, Anesth analg, 2004

35 En résumé, Utilisation rare de lETO au cours du bilan initial: –Aorte pré-rompue –Instabilité respiratoire –Hémodynamique inexpliquée Monitorage hémodynamique du choc per et post-hémostase +++ Bilan lésionnel exhaustif (complément ou confirmation): recherche de lésions cardiaques+++ Champs dinvestigation clinique important Formation à léchographie

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37 Avec lésion coronaire –Rupture dune artère coronaire (rétroventriculaire) dans le ventricule gauche –Faux anévrysme du ventricule gauche Edouard, Anesthesiology, 2004

38 pneumopéricarde

39 Hypoxémie et état de choc évoluant vers lACR à l accueil Homme de 20 ans, sans ATCD, AVP moto, choc frontal Reste bilan initial = Nl IOT, récupération ACR Contusion pulmonaire grave

40 Chirurgie aortique en urgence chez traumatisé instable sur données de lETO uniquement (n=10) Critères de chirurgie en urgence: –Faux anévrysme volumineux –Hémomédiastin > 10 mm –Hémothorax gauche important –Transsection aortique Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology, 2001

41 Lésions aortiques traumatiques: A rechercher en cas de Traumatismes violents avec décélération: Vignon, Anesthesiology, 2001 –AVP à haute vitesse (40 km/h) –Chute, défenestration…(>3m) –Ejection véhicule, mort dans accident –Piéton, vélo/VL –Traumatisme thoracique, mésentère, diaphragme Radiographie de thorax parfois évocatrice… MAIS…

42 Quel patient na pas de lésion aortique ? Nécessité dexamens complémentaires +++

43 Quantification Spodick, NEJM,2003 Minime (<100 ml): < 1cm en arrière du VG en décubitus dorsal Hémopéricarde localisé et compressif traumatique et post-opératoire Nagy K, J Trauma 1995

44 Important (>300 ml): circonférentiel, balancement du cœur


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