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Difficulté thérapeutique liée à la personne âgée… Dr Aurélie TERMINET Journée PEC personne âgée aux urgences, Narbonnes.

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1 Difficulté thérapeutique liée à la personne âgée… Dr Aurélie TERMINET Journée PEC personne âgée aux urgences, Narbonnes

2 Relation entre l'âge du patient et lincidence des effets secondaires Adapté de Levy et al., JAGS, Feb.1988, vol.36, n°2, 145 Smith & McQueenHurwitz Klein et al. - MaleKlein et al. - Female Seidl et al.Levy et al. % de patients

3 Relation entre le nombre de médicaments et lincidence des effets secondaires Nbre de médicaments % de patients Smith et al.Williamson & ChopinKellaway & McCrae

4 Sujet âgé absorption gastrique Modification volume de distribution Élimination hépatique Élimination rénale Fragilité neurologique, SNA, vessie Polypathologie polymédication Difficultés thérapeutiques liées à la personne âgée… hypoalbuminémie Pharmacocinétique pharmacodynamie

5 Fragilité, polypathologie Difficulté diagnostique Polypathologie : intrication pathologie chronique et aigue Polymédication : intéractions médicamenteuses Trouble déglutition Adhésion, observance (nb, galénique, conditionnement) Automédication

6 « Toute symptomatologie chez le sujet âgé doit faire évoquer une cause médicamenteuse » (malaise, chute, confusion, vomissements…)

7 Sujet âgé absorption gastrique Modification volume de distribution Élimination hépatique Élimination rénale Fragilité neurologique, SNA, vessie Polypathologie polymédication Difficultés thérapeutiques liées à la personne âgée… hypoalbuminémie Pharmacocinétique pharmacodynamie

8 Absorption Diminution vitesse vidange gastrique Augmentation PH gastrique Retard résorption Diminution motilité gastrique absorption ralentie et augmentation biodisponibilité

9 Exemple des IPP Selon les études, jusquà 70%de prescriptions non conformes Non indications : –Prévention ulcère peptique sous AINS sans FDR –Prévention ulcère peptique sous anticoagulant ou corticothérapie –Prévention secondaire dun UGD –Anémie sans symptôme digestif CAPP-info n°51.oct 2008

10 Effets indésirables IPP Diarrhée, infection GI (CD) Confusion, agitation hallucination SA Fracture ostéoporotique (diminution absorption CA…) Pneumopathies communautaires ( pH favorisant colonisation estomac et cavité buccale) Inhibition cyt2C19 : taux médicaments métabolisés par ce cyt (coumadine, phénytoine, citalopram, valium..) Diminution absorption méd pH acide dépendant (itraconazole, digoxine..) Diminution absorption vit B12, L thyroxine

11 Modification volume distribution Diminution surface corporelle Diminution eau libre Augmentation masse grasse augmentation du vol distribution molécules lipophiles : accumulation, relargage prolongé (paroxétine, codéine et opiacés, benzodiazépine, amiodarone..) diminution vol distribution molécules hydrophiles : surdosage (digoxine, aspirine, aminosides…)

12 Benzodiazépines à demi-vie courte

13 hypoalbuminémie Augmentation fraction libre des médicaments : toxicité Médicaments fortement liés à lalbumine: –Antidépresseurs tricycliques –AINS –AVK –Sulfamides hypoglycémiants –Fibrates –phénytoine

14 Élimination hépatique Diminution du métabolisme hépatique Diminution clairance hépatique diminution action cyt P450 augmentation biodisponibilité du médicament et de sa toxicité

15 Molécules inductrices enzymatiques Rifampicine Antiépileptiques OH diminution effet médicament métabolisé par cyt p 450 et augmentation des métabolites toxiques

16 Molécules inhibitrices enzymatiques Macrolides Allopurinol Quinidine IMAO augmentation effet thérapeutique

17 Molécules métabolisées par cyt P450 : Classes de médicaments métabolisées par le CYP3A4 Molécules métabolisées par le CYP3A4 BenzodiazépinesAlprazolam, midazolam, diazépam, triazolam AntiarythmiquesAmiodarone, quinidine, lidocaine Inhibiteurs de lHMG CoA-Réductasesimvastatine, lovastatine, atorvastatine AntibiotiquesErythromycine, clarythromycine, rifampicine, Inhibiteurs calciquesDiltiazem, vérapamil, amlodipine, nifédipine, bépridil AnticancéreuxIsofosfamide, imatinib, vinblastine, étoposide AntiprotéasesSaquinavir, indinavir, nelfinavir, amprénavir immunosuppresseursCiclosporine, tacrolimus, rapamycine dexaméthasone, prednisolone OpiacésEthylmorphine, méthadone HormonesEstradiol, éthynyl estradiol

18 Élimination rénale Diminution filtration glomérulaire Diminution sécrétion et réabsorption tubulaire Diminution flux sanguin rénal augmentation de la demi-vie diminution de la clairance plasmatique des médicaments à élimination rénale

19 Fonction rénale et âge

20 Médicaments à forte élimination rénale Digoxine, Sulfamides hypoglycémiants, Béta Bloquants, Fluoroquinolones, Aminosides, Fluoxétine, Morphine Adapter la posologie à la fonction rénale

21 Sujet âgé absorption gastrique Modification volume de distribution Élimination hépatique Élimination rénale Fragilité neurologique, SNA, vessie Polypathologie polymédication Difficultés thérapeutiques liées à la personne âgée… hypoalbuminémie Pharmacocinétique pharmacodynamie

22 Fragilité Pharmacodynamie = variation du nb de récepteurs dun médicament, ou de leffet au niveau du récepteur ou de leffecteur… Sensibilité cérébrale aux neuroleptiques Sensibilité vésicale aux anticholinergiques Sensibilité SNA aux antihypertenseurs

23 DOULEUR SUJET ÂGÉ

24 Traitement de la douleur Principes généraux : –Traitement étiologique, selon les mécanismes : * Nociceptive * Neuropathique * Psychogène –Voie dadministration simple: * Orale, Sub-linguale * Percutanée, Sous-cutanée –Débuter par de petites doses pour titration

25 Bien connaître le rapport Bénéfices/Risques : * Antalgiques * Co-analgésiques Prévenir la résurgence de la douleur : * Entredoses ou Interdoses +++ Prévenir les effets secondaires: * Constipation et Rétention Urinaire * Somnolence et Confusion Réévaluer la réponse au traitement Traiter lAnxiété et la Dépression

26 DOULEUR PAR EXCÈS NOCICEPTION

27 Pallier I Paracétamol 4g/j max..bonne tolérance, synergie avec dérivés morphinique. Surdosage AVK. Acupan 20mg IV ou IM jusquà 120mg/j..demi-vie 4-5h. effet anticholinergique particulièrement chez SA car affections chroniques prédisposantes ( tr cognitifs, maladie CV, HBP, constipation, glaucome, tr marche…)

28 Effet anticholinergique Soif, Hyperthermie Mydriase, flou visuel Troubles du comportement, Délire, Hallucinations Rétention urinaire Iléus intestinal Faiblesse musculaire, instabilité, vertiges, tremblements Tachycardie, arythmie

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31 Pallier II Chlohydrate de Tramadol : dose maxi 400 mg/j, non recommandé chez les insuffisants rénaux et hépatiques sévères…risque tr neuropsy, convulsions, vomissements, vertiges, malaise, constipation. Débuter par doses faibles (37,5mg), attention chez patient vasculaire Équivalence 100mg tramadol = 10mg morphine

32 Codéine 10 à 50mg, en association avec paracétamol…agoniste-antagoniste morphinique (buprénorphine), constipation, vomissements, sédation, dépresseur respiratoire, convulsions.. Peu utilisés en gériatrie Équivalence 30mg codéine = 3mg morphine

33 Pallier III Chlorydrate de morphine. titration 0,03mg/kg/4h IV morphine sous cutané = PO/2 morphine IV = PO/3 Sulfate de morphine.LI ou LP. Oramorph 10mg/5ml (1,25mg/gte) Oxycodone Hydromorphone (sophidone) rapport 7,5

34 Fentanyl transdermique, métabolisé par cyt P450, métabolites inactifs, pas excrétion rénale, augmentation demi-vie chez SA (>30h), augmentation Cmax si fièvre Équivalence patch 12µg = 30mg morphine PO Fentanyl orale Équivalence 10mg morphine = 100µg fentanyl orale

35 Co-analgésiques CORTICOIDES - Anti-inflammatoire, anti-oedémateux : ½ à 1 mg/kg/j - Douleurs par compression ou infiltration dorgane, - Si occlusion tumorale jusquà 3 mg/kg/j pendant 3 jours AINS : - Risque digestif x 4 chez sujets > 60 ans - Risque digestif x 9 si ATCD dUlcère - Majoration Insuffisance Rénale, ins hépatique MYORELAXANTS - Sédatifs, aux doses efficaces ANTISPASMODIQUES

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37 M.E.O.P.A. = MELANGE EQUIMOLAIRE DOXYGENE ET DE PROTOXYDE DAZOTE : KALINOX * MODE DACTION : - Action centrale sur les récepteurs morphiniques - Effet obtenu après 3 min dinhalation et maintenu en plateau - Désaturation sanguine complète en 3 à 4 min après larrêt de linhalation EFFET THERAPEUTIQUE - Effet antalgique de surface - Effet anxiolytique Action équivalente à 10 mg de Morphine SC + 5mg hypnovel

38 Indications kalinox ACTES DOULOUREUX DE COURTE DUREE (< 60 min) : - Pansements descarres, dulcères ou de brûlures - Sondage vésical difficile - Extraction de fécalome - Toilette chez patients rétractés - Ponctions veineuses ou artérielles difficiles - Ponctions et biopsies - Soins dentaires

39 Effets secondaires - Nausées, Vomissements - Ébriété, hilarité - Paresthésies des extrémités et des lèvres - Ressenti désagréable (mais importante sensibilité inter-individuelle) Contre-indications -Bulle emphysème -HTIC -Distension gazeuse abdominale

40 DOULEUR NEUROPATHIQUE

41 Anti-épileptiques Lyrica Neurontin Rivotril Tegretol Doses progressives, adaptation à la fonction rénale

42 Douleur dorigine psychogène ANXIOLYTIQUES - SERESTA*, XANAX*, à ½ vie courte - Confusion, - Prévient lanticipation anxieuse des soins : HYPNOVEL* = MIDAZOLAM* - amp. 5 mg/mL, 50 mg/10 mL en SL, SC, IV ANTIDEPRESSEURS - ISRS APPROCHES COMPORTEMENTALES -Difficiles quand sujet non communiquant

43 ANTI-INFECTIEUX SUJET AGÉ

44 Particularités Lhôte : -Fragilité (immunodépression, malnutrition) -Polypathologie -ATBth antérieures -Dispositifs médicaux invasifs -Lieu de vie, écologie

45 Fièvre est absente dans 20 à 30 % des cas. Manifestations aspécifiques : chutes, troubles du comportement, ralentissement psychomoteur, anorexie ou faiblesse générale, décompensation dorgane. Complications : déshydratation, MTE, escarre, dénutrition, chute, infections nosocomiales Retard diagnostic 2 attitudes pratiques : 1.Evoquer la possibilité dune infection débutante ou en cours devant toute manifestation clinique atypique ou inhabituelle chez SA. 2.Recourir rapidement aux examens paracliniques.

46 Les bactéries Résistances bactériennes : – E. Coli : % de AAC-R, 8 % de FQ-R – Staph aureus : % méthi-R – Entérocoque : % ampi-R – Pneumocoque : Amoxicilline : 25% de sensibilité diminuée, 2 % de resistance, Macrolides : 45% de résistance, Quinolones : 2% de résistance, Cefotaxime : pas de résistance Flore peu différente de celle du sujet plus jeune : – Urines : prédominance des bacilles à Gram négatif – Septicémies : prédominance des bacilles à Gram négatif – Poumons : prédominance du pneumocoque – Infections digestives : prédominance des bacilles à Gram négatif et des anaérobies – Infections cutanées : colonisations?

47 utilisation ATB : - Tous antibiotiques : – Potentialisation des AVK – Absorption diminuée par pansements gastriques - Aminosides : majoration néphrotoxicité - Rifampicine : induction enzymatique

48 Tous : candidoses, clostridium Amoxiclavulanate : anorexie (+++), douleurs abdominales, diarrhées, allergie, adaptation fonction rénale Céphalosporines : orales peu efficaces, parentérales douloureuses, bonne diffusion sauf os, spectre large Macrolides : anorexie (+++), douleurs abdominales (+++), intéractions méd, hépatotoxicité Effets secondaires des ATB

49 Fluoroquinolones : tendinopathies, effets neuropsychiques, thrombopénie, augmentation de QT, épilepsie, adaptation fonction rénale, résistances. Aminosides : toxicité rénale et auditive, bactéricidie Glycopeptides : toxicité rénale et auditive, taux sériques Cotrimoxazole : carence en folates, allergies cutanées. bonne diffusion

50 Facteurs mauvais pronostic Cliniques – Fièvre 39°C – Hypotension < 70 mmHg, Tachycardie 120 – Marbrures – Tachypnée – Frissons, sueurs abondantes – Oligurie +++, déshydratation – Retard au diagnostic Paracliniques – Leucocytose , CRP 150 – CIVD

51 Utilisation des anti-infectieux en gériatrie Diminution des doses (masse maigre) Évaluation de la fonction rénale, ralentissement ou diminution du métabolisme hépatique : taux sériques élevés et durée daction plus longue Voie PO à privilégier (absorption non modifiée); voies IM et SC utiles Durée ATBth identique Amox-ac clav, C3G, métronidazole, aminosides

52 Exposition aux ATB en Europe

53 PRINCIPALES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES

54 Association de plusieurs médicaments anti- hypertenseurs (risque dhypotension orthostatique, dinsuffisance rénale) ou dun anti-hypertenseur et dun dérivé nitré (risque majeur d'hypotension orthostatique). Association d'AINS et dinhibiteurs de lenzyme de conversion ou de diurétiques (insuffisance rénale grave chez le sujet âgé). Association de diurétiques hypokaliémiants ou danti- arythmiques avec des laxatifs eux-mêmes souvent pris en automédication (risque accru de déplétion potassique sévère avec trouble du rythme cardiaque). Association de plusieurs psychotropes ou de psychotropes et danti-hypertenseurs (risque de chute). Association danti-vitamine K et d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (accidents hémorragiques).

55 Principes généraux de prescription Choix médicament : ayant le moins deffets secondaires et dinteractions, ayant la marge de sécurité la plus large, ayant la demi-vie la plus courte, le plus simple à prendre (1 prise/j si possible), ayant la voie dadministration et la forme galénique la plus adaptée aux handicaps du patient, adapter à la fonction rénale. Eviter le double emploi en repérant tous les médicaments qui appartiennent à la même classe thérapeutique, qui contiennent le même principe actif ou qui ont des propriétés pharmacologiques communes en relation ou non avec l'effet thérapeutique recherché

56 Conclusion : Fragilité du SA Privilégier les traitements antalgiques pallier I ou traitements locaux ATB large spectre, peu effet secondaire Adaptation fonction rénale Interactions médicamenteuses Dose minimale efficace


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