Analyse de risques a priori

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1 Analyse de risques a priori
Méthode Dr M.C. MOLL

2 Introduction Plusieurs approches en matière de gestion des risques
A priori : avant l’apparition de l’accident, méthode préventive A posteriori : sur la base de l’identification des évènements indésirables graves, méthode curative Facteurs humains : systèmes sûrs résistants aux erreurs

3 UNE APPROCHE SYSTÉMIQUE BASÉE SUR LE SCHÉMA DE JAMES REASON
Chaque niveau est producteur de défaillances Conditions de travail Tâches Equipe Soignant Patient Organisation Contexte institutionnel Et de protections Erreurs/causes latentes : ex: insuffisance d’organisation du système, allergie non connu du malade, absence de coordination, protocole inadapté Défenses en profondeur érodées ex: matériel ancien alarmes moins performantes ACCIDENT Patient Erreurs patentes: ex: erreur de voie d’administration médicament Dr M.C.Moll / CNAM 3 Reason J. In : L’erreur humaine - Le travail humain. Paris, PUF, 1993

4 INTERET Outils visant l’exhaustivité
Très lourds à engager (mobilisation de temps médical et para médical important) Nécessitant des connaissances d’expert pour leur utilisation (gestionnaire de risque formé) Donc nécessité d’un enjeux fort et d’une implication forte du management

5 OUTILS SPÉCIFIQUES LES DIFFERENTS OUTILS Analyse Préliminaire de Risques (APR)(cartographie du risque et de sa criticité) Analyse fonctionnelle  (les fonctionnalités d’un processus leur contraintes et leur performances) Analyse des Modes de DEfaillance et de leur Criticité (AMDEC) Hazard Analysis Critical Contrôle Point (identification des étapes à risque et de leur maîtrise dans des bornes acceptables) Analyses de points critiques sur un processus  5

6 EXEMPLES D’INDICATION DE CES OUTILS
Création d’une USINV : activité intrinsèquement dangereuse, permet de démarrer en sécurité (AMDEC) Comprendre les causes d’une épidémie d’endophtalmie au bloc, même si la cause n’est pas identifiée, elle fait certainement partie des causes identifiées (APR) Réaliser l’analyse de risque de non-conformité sur la préparation des chimiothérapies (risque bactérien, erreur de dose, erreur de produit, erreur de patient) (AMDEC ou HACCP) Sécuriser le transport des enfants prémédiqués vers l’imagerie, beaucoup d’intervenants dans la prise en charge, beaucoup d’incidents, permet d’identifier toutes les étapes et les intervenants, de prendre des décisions consensuelles sur les étapes à sécuriser (analyse de points critiques sur processus) Nécessité d’un enjeu fort Prioriser chaque année les processus de soins qui doivent faire l’objet de ces analyses : être REALISTE 6

7 Prérequis: la hiérachisation
Les échelles pour la hiérarchisation du risque Gravité (G) Vraisemblances (V) Criticité (C=GxV) Diagramme de criticité:  Farmer Une politique de choix des prises en charge à sécuriser

8 LES PRÉ REQUIS : LES ÉCHELLES DE GRAVITÉ DÉFINIR CHAQUE NIVEAU
Classes de gravité Impact sur l’organisation de : - la prise en charge, l e service, l’établissement Impact sur les biens matériels et l’environnement, pertes financières Impact sur les patients, les visiteurs et le personnel, sur l'établissement 1 Mineure Effet négligeable sur la réalisation de la mission 2  Significative Impact sur la performance de la mission (retardée, solution dégradée) 3  Majeur Impact sur la performance de la mission : non réalisée 4  Critique Avec impact réversible sur la sécurité des personnes des biens ou de l'établissement 5 Catastrophique Avec impact irréversible sur la sécurité des personnes des biens ou de l'établissement 8

9 LES PRÉ REQUIS : LES ÉCHELLES DE VRAISEMBLANCE
Dr M.C.Moll / CNAM 9

10 LES PRÉ REQUIS : LE DIAGRAMME DE CRITICITE (DIAGRAMME DE FARMER) LA PERCEPTION DU RISQUE
Catastrophique Majeure Significative Mineure Fréquent ou peu fréquent Rare Extrêmement rare improbable Gravité Probabilité 1 3 6 10 2 7 8 5 9 11 16 14 12 15 13 C3 inacceptable en l’état Dr M.C.Moll / CNAM C2 acceptable sous contrôle 10 C1 acceptable en l’état

11 Prérequis: Une démarche de gestion de projet
Un objectif Un pilote Un groupe de travail : les experts du domaine les parties prenantes un méthodologiste une fiche projet un planning de réalisation un suivi de projet,

12 Principe des méthodes A priori

13 PRINCIPE QUOI ? Réaliser un diagnostic exhaustif des risques sur un processus (de soins) Identifier les situations cliniques à risques ou dangereuses À dire d’expert Recherche bibliographique Identifier les conséquences redoutées et leur gravité Retour d’expérience(accidents, incidents, EI) Sécuriser le processus Dr M.C.Moll / CNAM 13

14 PRINCIPE Décrire les étapes du processus
COMMENT ? Traiter préventivement le processus Décrire les étapes du processus Identifier les étapes qui pourraient générer des EI A cette étape quel évènement est redouté ? Y a-t-il déjà eu des évènements indésirables ? Évaluer la criticité du risque Quelle gravité potentielle Quelle vraisemblance de survenue

15 PRINCIPE Analyser les causes de ces EI Traiter les causes : classer
À dire d’expert Ou à partir des arbres de causes déjà réalisés (REX) Traiter les causes : classer Traiter les causes les plus contributives Traiter les causes des évènements les plus critiques Utilisation des échelles de criticité ou du vote pondéré

16 PRINCIPE Agir sur les causes :
Supprimer les causes (ou diminuer la survenue) Et ou mettre en place des éléments de détection/récupération des erreurs Et ou mettre en place des éléments d’atténuation de la gravité des conséquences

17 Quelques exemples Méthodes avancées

18 EXEMPLE : ANALYSE PRÉLIMINAIRE DE RISQUE CARTOGRAPHIE DU RISQUE INFECTIEUX POURLA POSE D’UNE PROTHÈSE DE HANCHE 18

19 CARTOGRAPHIE DU RISQUE INFECTIEUX D’UNE PROTHÈSE DE HANCHE
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20 TABLEAU D ’ANALYSE PRÉLIMINAIRE DES RISQUES: TRIÉ PAR PHASE
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21 Plan d’action : hiérarchisation et diagramme en étoile
Environnement Organisation Opérateur Risque résiduel 21

22 Exemple Analyse de points critiques sur un processus

23 OUTILS SPÉCIFIQUE SA PRIORI EXEMPLE ANALYSE DE POINTS CRITIQUES
1 23

24 OUTILS SPÉCIFIQUE SA PRIORI EXEMPLE ANALYSE DE POINTS CRITIQUES
Eléments d'analyse des points critiques INFORMATION DONNÉE AUX PARENTS ET À L'ENFANT Information sur l'examen, le transport, le risque d'échec, la sortie, la surveillance … ensemble du déroulement de la journée Détail Quelle information donner aux parents et à l'enfant à l'ensemble des étapes du processus et par qui Pas de notion de durée donnée aux parents Quel professionnel habilité à donner quel type d'information Mise en cohérence des informations données tout au long de la prise en charge Quel support à quelle étape ? Evènements redoutés Méconnaissance de l'examen générant un stress supplémentaire des parents et de l'enfant Manque de cohérence informations contradictoires Information donnée par du personnel non habilité Idées émises Scintigraphie : un document d'info donné dès la prescription, à envoyer avec la convocation à l'examen Des documents "Sparadrap" prêtés aux parents (nombre limité et prix coûteux) Actions décidées Groupe information 03/06/09 Courrier adressé aux parents par la secrétaire du service d'hospitalisation avec : Une convocation avec déroulement de la journée Feuille de pré-admission avec plan du CHU (localisation du lieu d'hospitalisation) Plaquette d'information concernant l'examen (contenu élaboré par Dr COUTURIER, LOISEL et M. GUYARD) Ordonnance éventuelle EMLA Feuille connaissance de l'enfant + autorisation de soins et validation du jeune Feuille autorisation de soins seule si absence de prémédication Concernant les résultats d'examens : il est décidé de mettre une note dans la plaquette d'information stipulant aux parents qu'ils n'auront les résultats que lors d'une consultation ultérieure Dans un second temps : Possibilité de réaliser des livrets d'informations ludiques à destination des enfants OUTILS SPÉCIFIQUE SA PRIORI EXEMPLE ANALYSE DE POINTS CRITIQUES 1 24 24

25 Méthode d’analyse de points critique sur un processus
Exercice

26 Méthode de travail Elire un processus connu du plus grand nombre. On considère que le processus est conforme Créer la fiche projet Identifier une dizaine d’étapes (logigramme ou QQOQCP) Sur chaque étape identifier le niveau de risques par les évènements redoutés Caractériser la criticité de chaque évènement redouté : gravité /vraisemblance

27 Méthode de travail Ne retenir que les criticités élevées (définir le seuil de criticité à retenir° Sur les évènements retenus les causes les plus contributives,3 niveaux Contribution nécessaire et suffisante (3) Contribution nécessaire (2) Contribution discutable (1) Remplir un tableau Causes Mode de traitement Modalités de contrôle de l’efficacité (processus sécurisé)

28 Méthode de travail Vote pondéré pour la hiérarchisation du plan d’action Plan d’action