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Méthode Dr M.C. MOLL. Plusieurs approches en matière de gestion des risques A priori : avant lapparition de laccident, méthode préventive A posteriori.

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1 Méthode Dr M.C. MOLL

2 Plusieurs approches en matière de gestion des risques A priori : avant lapparition de laccident, méthode préventive A posteriori : sur la base de lidentification des évènements indésirables graves, méthode curative Facteurs humains : systèmes sûrs résistants aux erreurs

3 UNE APPROCHE SYSTÉMIQUE BASÉE SUR LE SCHÉMA DE JAMES REASON Chaque niveau est producteur de défaillances Erreurs patentes: ex: erreur de voie dadministration médicament Conditions de travail Tâches Equipe Soignant Patient Organisation Contexte institutionnel Et de protections Erreurs/causes latentes : ex: insuffisance dorganisation du système, allergie non connu du malade, absence de coordination, protocole inadapté Défenses en profondeur érodées ex: matériel ancien alarmes moins performantes Reason J. In : Lerreur humaine - Le travail humain. Paris, PUF, 1993 ACCIDENT Patient Patient Dr M.C.Moll / CNAM 3

4 Outils visant lexhaustivité Très lourds à engager (mobilisation de temps médical et para médical important) Nécessitant des connaissances dexpert pour leur utilisation (gestionnaire de risque formé) Donc nécessité dun enjeux fort et dune implication forte du management

5 OUTILS SPÉCIFIQUES LES DIFFERENTS OUTILS Analyse Préliminaire de Risques (APR) (cartographie du risque et de sa criticité) Analyse fonctionnelle (les fonctionnalités dun processus leur contraintes et leur performances) Analyse des Modes de DEfaillance et de leur Criticité (AMDEC) Hazard Analysis Critical Contrôle Point (identification des étapes à risque et de leur maîtrise dans des bornes acceptables) Analyses de points critiques sur un processus 5

6 EXEMPLES DINDICATION DE CES OUTILS EXEMPLES DINDICATION DE CES OUTILS Création dune USINV : activité intrinsèquement dangereuse, permet de démarrer en sécurité (AMDEC) Comprendre les causes dune épidémie dendophtalmie au bloc, même si la cause nest pas identifiée, elle fait certainement partie des causes identifiées (APR) Réaliser lanalyse de risque de non-conformité sur la préparation des chimiothérapies (risque bactérien, erreur de dose, erreur de produit, erreur de patient) (AMDEC ou HACCP) Sécuriser le transport des enfants prémédiqués vers limagerie, beaucoup dintervenants dans la prise en charge, beaucoup dincidents, permet didentifier toutes les étapes et les intervenants, de prendre des décisions consensuelles sur les étapes à sécuriser (analyse de points critiques sur processus) Nécessité dun enjeu fort Prioriser chaque année les processus de soins qui doivent faire lobjet de ces analyses : être REALISTE 6

7 Les échelles pour la hiérarchisation du risque Gravité (G) Vraisemblances (V) Criticité (C=GxV) Diagramme de criticité: Farmer Une politique de choix des prises en charge à sécuriser

8 LES PRÉ REQUIS : LES ÉCHELLES DE GRAVITÉ DÉFINIR CHAQUE NIVEAU Classes de gravité Impact sur lorganisation de : - la prise en charge, l e service, létablissement Impact sur les biens matériels et lenvironnement, pertes financières Impact sur les patients, les visiteurs et le personnel, sur l'établissement 1 Mineure Effet négligeable sur la réalisation de la mission 2 Significative Impact sur la performance de la mission (retardée, solution dégradée) 3 Majeur Impact sur la performance de la mission : non réalisée 4 Critique Avec impact réversible sur la sécurité des personnes des biens ou de l'établissement 5 Catastrophique Avec impact irréversible sur la sécurité des personnes des biens ou de l'établissement 8

9 LES PRÉ REQUIS : LES ÉCHELLES DE VRAISEMBLANCE Dr M.C.Moll / CNAM 9

10 LES PRÉ REQUIS : LE DIAGRAMME DE CRITICITE (DIAGRAMME DE FARMER) LA PERCEPTION DU RISQUE Catastrophique Majeure Significative Mineure Fréquent ou peu fréquent Rare Extrêmement rare Extrêmement improbable Gravité Probabilité C3 inacceptable en létat C2 acceptable sous contrôle C1 acceptable en létat Dr M.C.Moll / CNAM 10

11 Un objectif Un pilote Un groupe de travail : les experts du domaine les parties prenantes un méthodologiste une fiche projet un planning de réalisation un suivi de projet,

12 A priori

13 PRINCIPE PRINCIPE QUOI ? Réaliser un diagnostic exhaustif des risques sur un processus (de soins) Identifier les situations cliniques à risques ou dangereuses À dire dexpert Recherche bibliographique Identifier les conséquences redoutées et leur gravité Retour dexpérience(accidents, incidents, EI) Sécuriser le processus Dr M.C.Moll / CNAM 13

14 COMMENT ? Traiter préventivement le processus Décrire les étapes du processus Identifier les étapes qui pourraient générer des EI A cette étape quel évènement est redouté ? Y a-t-il déjà eu des évènements indésirables ? Évaluer la criticité du risque Quelle gravité potentielle Quelle vraisemblance de survenue

15 Analyser les causes de ces EI À dire dexpert Ou à partir des arbres de causes déjà réalisés (REX) Traiter les causes : classer Traiter les causes les plus contributives Traiter les causes des évènements les plus critiques Utilisation des échelles de criticité ou du vote pondéré

16 Agir sur les causes : Supprimer les causes (ou diminuer la survenue) Et ou mettre en place des éléments de détection/récupération des erreurs Et ou mettre en place des éléments datténuation de la gravité des conséquences

17 Méthodes avancées

18 EXEMPLE : ANALYSE PRÉLIMINAIRE DE RISQUE CARTOGRAPHIE DU RISQUE INFECTIEUX POURLA POSE DUNE PROTHÈSE DE HANCHE 18

19 CARTOGRAPHIE DU RISQUE INFECTIEUX DUNE PROTHÈSE DE HANCHE 19

20 TABLEAU D ANALYSE PRÉLIMINAIRE DES RISQUES: TRIÉ PAR PHASE 20

21 Plan daction : hiérarchisation et diagramme en étoile 21 Environnement Organisation Opérateur Risque résiduel

22 Analyse de points critiques sur un processus

23 OUTILS SPÉCIFIQUE SA PRIORI EXEMPLE ANALYSE DE POINTS CRITIQUES 1 23

24 OUTILS SPÉCIFIQUE SA PRIORI EXEMPLE ANALYSE DE POINTS CRITIQUES Points critiquesEléments d'analyse des points critiques INFORMATION DONN É E AUX PARENTS ET À L'ENFANT Information sur l'examen, le transport, le risque d' é chec, la sortie, la surveillance … ensemble du d é roulement de la journ é e Détail -Quelle information donner aux parents et à l'enfant à l'ensemble des é tapes du processus et par qui -Pas de notion de dur é e donn é e aux parents -Quel professionnel habilit é à donner quel type d'information -Mise en coh é rence des informations donn é es tout au long de la prise en charge -Quel support à quelle é tape ? Evènements redoutés - Méconnaissance de l'examen générant un stress supplémentaire des parents et de l'enfant - Manque de cohérence informations contradictoires - Information donnée par du personnel non habilité Idées émises Scintigraphie : un document d'info donn é d è s la prescription, à envoyer avec la convocation à l'examen Des documents "Sparadrap" prêtés aux parents (nombre limité et prix coûteux) Actions décidées Groupe information 03/06/09 - Courrier adressé aux parents par la secrétaire du service d'hospitalisation avec : o Une convocation avec déroulement de la journée o Feuille de pré-admission avec plan du CHU (localisation du lieu d'hospitalisation) o Plaquette d'information concernant l'examen (contenu élaboré par Dr COUTURIER, LOISEL et M. GUYARD) o Ordonnance éventuelle EMLA o Feuille connaissance de l'enfant + autorisation de soins et validation du jeune o Feuille autorisation de soins seule si absence de prémédication - Concernant les résultats d'examens : il est décidé de mettre une note dans la plaquette d'information stipulant aux parents qu'ils n'auront les résultats que lors d'une consultation ultérieure Dans un second temps : - Possibilité de réaliser des livrets d'informations ludiques à destination des enfants 1 24

25 Exercice

26 Elire un processus connu du plus grand nombre. On considère que le processus est conforme Créer la fiche projet Identifier une dizaine détapes (logigramme ou QQOQCP) Sur chaque étape identifier le niveau de risques par les évènements redoutés Caractériser la criticité de chaque évènement redouté : gravité /vraisemblance

27 Ne retenir que les criticités élevées (définir le seuil de criticité à retenir° Sur les évènements retenus les causes les plus contributives,3 niveaux Contribution nécessaire et suffisante (3) Contribution nécessaire (2) Contribution discutable (1) Remplir un tableau Causes Mode de traitement Modalités de contrôle de lefficacité (processus sécurisé)

28 Vote pondéré pour la hiérarchisation du plan daction Plan daction


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