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Radiologie interventionnel du rachis lombaire Dr. Vincent Mougenot.

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1 Radiologie interventionnel du rachis lombaire Dr. Vincent Mougenot

2 Généralités Imagerie pré-thérapeutique récente importante à réaliser (Rx, scanner, IRM) Radiologie interventionnel sur le disque lombaire après traitement médical bien conduit (rapport bénéfice/risque) Permet de sélectionner le meilleur traitement interventionnel, le type de guidage et la voie dabord En 2009 : guidage scanner > guidage scopique « sciatiques/an en France, opérées. Après échec de 6 semaines de TTT conservateur bien conduit, chirurgie reste le TTT de référence »

3 MEDIANE PARAMEDIANE POSTEROLAT MASSIF ARTICUL. MASSIF ARTICUL. FORAMINALE DISQUE ET CORPS VERTEBRAL EXTRA-FORAM SAC DURAL

4 Indications / contre-indications Syndrome facettaire : infiltration articulaire postérieure (scopie/scanner) Lombo-radiculalgie : infiltration foraminale (péri- radiculaire) ou épidurale (scanner ++) Arthro-distension de KAP (scanner) Nucléolyse (à réserver aux sciatiques rebelles, malgré TTT médical + infiltrations)

5 Indications / contre-indications Contre-indications potentielles : Syndrome infectieux en cours (corticoïdes retard) Troubles de lhémostase (bilan de coagulation recommandé hors articulaires postérieures) Signes neurologiques déficitaires (ne pas retarder la chirurgie) Allergie Non compréhension du geste Canal lombaire étroit ?

6 Procédure Ambulatoire le plus souvent (hors nucléolyse) Bilan de coagulation récent Pas danesthésie locale systématique (aiguille 22G) 15 minutes de procédure maximum Possibilité de faire 2 étages, infiltration bilatérale…etc. Information du patient ++ (risques, bénéfices) Possibilité de programmer une seconde infiltration 1-3 mois

7 Infiltration péri-radiculaire Cible : la racine dans le foramen (décalage entre conflit et site dinjection possible) : « une infiltration doit être douloureuse »… Scanner > scopie > aveugle : visualisation du conflit, de lanatomie locale, de la racine…etc. Aiguille 22G (9cm ou 15cm) par voie postéro-latérale jusquau contact de la racine : contrôle à liode du bon positionnement), puis une ampoule dhydrocortancyl (préférable à lAltim). Block-test : pas indispensable (comme AL) (Ropivacaïne) Résultats variables (pas/peu détudes prospectives randomisées) : 65-75% de bons résultats surtout dans les 2 premiers mois

8 But : soulager la racine. Pas deffet sur le caractère mécanique mais uniquement sur la composante inflammatoire. Un conflit postéro-latéral L3-L4 avec retentissement L4 sera au mieux infiltré en topographie L4 péri-radiculaire (trou de conjugaison L4-L5). Concept : infiltré la racine qui souffre (concordance clinique souhaitable). Critère de réussite : reproduction de la douleur à linfiltration. Bonne diffusion du contraste en péri-radiculaire / épidural.

9 MASSIF ARTICUL. MASSIF ARTICUL. DISQUE ET CORPS VERTEBRAL SAC DURAL

10 Infiltration épidurale Guidage scanner ++ Même principe mais abord inter-lamaire postérieure, transligamentaire. Concept : être au contact du conflit sur hernie canalaire. Indication : Fibrose post-opératoire. Hernie intra- canalaire.

11 Risque : ponction du sac dural. Ponction discale. Ponction sous-durale Surtout si patient opéré, canal lombaire étroit. Retirer laiguille. Contraste autorisé : iomeron voie sous- arachnoidienne (sinon méningite chimique). MASSIF ARTICUL. MASSIF ARTICUL. DISQUE ET CORPS VERTEBRAL SAC DURAL

12 Ponction articulaire postérieure Arthrose postérieure : syndrome facettaire, douleurs dun massif articulaire, radiculalgie dorigine postérieure, KAP Infiltration si possible intra-articulaire ou péri-radiculaire (rameau postérieur sur la face latéral du massif articulaire) Efficacité variable, assez efficace si indication bien posée, très efficace si KAP(récidive possible) : 60 à 90% selon les études à court terme mais 30-50% à long terme.

13 Si douleurs chroniques, infiltrations multiples, si douleurs ciblée sur un massif articulaire et block-test positif mais plus risquée : risque datteinte de la racine motrice (faire deux étages) et plus onéreuse : radio-fréquence : rhyzolyse. 70% de bons résultats de 3mois à 3 ans.

14 Imagerie pré-thérapeutique pour confirmer le diagnostic : IRM > Scanner Peut entraîner des conflits radiculaires intra-canalaires, importants à dépister Contenu variable : Fibrose, air, calcium, liquide Deux abords : Inter-lamaire ou intra-articulaire Distendre le kyste (douleurs++) pour le rompre et réaliser une infiltration dans le même temps : KAP, massif articulaire et épidurale (hydrocortancyl) MASSIF ARTICUL. MASSIF ARTICUL. DISQUE ET CORPS VERTEBRAL SAC DURAL

15 Nucléotomie Différentes visées : scopie > scanner (hauteur du disque, positionnement de laiguille) Abord postéro-latéral Différentes écoles : alcool absolu, radio-fréquence, laser (papaïne plus utilisée), mécanique (vis, pinces) Principe : créer une rétraction discale après avoir vérifier labsence de communication avec lespace épidural (composante hydraulique du nucleus). Effet mécanique + effet thermique (>70°)

16 Icono : Pr. Gangi (Strasbourg) – JFR 2007

17 Nucléotomie Radiculalgie > lombalgie 6 semaine de TTT médical bien conduit avec inefficacité dune infiltration sélective Hernie sous-ligamentaire Hauteur du disque conservée > 5mm Facteur économique : 1000 (aiguille chère) pour une radiofréquence de 1 minute…6 à 12 passages dans le disque : cavitation et chute de pression Complications rares : douleurs ++ à court terme (hospitalisation 48h, morphine), spondylodiscite thermique (AINS ++)

18 Icono : Pr. Gangi (Strasbourg) – JFR 2007

19 Résultats Laser = Radio-Fréquence : 75% de bons résultats en moyenne Icono : Pr. Gangi (Strasbourg) – JFR 2007

20 Annuloplastie Indication : discalgie Même principe : destruction et rétraction Peu de recul sur la technique Réservée aux gros CH (matériel, temps, expérience) Icono : Pr. Gangi (Strasbourg) – JFR 2007

21 Conseils pratiques Imagerie pré-thérapeutique utile (diagnostic différentiel, anatomie locale) Respecter le traitement médical bien conduit avant denvisager le palier « infiltration » puis le palier « nucléoplastie » Connaître les contre-indications Autres techniques : école du dos, kiné, ostéopathie, éducation des patients (perte de poids, musculature…etc.) à ne pas négliger : infiltrations parfois miraculeuses mais efficacité inégale à intégré aux autres TTT.


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