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Asthme et anesthésie Dr Guenoun Service dAnesthésie-Réanimation Hôpital Européen Georges Pompidou.

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1 Asthme et anesthésie Dr Guenoun Service dAnesthésie-Réanimation Hôpital Européen Georges Pompidou

2 Asthme et anesthésie Prévalence dans la population générale : 5-9% Origine génétique + facteurs spécifiques (allergie) et non spécifiques modulent l hyperréactivité bronchique (HRB) L HRB est liée à linflammation bronchique Corticothérapie Attitude pratique ? Syndrome hétérogène Asthme : fréquent Accidents anesthésiques : rares

3 Evaluation préopératoire Essentiellement clinique: Existence d une HRB ou d un asthme vrai Recherche de facteurs de risque morbidité périopératoire Gravité de l asthme: Le risque est dautant plus faible que la maladie est peu active ! Les asthmatiques minimisent la sévérité de leur maladie

4 Evaluation préopératoire Interrogatoire Ancienneté de lasthme Allergie : Atopie, rhinite et toux chronique (HRB) Intolérance médicamenteuse (aspirine) Facteurs déclenchants: Froid, allergènes, anesthésie Profil évolutif : Fréquence et gravité des crises, hospitalisation, évolution du DEP, traitement de fond (réponse) Etat respiratoire inter critique: gêne respiratoire persistante Si asthme à DC : facteurs de gravité à lIRCO (inf° tabac) Notion d infection des VA récente

5 Evaluation préopératoire Examen clinique Dyspnée / polypnée / frein expiratoire, distension IVD Auscultation : sibilants, râles bronchiques Mesure du DEP (Peak flow) : Homme : 600 L/min Femme : 470 L/min < 70 % Signes cliniques < 50 % Signes fonctionnels < 30 % Signes de gravité

6 Evaluation préopératoire Examens complémentaires Radiographie de thorax : non systématique (pathol intercurrente) EFR (spirométrie, CRF, GDS) : non systématiques

7 Evaluation finale : 3 groupes Groupe 1 patients asymptomatiques sans traitement Aucun bilan complémentaire Technique anesthésique adaptée (HRB latente) Groupe 2 Patients pauci symptomatiques sous traitement Pas de bilan complémentaire (sauf chir thor / sus méso) Poursuivre / renforcer le traitement en périopératoire Technique anesthésique adaptée Groupe 3 Patients symptomatiques (dyspnée, DEP< 50%) Report de l intervention à discuter EFR avec test de réversibilité Instituer une préparation opératoire spécifique

8 Préparation opératoire de l asthmatique Buts Optimiser la perméabilité bronchique Diminuer l inflammation bronchique HRB Moyens Traitements bronchodilatateurs 2 mimétiques inhalés à 1/2 vie longue (SEREVENT ® ) Silvanus et al Anesthesiology 2004 Voie générale : Groupe 3 non différable ? Anticholinergiques : Bromure d ipratropium (Atrovent ® ) ? Traitements anti-inflammatoires Chromoglycate (allergie) ? Corticothérapie inhalée ou générale (+++) Surveillance Clinique (DEP) + spirométrie et hématose

9 Corticothérapie préopératoire Naffecte ni la cicatrisation ni le taux d infection KABALIN et al Arch Int Med 155: , 1995 Prescription préopératoire recommandée : Asthme modéré à sévère (VEMS < 70%) SHEFFER et al J Allergy Immunol Clin 88: , 1991 SILVANUS et al Anesthesiology, May 2004 A proposer aux malades des groupes 2-3 (+++) Prednisone 0.5 mg/kg/j pendant 5 jours Les corticoides inhalés sont également possibles Si délai < 10 J : voie générale, qui réduit l HRB en qq H PARKER et al Anesthesiology A71, 1989

10 Conduite de lanesthésie Réduire le risque de bronchospasme périopératoire Prémédication Buts : Réduire lanxiété Réduire la bronchoréactivité Moyens : Les benzodiazépines (anxiolyse) L hydroxyzine (ATARAX ® ) : Non dépresseur de la ventilation, antiH1, et anticholinergique Atropine : µg.kg SC 30 min avant l induction les sécrétions, limite la constriction liée à un agent irritant mais pas un allergène

11 Les traitements de lasthme Doivent être maintenus jusquau matin de la procédure 2 mimétiques : 2 bouffées en spray ou en aérosol en PM Théophylline : Maintien de la thérapeutique ajustement posologique (dosage plasmatique) Corticoides : - Si patient traité par voie générale : doses le matin - Si patient traité en spray : Soit maintien de la thérapeutique, soit relais par une corticothérapie générale

12 Patient asthmatique non traité Administration prophylactique de 2 + Chez non asthmatique: Effet bronchodilatateur comparable entre 2+ et anticholinergiques En cas dHRB: Linhalation de 2+ préop ne protège pas des sibilants Silvanus et al, Anesthesiology 2004

13 Intérêt de ladministration prophylactique de 2 + Chez lasthmatique Efficacité supérieure des 2+ - Chez l enfant / placebo SCALFARO et al Anesth Analg Chez l adulte / Xylocaine IV MASLOW et AL Anesthesiology 2000 Rsr (% ) placebosalbutamol ! Patients traités par 2+ au long cours

14 Intérêt de la Lidocaine en prémédication dans la réduction de la bronchoréactivité NS BasalXyloSalbPlaceboBasalBX+SB PlaceboXyloPlaceboSalbPlaceboX+S Conc° HIST FEV 20% FEV BLOCAGE REPONSE REFLEXE VAGALE ? Pas d efficacité IV chez l asthmatique (RL) MASLOW et al Anesthesiology 93: , 2000 EFFET ANESTHESIQUE TOPIQUE = 0 GROEBEN et al Anesthesiology 94: , 2001 EFFET RELAXANT DIRECT SUR LA CML Explique l efficacité de la voie inhalée et l échec de la voie IV GROEBEN et al Chest 118: , 2000 EFFET IRRITANT La voie inhalée ou en pulvérisation peut provoquer des bronchospasmes BULUT et al. Anesthesiology 85: , 1996

15 Techniques danesthésie adaptées à lasthme Anesthésie loco-régionale Chaque fois quelle est possible et acceptée Ne prévient pas tous les bronchospasmes (1.9%) surtout en cas déchec de l ALR Facteurs déclenchants : Anxiété (+++) Rachi haute : Diminution de la force de la toux due au bloc moteur Implication du bloc sympathique en cas dAPD thoracique? Conc° seuil dAch telle que FEV 20% Groben et al Anesthesiology 81:1994

16 Techniques d anesthésie : Anesthésie générale Le stimulus de lintubation est souvent responsable de bronchospasme : 6 % Vs 1.9 % en cas dAG sans intubation Exemple : lintubation vigile sous fibroscope chez lasthmatique Xylo+ salbu dyclo+ salbu dyclo seule Xylo seule VEMS 5 L 4 L 2 L Inh°ALIntub°Extub°B Reproductibilité du VEMS patient intubé ? Groeben et al Anesthesiology 97: *

17 Techniques danesthésie Intérêt du masque laryngé Patients non asthmatiques La résistance pulmonaire totale est diminuée Intérêt non démontré dans lasthme KIL et al Anesthesiology 90: 1999

18 Lanesthésie générale Agents inhalés Utilisables à linduction (sevorane > halothane) Publié et validé chez l enfant asthmatique Résistances dans le groupe « asthme » sans incidence clinique HABRE et al Anesth Analg 89: , 1999 Mais Etude rétrospective montre une des bronchospasmes per anesthésie entre 2 périodes de 5 ans avec comme variable indépendante l usage des AVH en induction chez l adulte NONAKA et al Masui 48: , 1999 Prudence chez lasthmatique adulte Propriétés bronchodilatatrices comparables entre les agents sauf desflurane Goff, Anesthesiology 93(2): 2000

19 Anesthésie générale Effet bronchodilatateur des agents halogénés l 994 Homme Chien Contrôle Sevo iso % de la résistance basale Thiopental isoflurane halothane sevoflurane

20 Les agents hypnotiques injectables Thiopental Ne provoque pas de bronchospasme Histaminolibérateur Les BS sont toujours liés à une AG peu profonde Dose préconisée : 5-6 mg/ kg Kétamine Classiquement lagent injectable de choix Effet bronchodilatateur direct et indirect Emploi limité car effet dysleptique majeur Utilisation délicate en cas de traitement par théophylline Propofol : Est il lagent de choix ? Bloque le tonus vagal relâche le ML préalablement contracté à l histamine importance de lexcipient (méta bisulfite)

21 Les agents hypnotiques injectables Le propofol Non fumeursFumeurs propofol Thiopental etomidate propofolThiopentaletom Résistances pulm totales

22 Agents hypnotiques incidences de sibilants post intubation Comparaison propofol - barbituriques PIZOV et al Anesthesiology 82:1995

23 Myorelaxants et opiacés Curares : En mesurer la nécessité Eviter le suxaméthonium (Anaphylaxie, histaminolibération) Pancuronium, rocuronium, atracurium mivacurium sont histaminolibérateurs Cis-atracurium (non histaminolibérateur aux posologies usuelles de 0.15 mg.kg) et vecuronium sont utilisables Prostigmine : fortement déconseillée Opiacés : Par ordre décroissant d histaminolibération Morphine > fentanyl > alfentanil > sufentanil = remifentanil

24 Intervention et réveil Ventilation contrôlée Gaz humidifiés et réchauffés I/E = 0.33 avec f et Vt Eviter l hyperventilation Extubation Patient de préférence endormi avec VS efficace (?) Récupération des réflexes pharyngolaryngés En post opératoire (bronchospasme 3x + fréquent) Poursuite du traitement bronchodilatateur et corticoide inhalés /6H, voire poursuite de la corticothérapie générale instaurée en pré opératoire

25 Le bronchospasme périopératoire (1) Quasi totalité des incidents ventilatoires de l asthmatique Fréquence variable : 0.17 % 25 % Warner et al Anesthesiology 85: , 1996 Sur 706 patients asthmatiques ayant eu une AG : 12 bronchospames (4 per op et 8 post op) 2 laryngospasmes, 1 détresse respiratoire, PNO, inf° pulm Facteurs de risque de bronchospasme ASA Asthme traité ou symptômes ou hospitalisation dans le mois Existe chez le non asthmatique (HRB) mais avec une fréquence moindre

26 Le bronchospasme périopératoire (2) Stimuli déclenchants : - Allergènes : histaminolibération immuno induite ou non spécifique : agents anesthésiques - Mécanisme neurogène (vagal) : stimuli viscéraux, intubation, ventilation avec gaz froids et secs, µ inhalations Pourquoi est il si soudain sous AG ? Le spasme s ajoute à l des résistances pulmonaires observée sous AG ( volume pulm, tonus musculaire) Conséquences essentiellement circulatoires (+++) Hyperinflation dynamique de la pression intrathoracique du retour veineux

27 Le bronchospasme périopératoire (3) Eliminer ce qui nest pas un bronchospasme Obstacle mécanique à la ventilation Coudure de la sonde d intubation Hernie du ballonnet Intubation sélective Corps étranger, inhalation Dysfonction de valve du circuit respiratoire Pneumothorax Baisse de la compliance thoraco-pulmonaire AG insuffisamment profonde Injection rapide de morphiniques Hyperthermie maligne IVG et autres oedèmes pulmonaires

28 Traitement du bronchospasme - Arrêt de toute stimulation chirurgicale - Mise en FiO 2 = 1 - Approfondissement de l anesthésie par les halogénés - En cas dhypotension, adjoindre la kétamine - Les curares ne sont utiles que sur la composante pariétale - Ventilation au ballon (attention au trapping en cas de fréquence ), relais par un ventilateur de réanimation (?) - Les 2 + Par voie aérienne : Salbutamol : bouffées dans une chambre dinhalation - Voie IV en cas d échec de la voie aérienne Ex salbutamol ou terbutaline au PSE : g/kg/min - Les corticoides sont à injecter immédiatement Ex Methyl-prednisolone mg/kg


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