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MYOMECTOMIE HYSTEROSCOPIQUE M.BAILLEUX DES 4ème année.

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1 MYOMECTOMIE HYSTEROSCOPIQUE M.BAILLEUX DES 4ème année

2 BILAN DUN MYOME SOUS-MUQUEUX Échographie pelvienne: - Diamètre du myome - Distance bord externe / séreuse - Vascularisation ( Doppler ) -Autres myomes Hystéroscopie diagnostique en 1ère partie de cycle

3 INDICATIONS DE MYOMECTOMIE HYSTEROSCOPIQUE Méno-métrorragies Infertilité FCS répétées

4 INDICATION DE RESECTION DUN MYOME SOUS-MUQUEUX « La résection hystéroscopique des myomes et polypes sous muqueux est recommandée (grade B) si les critères de taille 5mm » »RPC CNGOF Prise en charge couple infertile décembre 2010.

5 CLASSIFICATION DES MYOMES SOUS- MUQUEUX Classification Société Européenne d Hystéroscopie Type 0 : Fibrome sous-muqueux pédiculé sans extension intra- murale Type 1 : Fibrome sous-muqueux sessile avec portion interstitielle < 50% Type 2 : Fibrome sous-muqueux sessile avec portion interstitielle > 50%

6 Nouvelle classification STEPW 2011 S: size, taille à léchographie T: topographie (1/3 inférieur, moyen ou supérieur) E: extension du fibrome (1/3, 2/3 ou plus de la cavité utérine) P: pénétration interstitielle W: wall, distance de la séreuse utérine

7 TRAITEMENT DES MYOMES 1)Traitement médical: Analogues de la GnRH –Enantone, Décapeptyl –À débuter 3 mois en pré-opératoire –Réduit la vascularisation des fibromes et lépaisseur de lendomètre –Corrige lanémie (Hb < 8g/dL) –Réduction volumétrique variable de 17 à 46% (pas dintérêt si < 3cm) –Efficacité maximale obtenue après 6-8 semaines de traitement (au delà, pas de bénéfice)

8 2) Embolisation 3) Ultrasons –Destruction par thermocoagulation (IRM ou écho) 4) Techniques chirurgicales –Hystérectomie –Conservatrice: myomectomie Hystéroscopie Coelioscopie Voie vaginale Laparotomie

9 BILAN PRE-OPERATOIRE BhCG NFS, fer sérique et ferritinémie –Recharge en fer et correction de lanémie nécessaires Faisabilité technique –Classification STPEW –Echographie pelvienne: mur postérieur de sécurité > 5 mm –Hystéroscopie diagnostique Nombre de fibromes Taille Grade –Hystérosonographie –IRM

10 INTERVENTION: HSC opératoire Préparation cervicale par du CYTOTEC (2cp en intravaginal 2h avant) Energie et milieu de distension: –Monopolaire: Durée dintervention limitée < 45min Glycolle < 6L, Bilan E/S < 500mL Arc électrique –Bipolaire: Intervention plus longue Sérum physiologique Pas darc électrique

11 Système dirrigation et aspiration continue Diamètre: 7-9 mm Anses de résection

12 TEMPS OPERATOIRES Installation, désinfection Sondage évacuateur Antibioprophylaxie Dilatation cervicale jusquà 9-10 mm Introduction de loptique –Introduction de loptique sous contrôle de la vue –Bilan lésionnel: défilé cervico-utérin

13 TECHNIQUE OPERATOIRE Résection de la portion intracavitaire +/- interstitielle: –Toujours darrière en avant –Repérer zone de jonction fibrome/myomètre –Si pédiculé Petite taille: section de la base puis coagulation Grande taille: résection en copeaux –Si sessile Résection en copeaux Coagulation à lanse ou à la boule Si pas de désir de grossesse associer une endométrectomie

14 RESECTION EN 2 TEMPS Indications : –Résection incomplète dun myome sous muqueux et interstitiel –Multiples myomes sous muqueux HSC diagnostique et échographie 1 à 2 mois après lintervention initiale 2 ème temps de résection environ 2 mois plus tard

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16 COMPLICATIONS PER-OPERATOIRES (1 à 5%) Troubles hydroélectrolytiques: hyponatrémie par résorption du glycocolle Perforation utérine et risque de rupture utérine en cours de grossesse Hémorragie Endométrite Traumatisme cervical Synéchies (10%)

17 VISITE POST-OPERATOIRE Résultat sur les saignements Hystéroscopie diagnostique à 2 mois –Synéchies –Intérêt de compléter la résection

18 DEVENIR sur la fertilité Type du myomeNb de cas Nb de grossesses Nb daccouchements à terme Type 0148 ( 57.1)5 ( 35.7) Type I73 ( 42.8)2 ( 28.5 ) Type II41 ( 25) Type II ( contrôle)84 (50.0)3 ( 37.5 ) S. Ionnis 2006


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