6èmes Journées réunionnaises de la douleur 17 et 18 mars 2007

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1 6èmes Journées réunionnaises de la douleur 17 et 18 mars 2007
Douleurs fonctionnelles et douleurs chroniques chez l’enfant et l’adolescent R SIRVEN Maître de Conférence des Universités Psychothérapeute Institut de Psychosomatique de Montpellier

2 Observations 1- Fréquence des douleurs récurrentes sans substrat organique 2- Inconfort et gêne dans les activités 3- Impact global sur la vie de l’enfant et de l’adolescent atteint, ainsi que sur la famille 4- Difficulté de la démarche évaluative et diagnostique 5- Difficulté des réponses thérapeutiques Donc dérangeantes Faire souffrir gêne souvent le fonctionnement journalier des enfants dans leurs rapports de famille, leur capacité de s'occuper et exécuter à l'école, et leur développement social

3 Douleurs fonctionnelles et douleurs chroniques
Les douleurs chroniques (non dues au cancer) sont des douleurs rebelles aux traitements antalgiques usuels et évoluant depuis au moins six mois On rencontre dans ce type de douleurs : les douleurs abdominales les douleurs ostéo-articulaires, musculo-squelettiques et vertébrales les douleurs céphaliques les douleurs neurologiques et toutes les douleurs liées au stress et avec une forte composante émotionnelle

4 Douleurs fonctionnelles et douleurs chroniques
« Douleur  symptôme » et « douleur maladie » Symptomatique d’une maladie évolutive ou de séquelles (traumatiques, chirurgicales ou maladie guérie) Véritable syndrome douloureux chronique évoluant pour son propre compte Ce syndrome associe une plainte douloureuse un comportement et une symptomatologie psychologique spécifique humeur dépressive, fatigabilité, perte d'intérêt, troubles de l’attention, insomnie, seuil de tolérance douloureuse abaissé avec des facteurs de renforcement d'ordre socio-familial

5 Manifestations algiques chez l'enfant et l'adolescent
Étude Norvège (2000) 345 enfants d’âge scolaire 5 zones douloureuses : Abdominale, céphalique (surtout), dos, bras, jambes France : Haynal et Pasini (1997) 1000 enfants scolaires : Douleurs abdominales : 108 membres : 30 Retenues ici* : Douleurs abdominales, ostéo-articulaires et céphaliques Abord psychosomatique : problématique, prise en charge pour leur fréquence dans la pratique clinique de l'auteur

6 Les douleurs abdominales
On note : 1°- Leur extrême banalité : 10 à 15% des enfants (Aplay, 1958, Farrell, 1984, Heyman 1998). Elles représentent 10% des motifs de consultation médicale et sont, le plus souvent sans support organique (plus de 90% pour Aplay) 2°- La difficulté de poser un diagnostic précis pour 50% des enfants 40% d'affection médicale, 10% d'urgence chirurgicale, constituée essentiellement par l'appendicite dans la grande enfance (Y Héloury,2002)

7 Douleur abdominale récidivante (DAR)
"La douleur abdominale récidivante (DAR) est caractérisée par l’apparition d’au moins trois épisodes douloureux au cours d’une période d’au moins trois mois chez des enfants de trois ans ou plus, et les douleurs sont suffisamment importantes pour que l’inconfort qu’elle cause nuise aux activités de l’enfant." (RB Scott) Fréquence : 10,8 % (population générale) 12,3 % (filles) 9,5 % (garçons) Taux de prévalence de la DAR : constant chez les garçons d’âge scolaire, mais chez les filles : pic entre 8 et 10 ans

8 Douleur abdominale récidivante (DAR)
Douleur mal définie, sourde, parfois aiguë à type de colique Caractérisée par sa variabilité interindividuelle dans son intensité, sa survenue, sa fréquence et sa durée Seule la localisation péri-ombilicale sans irradiation est commune à tous les patients Elle est diurne, en dehors du sommeil, sans lien avec l'ingestion d'aliments, l'activité physique, la défécation Associée à des symptômes non spécifiques : pâleur, nausée, céphalée, notamment En dehors des épisodes l'enfant est actif Le comportement et la croissance physique sont normaux Dans 90 à 95% des cas la DAR est fonctionnelle sans substrat organique

9 Le syndrome de l'intestin irritable (SII)
Désigne une colopathie fonctionnelle caractérisée par l'association: - d'une douleur abdominale récurrente chronique - d'une modification des selles - d'une distension abdominale Le SII est fréquent chez l'enfant d'âge scolaire : 10 à 15% (Cézard, Hugot, 2001) Il est moins connu chez l'enfant que chez l'adulte : les symptômes constitutifs du SII sont retenus à partir des critères de Manning (ou critères de Rome) validés chez les adultes La douleur est diurne Douleurs nocturnes, perte de poids, rupture de la croissance, rectorragie, fièvre sont évocateurs d'une autre pathologie -Absence d'anomalie digestive -Douleur calmée par la défécation -Début associé à un changement de la fréquence ou de la consistance des selles. (Rasquin-Weber A. Gut, 1999)

10 Autres tableaux cliniques
JTBoyle décrit trois tableaux cliniques de la douleur abdominale fonctionnelle de l’enfant et de l’adolescent : La douleur périombilicale paroxystique La dyspepsie Le côlon irritable Le tensionnel state décrit par Margaret Ribble constitué d'agitation et de tension douloureuse accompagnées de spasmes gastro-intestinaux La migraine abdominale, plus fréquente avant 7 ans, caractérisée par la survenue brutale d'une douleur de siège périombilical et accompagnée de pâleur, de sueur et de nausée Frontière entre migraine abdominale et douleurs abdominales d'origine neurologique (axe cerveau-intestin)

11 Douleurs ostéo-articulaires
Douleur mécanique :liée au mouvement, à l’effort, calmée par le repos, retrouvée dans les maladies de croissance, déformations… Douleur inflammatoire : majorée au repos , nocturne et matinale, améliorée par le dérouillage, retrouvée dans les rhumatismes inflammatoires, infections , tumeurs Notons que la fibromyalgie est peu rencontrée, sa prévalence étant de 1,3%. On la trouve associée à une symptomatologie plus large : symptômes dépressifs, troubles du sommeil.

12 Répercussions de l’inflammation articulaire
Réduction de l’activité physique à cause des douleurs, de la fatigue, de la raideur articulaire et de la diminution de la force musculaire Réduction renforcée par la peur l’exclusion induite par la maladie la surprotection des parents Cercle vicieux Effet négatif sur le moral du jeune patient Exclusion accrue des activités habituelles et du cercle d’amis La maladie, ses traitements et les incertitudes face à l’avenir induisent angoisse et souffrance qui peuvent aller jusqu’à la dépression Nécessité D'une prise en charge par équipe multidisciplinaire (généraliste, rhumatologue pédiatre, infirmière, physiothérapeute, ergothérapeute, psychologue, assistant social,...) D'une information adaptée

13 La lombalgie chez les adolescents
Son incidence passe de 12 % à l'âge de 12 ans à 21,5 % à l'âge de 15 ans. 8 % de lombalgies sont déjà récurrentes ou permanentes Elles interfèrent avec la vie quotidienne du sujet : arrêt des activités physiques et sportives ou absentéisme scolaire (2 à 10 %) Facteurs associés : le port de charges (cartables ou sacs à dos) la consommation de toxiques (tabac) mais également les états émotionnels et dépressifs, les stress La persistance dans le temps, la recrudescence nocturne, ainsi que des signes généraux (état asthénique, fièvre, anorexie, perte de poids, sueurs nocturnes, etc.) doivent alerter et conduire à envisager un tableau plus large Ne pas banaliser la lombalgie mais : Engager une démarche rigoureuse et stéréotypée afin de Diagnostiquer les troubles de croissance, notamment la scoliose, la dystrophie vertébrale de croissance ou la spondylolyse Ne pas méconnaître une cause grave, bien que rare, de type infectieux, inflammatoire ou tumoral Il ne s'agit pas davantage d'occulter la présence d'une souffrance psychologique traduite par une plainte douloureuse vertébrale (cf infra) Prévalence : plus élevée chez les filles que chez les garçons ainsi que chez les adolescents de grande taille, alors que ni le poids ni l'index de masse corporelle ne sont retrouvés associés aux lombalgies

14 Enquête Paris 1998 : 2000 enfants 5-12 ans
Douleurs céphaliques Entités cliniques fréquentes chez les enfants au point d’être taxées de syndrome douloureux le plus important en nombre de personnes touchées (Mühlig & Petermann, 1996) Enquête Paris 1998 : 2000 enfants 5-12 ans 10 à 15%, augmentation 40% de 1972 à 1994 Recommandations ANAES 2002 :entre 5 et 10 % des enfants de moins de 15 ans Comprises comme un « groupe de symptômes » pour lesquels la classification des céphalées de l'enfant selon les critères IHS pour adulte est mal adaptée (International Headache Society)

15 Migraines et céphalées
On distingue Céphalée à mécanisme vasculaire : migraine : pulsatile, signes associés (vertiges, pâleur, photophobie, phonophobie), forme commune ou accompagnée de signes neurologiques (ex ophtalmique) Céphalée de tension constrictive, sans nausée Etude finlandaise (1997) 968 enfants interrogés 96 enfants céphalalgiques 58 migraines 38 céphalées de tension (73% des mères et 35% des pères souffraient de céphalées)

16 La migraine chez l'enfant
Mal de tête le plus souvent frontal, bilatéral, de durée courte évoluant par des attaques stéréotypées liées à des symptômes digestifs marqués : nausée et vomissement (Metsähonkala, 1997) Symptômes communs : la douleur et la sensibilité de palpitation au bruit ou à la lumière L'attaque est parfois précédée par une aura visuelle ou sensorielle Pendant les attaques, la douleur est intense : la plupart des enfants doivent se coucher Le repos apporte le soulagement et le sommeil met fin à l'attaque Association fréquente aux douleurs abdominales récurrentes et aux douleurs de croissance (Aromaa, Sillanpaa, Rautava & Helenius, 2000)

17 La migraine chez l’adolescent
Moins connue que chez l’adulte, la migraine des adolescents touche 10 % des filles et 5 % des garçons âgés de 15 à 25 ans Très souvent sous-estimée, elle est parfois prise pour une excuse pour "sécher" les cours… Il s’agit pourtant d’une authentique pathologie et d’un réel handicap avec un impact délétère sur la qualité de vie des adolescents Avant 12 ans, les garçons sont plus souvent touchés, mais ensuite, la proportion atteint les valeurs observées chez l’adulte, soit un homme pour deux à quatre femmes Les adolescents migraineux ne deviennent pas forcément des adultes migraineux : Équipe italienne : Sur 80 adolescents suivis pendant 10 ans, 40 % connaissaient une rémission. Les moins chanceux faisaient partie d’une famille présentant une prédisposition à la migraine Migraine de l’adolescent/adulte : Crises plus courtes localisation bilatérale plus fréquente troubles digestifs souvent au premier plan Sommeil plus souvent réparateur

18 La migraine chez l’adolescent
Les céphalées chroniques quotidiennes (CCQ) sont les phases ultimes des migraines : Survenue plus de quinze fois par mois Chez l’adulte : conséquence possible d’automédication hasardeuse Chez l’adolescent : origine moins bien identifiée. Parmi les facteurs souvent cités on trouve le stress, une infection virale, un traumatisme crânien ou une opération chirurgicale, des problèmes de sommeil Facteurs de risque spécifiques En plus de ces facteurs : Caféine des sodas : Étude israélienne : 36 adolescents: la réduction ou l’abstinence ferait disparaître ou réduirait la fréquence des crises Chewing-gum :Étude japonaise : mâché toujours du même côté, il augmenterait le risque de développer des migraines et des céphalées de tension

19 Autres entités cliniques
Maux de tête chroniques non spécifiques, dus à des causes: Ophtalmologiques : défaut de convergence ou baisse de la vision ORL : sinusite (Nataf, 2001) Bucco-faciales : le TMJ (Temporo Mandibular Joint :douleur ATM) le MPD (Myofacial Pain Dysfuntion:douleur des muscles de la face) Dans la plupart des cas, la douleur est liée à la fatigue musculaire (bruxisme chronique) Les douleurs associées sont fréquentes (oreilles) - Myoarthropathie -Fréquence : augmente rapidement avec l'âge, aussi fréquent chez l'adolescent que chez l'adulte -Causes multiples : pas de facteurs étiologiques bien défini : surcharge des structures de l'appareil manducateur résultant de parafonctions (bruxisme) Ces parafonctions sont dues à un défaut de maîtrise du stress, à de mauvaises habitudes et/ou à une occlusion défectueuse des maxillaires

20 Dimension psychologique
Les douleurs céphaliques sont souvent considérées comme une "maladie psychologique" Elles sont souvent réduites : au stress, à des traits de personnalité (perfectionniste, timide, susceptible…) à un type de personnalité (anxiété, stress, perte des moyens lors des contrôles scolaires, etc.) Patrick McGrath : recherche sur les caractéristiques de la personnalité des enfants migraineux: Vingt enfants migraineux comparés à des enfants souffrant de douleur musculo-squelettique chronique et à des enfants sans pathologie douloureuse Tests mesurant l'anxiété, la dépression, le comportement: Les migraineux et les enfants souffrant de douleurs chroniques sont moins heureux moins sociables plus anxieux On évoque le manque de marqueurs biologiques spécifiques d'outils spécifiques de recherche de techniques d'imagerie cérébrale

21 Dimension psychologique
Les traits de personnalité : conséquence ou cause des douleurs chroniques? Céphalées récidivantes, Larsson, Garrick et al. :les traits de personnalité et de comportement observés reflètent davantage les effets non spécifiques du trouble douloureux que leur cause Plutôt établissement d’un système en boucle producteur de dévalorisation, de difficultés d’insertion qui aggravent l’altération narcissique et les difficultés identitaires et qui ne peut : Qu’ajouter de l’angoisse à la peur, De la souffrance à la douleur Enfermer dans la répétition Ex : L'arthrite chronique juvénile : cercle vicieux : angoisse, dépression, agressivité, culpabilité, isolement, difficulté d'intégration scolaire…

22 Douleur-angoisse-douleur
Défenses somatiques Défenses psychiques Difficultés de relation

23 Approche psychosomatique
Système en boucle et diversité des éléments recueillis dans les consultations et thérapies d’enfants et d'adolescents se plaignant de douleurs fonctionnelles : Au plan clinique : nécessité de l'écoute de la plainte Au plan théorique : interrogation Cadre de la névrose de comportement de Kreisler : absence de liberté fantasmatique, pauvreté des représentations Instrumentalisation du corps, en distinguant et opposant les deux processus essentiels La conversion, dans la redondance du discours douloureux, dans la contagion symptomatique La somatisation, plus fréquente chez l’enfant, maintenu dans l’impossibilité d’une parole propre, tenu à la banalité somatique Nouage somatopsychique et dénouage psychosomatique

24 Approche psychosomatique
Clinique 1- Du signe au symptôme : la plainte Douleurs chroniques et fonctionnelles Symptômes à expression somatique dits par une plainte Mettant en jeu (en scène) le corps, le sujet et la parole Elaboration théorique 2- Problématique psychosomatique Nouage et dénouage psychosomatique Somatisation

25 D’où le soupçon de mensonge porté sur le sujet qui s’en plaint
1- Pourquoi la plainte? Le symptôme corporel ne dit pas tout, même ne dit rien, quand à l’examen qui l’interroge, il n’y a pas de réponse D’où le soupçon de mensonge porté sur le sujet qui s’en plaint La plainte est autre chose que le symptôme douloureux Distinguer la fréquence du trouble donné à soigner par l’entourage et celle de la plainte donnée à entendre par l’enfant La morbidité est faible dans la grande enfance alors que les plaintes somatiques sont fréquentes Alors, pourquoi la plainte? Parce qu’elle est le mode de présentation du symptôme le plus acceptable pour l’entourage et pour l’enfant ? Est-ce pour cette raison que la plainte est souvent entendue dans sa dimension contextuelle, provoquée par un événement? Mais, de quel événement s’agit-il ? Le contexte familial, scolaire, social permet toujours de trouver quelque chose pour repérer une cause de dysfonctionnement, un motif de plainte : penser au malmenage de l’enfant : dans son être-corps (biorythmes perturbés, training excessif), dans son être-soi, centré sur l’avoir cognitif du savoir, dans son être-au-monde réduit à la compétitivité sur un modèle socio-économique dominé par l’urgence et le gain de temps

26 La plainte : visée et expression
La plainte est à entendre, au-delà d’un dire du corps, comme un acte d’énonciation du sujet Dans la plainte, ce qui importe, c’est moins ce qui est dit, pauvre et stéréotypé, que la forme sous laquelle le sujet parle, la forme donnée au signifiant corporel C’est pourquoi, elle est à accueillir comme acte de langage, comme action visant un effet L’effet visé est souvent entendu comme manipulation de soi et de l’autre Entendons la aussi comme expression de la vie psychique en difficulté : - de structuration : être-corps (schéma corporel), être-soi (image du corps), être-au-monde (canevas des actions possibles) - d'identification : en accrochant les matériaux individuels à un autre, pris à témoin, susceptible de donner un signe de reconnaissance: de la singularité de l’appartenance (Par exemple, dans le coping)

27 Plainte et identité La plainte douloureuse peut constituer un moyen de retrouver un appui chez un sujet insuffisamment autonome et différencié, chez lequel l’identification reste problématique On comprend l’importance des plaintes entendues, dites par la mère, le père ou un proche, qui “ donnent corps  et mots ” à une souffrance indicible, qui signifient à l’enfant une place possible dans un processus de reproduction/répétition S. Bonfils observe qu’il n’est pas rare qu’une femme souffrant de colopathie fonctionnelle ait une fille atteinte très tôt par des troubles intestinaux sans substratum organique Pointons, ici, le risque que l’investissement douloureux se constitue en libido narcissique. “ Je souffre donc je suis ”, que le corps s’adjoigne par la souffrance son indice d’objet réel (P. Aulagnier)

28 Les déclinaisons de la plainte
Dire la plainte succède à se plaindre, par le gémissement, la détresse du corps, visible, palpable Changement considérable quand l’infans dit “ j’ai mal ”* Christelle, 12 ans, parle de ses plaintes non dites : “ Je préfère ne rien dire. De toutes façons, elle ne me croit pas, elle me remballe avec ses trucs comme quoi si je suis douillette alors j’ai pas fini. Qu’est ce que je dirai quand j’aurai un enfant? Les femmes... ” suit un discours doloriste sur la condition féminine - Dire la plainte, comme on “ porte plainte ”. La plainte apparaît là où la mise en accusation n’est pas dicible, le reproche n’est pas possible, pas représentable, le persécuteur n’est pas identifiable hors de soi* - Plainte classée sans suite, après l’enquête médicale qui a conclu à l’absence de preuves organiques. La répression active et systématique peut réussir à la faire taire, plus souvent à la déplacer, la rendre plus labile* - Plainte instruite dans le contexte évènementiel, la dimension émotionnelle, la contagion affective Ou bien plainte reçue Écoutée, parlée dans l’échange, entendue comme adressée à un autre,le prenant à témoin, lui demandant un signe de reconnaissance Comprise comme exprimant un mal à être, à un moment critique de son histoire, à un moment décisif de son développement Difficulté d’entendre cette plainte dite qui signifie que l’enfant devient un sujet à part entière, qu’il est autre, qu’il parle. Souffrance d’entendre l’enfant parler pour dire « j’ai mal ». Résistance des parents, des soignants, convoqués à répondre, à parler à leur tour. Comment faire taire l’enfant? L’infans est plus commode. L’offense demeure mais elle est portée par la victime, l’enfant persécuteur de soi-même et de l’entourage, “ avec ses plaintes qui n’en finissent pas alors qu’il n’y a rien ”, comme le disait le père d’Anne, 8 ans et demie, qualifiée de “ souffreteuse ”, de “ douillette ”. Cf l’idéologie de la gestion de la douleur à partir de sept ans, âge de raison : le dolorisme attaché à la condition féminine, le machisme lié à la condition masculine font que filles et garçons ne sont pas autorisés à être douillets, à pleurer, pour des douleurs fonctionnelles, jugées banales et sans gravité.

29 Interrogations Localisation dans l’abdomen des douleurs, des cénesthopathies générales, des sensations de malaise, dans la continuité de la petite enfance Maux de tête plus tardifs Sens de ce déplacement? Facteurs culturels : Société victorienne, on ne parlait jamais du ventre, la migraine était très tôt intégrée comme seule dicible dans une plainte* On peut entendre le “ j’ai mal au ventre” de l’enfant dans une sortie difficile du corps de la mère, paradigme de la symbiose D. Anzieu parle de “ tentative de restituer la fonction de peau contenante ” qui n’est plus exercée par la mère ou l’entourage Parfois, les éléments recueillis donnent à penser que le corps de l’enfant est utilisé par le parent adulte pour y déverser une problématique qu’il n’arrive pas à maintenir au niveau intrapsychique Cf le témoignage d’une mère qui rapporte que dans le pensionnat qu’elle avait fréquenté, les parties du corps situées entre le cou et les genoux ne devaient pas être nommées, même en cas de malaise ou de douleur “ Je voudrais bien mais je ne peux pas, j’ai trop mal ” dit Rémi, 8 ans, qui ne parvient pas à avaler une bouchée, le matin, avant l’école. Par les mots et par le dessin, il exprime le sentiment de perte et la peur : perte du statut et du corps du petit enfant, peur de cette autonomie qui signifie abandon. La plainte douloureuse dit sa vulnérabilité, l’impossible sécurité de l’unité de son corps. Les attentions alimentaires, les précautions qui reprennent, ou, plus exactement, poursuivent celles prises dans la première enfance, le confortent dans le sentiment que ce qui se joue dans ce temps de sa vie est trop pour lui, seul. Altération narcissique, dévalorisation de l’image de soi semblent durablement installées chez un enfant décrit comme “ de santé délicate ” depuis toujours.

30 Interrogations D'où la persistance, entre 6 et 12 ans des caractères archaïques de la plainte : la difficulté de qualifier la composante sensorielle le décalage entre les réactions émotionnelles et la réalité de la douleur la présence de réponses purement défensives (position antalgique , contracture et résistance à la mobilisation passive, atonie psychomotrice) Julie, 7 ans, ne sort pas en récréation, préfère rester en classe, par “peur d’avoir mal ” en courant ou en sautant. Traitée par sa mère jusqu’ici comme un bébé, elle n’a pas accepté le changement d’attitude à l’entrée à la “grande école” Les céphalées attirent l’attention sur le travail cérébral exigé de l’enfant, sur les performances attendues dans le champ cognitif. Elles peuvent être associées à un processus d’inhibition douloureuse de l’activité mentale mise en oeuvre dans les apprentissages Bruno, 9 ans, souffre de céphalées récurrentes, accompagnées d’insomnie, dit sa peur d’échouer, c’est-à-dire de décevoir et de faillir, dans un environnement familial très centré sur la réussite scolaire

31 2- PROBLEMATIQUE PSYCHOSOMATIQUE
Du somatique au psychosomatique La douleur est dite et répétée, dans sa stéréotypie lexicale, à la place de l’affect et de l’émotion que la seule pâleur exprime La pauvreté langagière semble associée à une forte inhibition émotionnelle La référence à une anomalie neurologique, proposée par Sifneos et Nemiah notamment, pour rendre compte de la carence de l’expression émotionnelle et de la symbolisation des affects (alexithymie) suffit-elle? Comment expliquer l’évolution, parfois rapide, observée dans la thérapie? La douleur et la plainte qu’elle fait dire : carrefour du corps et de la psyché

32 Plus encore que de carrefour, parlons de nouage et dénouage
Nouage et dénouage somatopsychique Plus encore que de carrefour, parlons de nouage et dénouage

33 Le jeune enfant Depuis le début de la vie, le premier nouage sensori-moteur, appuyé sur le dialogue tonico-émotionnel, permet de déployer le corps sous la protection de l’autre, parent, aîné, adulte La douleur n’est pas rare, étant donné l’immaturité des systèmes Le parent prend l’initiative des soins appropriés : apaiser par la parole, la caresse donner un soin appeler rapidement le médecin Il est dans sa fonction de pare excitation Il renforce les mécanismes d’attachement Il partage, sinon la douleur, du moins les modes de défense contre elle

34 Le grand enfant L’entrée dans la deuxième septaine marque une rupture : L’enfant n’est plus accueilli dans sa fragilité initiale, sa symbiose première, sa dépendance Il est attendu de lui des mécanismes protecteurs autonomes, une capacité de gestion suffisante Or, la pression est forte, les tension aiguës, les stress fréquents, générateurs d’émotion Exigences pulsionnelles et élaboration du surmoi se heurtent dans le trouble, l’incertitude Surplus d’excitation et contraintes contient un potentiel de décharge immédiate On comprend que des douleurs puissent apparaître, liées à des réactions somatiques sous l’influence d’états émotionnels caractérisés par l’intensité et la répétition La crispation douloureuse, le spasme, disent l’angoisse que l’étymologie donne à entendre “ resserrement, étroitesse ” Le ventre noué, la tête serrée figent, sidèrent, bloquent tout mouvement, toute démarche mentale

35 L'adolescent Chez l'adolescent, on rencontre les premiers éléments de la problématique psychosomatique adulte : l'insatisfaction, l'absence d'espoir et les préoccupations autour du ventre et/ou de la tête en tant que lieu du corps à la fois difficile et prédominant Les manifestations algiques peuvent faire le lit de préoccupations hypocondriaques persistant par la suite Elles disent à la fois la traversée d’une crise (la puberté-adolescence) et le malaise généré dans et par le corps Transitoires et récidivantes, labiles, elles évoluent selon l’attention et l’accueil de l’entourage Elles prennent un caractère diffus ou localisé : douleurs abdominales, menstruelles, ostéo-articulaires, céphalées La consultation constitue le lieu où l’adolescent convoque le soignant à témoigner de ce qui advient dans son corps et dans sa psyché qui est de l’ordre de l’effraction et peut être vécue comme un trauma L’organe incriminé est présenté comme représentant le corps entier, génitalisé, menacé dans sa totalité et menaçant

36 L'adolescent La douleur menstruelle peut survenir lorsque l’ovulation devient périodique, elle est parfois intense Ses répercussions psychologiques risquent d’être aggravées par les commentaires stéréotypés qui privent l’adolescente de tout bénéfice secondaire (condition féminine et douleur inexorable) Les algies dorsales et les troubles de la statique : Remaniement et la croissance somatiques, Problème de l’identité dans lequel intervient l’axe vertébral : la posture et les attitudes expriment symboliquement le mode d’être face à l’Autre, dans la difficulté, la fuite, la crispation, la provocation, le refus et/ou l’attente Dimension symbolique de la zone lombaire : la force du corps désirant génitalisé prend source dans le bassin  pour monter par l'axe vertébral jusqu'au larynx, lieu de la parole On sait combien chez les patients lombalgiques la peur d'être paralysé concerne la motricité générale mais aussi la sexualité On comprend qu'à l'adolescence, l'hypertonie puisse constituer un mode d'être assurant en même temps décharge et blocage... et donc douleur

37 L’intervention thérapeutique
L'examen clinique Souvent difficile Du fait de l’enfant :douleur + peur + effet blouse blanche-environnement médical-odeurs Du fait de l'adolescent : ambivalent, défensif Du fait des parents : peur de l’affection grave ! Observer : qui parle, attitudes du patient avec les parents et seul… Mettre en confiance : parler lentement , doucement, pas de gestes brusques ou forcés Ne jamais dire «  il n’y a rien » car nie ce que perçoit l’enfant et incite les parents à poursuivre leur quête étiologique Dire plutôt «  il n’y a rien d’inquiétant » Risque de nomadisme médical : effets : Pour l’entourage Aggravation de l’inquiétude : Benjamin (1992) Renforcement du déni de la plainte Pour l’enfant Iatrogénie Enfermement dans statut de malade Fragmentation aggravée du corps et de la psyché Renforcement de l’angoisse

38 Traitements Médicamenteux Conseils d’hygiène de vie et d’alimentation
Approches psycho-comportementales Bio-feed-back : autocontrôle comportemental Hypnose, relaxation : suggestives, cognitivo-comportementales… Relaxation psychothérapique : Psychosensorielle : sensori-tonico-motrice Réceptivité et présence Nouage somatopsychique Traitement privilégié des troubles exprimés par le spasme et la tension Sensori-tonico-dynamique : relance de la psyché

39 La relaxation sensori-tonico-dynamique
Spécificité : Psychogénétique par son effet de maturation Existentielle par sa capacité de modifier le vécu Projet Se sentir comme être-corps : expérience sensori-tonico-motrice Se sentir comme être-soi : expérience de la verbalisation, le corps, le moi et le je Se sentir comme être-au-monde : expérience de la présence Mise en œuvre Exercices de réceptivité et d’émissivité : ce que j’accueille et ce que je produis Exercices dynamiques : tension-détente, expir-inspir, mouvements, imagerie mentale Exercices de base adaptés aux situations habituelles : assis, debout, allongé

40 Bibliographie Anaes CCQ (céphalées chroniques quotidiennes) chez l'enfant et l'adolescent : diagnostic, rôle de l’abus médicamenteux, prise en charge. 2004 Annequin D, Tourniaire B, Massion H, Migraines et céphalées dans l’enfance et l’adolescence, Pediatr. Clin. North Am. 2000, 47 (3) ; Boyle JT, Recurent abdominal pain : an update. Pediatric rev. 1997, 18 (9) : Haynal A, Pasini W, Archinard M, Médecine psychosomatique, Masson, 3ème édition 1997 Hunfeld et al. Chronic pain and its impact on quality of life in adolescents and their families. J Pediatr Pyschol, 23 : ; 2001 Sirven R, l’enfant de six à douze ans, L’Harmattan, Paris, 1999 Sirven R, Les douleurs du grand enfant, lieux et enjeux, in Ferragut E et al. Thérapies de la douleur, Masson, 2002 Sirven R, Douleurs fonctionnelles et douleurs chroniques chez le grand enfant (2° partie, cours Capacité douleur), in Ferragut E et al. Le corps dans la prise en charge psychosomatique, Masson, 2003 Sirven R. Souffrance et soins, la place de l'éthique, in Ferragut E et al. Souffrance, maladie et soins Masson, 2007