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12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud 1 FIBROMYALGIE FIBROMYALGIE Dr Jean-Jacques GIRARD Et Dr Patrick STOESSEL.

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1 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud 1 FIBROMYALGIE FIBROMYALGIE Dr Jean-Jacques GIRARD Et Dr Patrick STOESSEL

2 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud2 plan Définition Définition Historique Historique Quelques chiffres Quelques chiffres Tableau clinique Tableau clinique Diagnostic Diagnostic Fibromyalgies secondaires Fibromyalgies secondaires Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels Physiopathologie Physiopathologie Traitements Traitements Conclusion Conclusion

3 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud3 définition La fibromyalgie est une affection douloureuse, évoluant de façon chronique, dans un contexte psychologique particulier, plus ou moins lié à la douleur. La fibromyalgie est une affection douloureuse, évoluant de façon chronique, dans un contexte psychologique particulier, plus ou moins lié à la douleur. Littéralement affection douloureuse des tissus musculaires. Littéralement affection douloureuse des tissus musculaires.

4 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud4 Définition suite Il existe de nombreux synonymes : Il existe de nombreux synonymes : - fibrosite - fibrosite - polyinsertionite - polyinsertionite - polyenthésopathies - polyenthésopathies - myofibrosite - myofibrosite - myofasciite - myofasciite - rhumatisme de tension - rhumatisme de tension - rhumatisme musculaire psychogène - rhumatisme musculaire psychogène - syndrome polyalgique idiopathique diffus : SPID - syndrome polyalgique idiopathique diffus : SPID

5 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud5 Définition suite Mais : Mais : Il ny a pas de fibrose musculaire Il ny a pas de fibrose musculaire Pas datteinte tendineuse Pas datteinte tendineuse Pas datteinte des enthèses Pas datteinte des enthèses Aussi la Fibromyalgie est une forme fréquente de douleurs rhumatismales, non articulaires chronique se manifestant par des douleurs, une raideur généralisée des muscles, et par la présence de points douloureux caractéristiques. Aussi la Fibromyalgie est une forme fréquente de douleurs rhumatismales, non articulaires chronique se manifestant par des douleurs, une raideur généralisée des muscles, et par la présence de points douloureux caractéristiques.

6 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud6 plan Définition Définition Historique Historique Quelques chiffres Quelques chiffres Tableau clinique Tableau clinique Diagnostic Diagnostic Fibromyalgies secondaires Fibromyalgies secondaires Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels Physiopathologie Physiopathologie Traitements Traitements conclusion conclusion

7 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud7 historique 1824 BALFOUR (GB) association entre points douloureux et rhumatismes 1824 BALFOUR (GB) association entre points douloureux et rhumatismes 1843 FRORIEP (D) association rhumatisme, points et zones musculaires douloureuses 1843 FRORIEP (D) association rhumatisme, points et zones musculaires douloureuses 1880 BEARD (USA) décrit dans un sous-groupe de la neurasthénie les syndromes fondamentaux de la F BEARD (USA) décrit dans un sous-groupe de la neurasthénie les syndromes fondamentaux de la F COPMAN décrit les nodules fibreux fréquents dans la F COPMAN décrit les nodules fibreux fréquents dans la F SMYTHE première description véritable de la F SMYTHE première description véritable de la F HENSCH introduit le terme de fibromyalgie 1976 HENSCH introduit le terme de fibromyalgie 1977 SMYTHE et MOLDOFSKY établissent les premiers critères de diagnostic 1977 SMYTHE et MOLDOFSKY établissent les premiers critères de diagnostic 1990 publication des critères de lACR (WOLFE) 1990 publication des critères de lACR (WOLFE)

8 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud8 plan Définition Définition Historique Historique Quelques chiffres Quelques chiffres Tableau clinique Tableau clinique Diagnostic Diagnostic Fibromyalgies secondaires Fibromyalgies secondaires Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels Physiopathologie Physiopathologie Traitements Traitements conclusion conclusion

9 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud9 Quelques chiffres Sexe ratio : femme 70 à 90 % Sexe ratio : femme 70 à 90 % Prévalence : 2% Prévalence : 2% Consultation de rhumato : 6 à 20 % Consultation de rhumato : 6 à 20 % Consultation de la douleur : 10 % Consultation de la douleur : 10 % Errance médicale : 80 % ont consulté 4 spécialistes différents Errance médicale : 80 % ont consulté 4 spécialistes différents Durée moyenne du diagnostic : 4 ans Durée moyenne du diagnostic : 4 ans Coût : 26 % perçoivent une indemnité Coût : 26 % perçoivent une indemnité 26 % ont une pension dinvalidité 26 % ont une pension dinvalidité Retentissement professionnel : 60 % travaillent Retentissement professionnel : 60 % travaillent Coût USA : 5945 $ par patient et par an Coût USA : 5945 $ par patient et par an

10 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud10 plan Définition Définition Historique Historique Quelques chiffres Quelques chiffres Tableau clinique Tableau clinique Diagnostic Diagnostic Fibromyalgies secondaires Fibromyalgies secondaires Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels Physiopathologie Physiopathologie Traitements Traitements conclusion conclusion

11 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud11 Tableau clinique : début Le plus souvent progressif vers la trentaine Le plus souvent progressif vers la trentaine Parfois on retrouve un facteur déclenchant ou associé Parfois on retrouve un facteur déclenchant ou associé LE TABLEAU CLINIQUE LE TABLEAU CLINIQUE La plainte est essentiellement douloureuse chronique La plainte est essentiellement douloureuse chronique douleur diffuse ou à expression localisée douleur diffuse ou à expression localisée Douleur persistante Douleur persistante Douleur rebelle au traitement Douleur rebelle au traitement

12 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud12 Tableau clinique : topographie Parties axiales du corps (cervico scapulaires et lombo-fessières) Parties axiales du corps (cervico scapulaires et lombo-fessières) Articulations périphériques (comme dans un RI débutant) avec raideur matinale et gonflement subjectif. Articulations périphériques (comme dans un RI débutant) avec raideur matinale et gonflement subjectif.

13 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud13 Tableau clinique : la douleur Très intense Très intense Rebelle au traitements médicaux et chirurgicaux Rebelle au traitements médicaux et chirurgicaux Majorée par le froid, la fatigue, le stress. Majorée par le froid, la fatigue, le stress. Sensation de muscles noués Sensation de muscles noués Sensation de gonflement des extrémités Sensation de gonflement des extrémités Sensation de paresthésie (faux canal carpien) Sensation de paresthésie (faux canal carpien) Troubles vasomoteurs (Raynaud) Troubles vasomoteurs (Raynaud) Points douloureux aux insertions tendineuses Points douloureux aux insertions tendineuses

14 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud14 Tableau clinique : Autres signes fonctionnels Les troubles du sommeil Les troubles du sommeil Présents chez la quasi-totalité des patients Présents chez la quasi-totalité des patients Mais rapportés que dans 25 % des cas Mais rapportés que dans 25 % des cas Sommeil léger, fragmenté, non réparateur, avec réveil difficile. Sommeil léger, fragmenté, non réparateur, avec réveil difficile. Parfois syndrome dapnée du sommeil Parfois syndrome dapnée du sommeil

15 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud15 Tableau clinique : Signes fonctionnels La fatigue très fréquente avec recrudescence matinale La fatigue très fréquente avec recrudescence matinale Persiste toute la journée Persiste toute la journée Syndrome danxiété et de dépression Syndrome danxiété et de dépression Troubles digestifs : Colite chronique, colon irritable Troubles digestifs : Colite chronique, colon irritable Cystalgie à urines claires Cystalgie à urines claires Trouble de larticulé dentaire Trouble de larticulé dentaire Troubles vasomoteurs Troubles vasomoteurs Troubles cognitifs : déficit de vocabulaire comme sils avaient 20 ans de plus Troubles cognitifs : déficit de vocabulaire comme sils avaient 20 ans de plus Syndrome des jambes sans repos, impatiences nocturnes, crampes Syndrome des jambes sans repos, impatiences nocturnes, crampes

16 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud16 mais Contrastant avec les plaintes fonctionnelles lexamen clinique est normal : Contrastant avec les plaintes fonctionnelles lexamen clinique est normal : Intégrité osseuse et articulaire Intégrité osseuse et articulaire Force musculaire conservée Force musculaire conservée Pas damyotrophie Pas damyotrophie Pas dœdème Pas dœdème Pas de raideur Pas de raideur Létat général est bon Létat général est bon Toutefois lexamen met en évidence des points douloureux multiples soit dans des zones spontanément douloureuses ou habituellement indolores, avec grande sensibilité au pincé-roulé, avec importante hyperhémie cutanée. Toutefois lexamen met en évidence des points douloureux multiples soit dans des zones spontanément douloureuses ou habituellement indolores, avec grande sensibilité au pincé-roulé, avec importante hyperhémie cutanée.

17 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud17

18 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud18 plan Définition Définition Historique Historique Quelques chiffres Quelques chiffres Tableau clinique Tableau clinique Diagnostic Diagnostic Fibromyalgies secondaires Fibromyalgies secondaires Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels Physiopathologie Physiopathologie Traitements Traitements conclusion conclusion

19 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud19 DIAGNOSTIC Pour essayer de compenser le manque de signes physiques et biologiques spécifiques on a proposé détablir des critères de diagnostic. Pour essayer de compenser le manque de signes physiques et biologiques spécifiques on a proposé détablir des critères de diagnostic. YUNUS en 1981 YUNUS en 1981 ACR en 1990 ACR en 1990

20 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud20 Prévalence des symptômes. Etude préparatoire aux critères de lACR 1990 pour la classification de la fibromyalgie symptômes Occurrence en % Troubles du sommeil Douleur sur tout un côté Fatigue Raideur matinale (plus de 15 mn) ParesthésiesAnxiétéCéphalées Antécédents de dépression Syndrome du colon irritable Syndrome sec Impériosités mictionnelles Antécédents de dysménorrhée Phénomène de Raynaud 76,667,081,477,062,847,852,831,529,635,826,340,616,7

21 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud21 Pour retenir le diagnostic de fibromyalgie Pour retenir le diagnostic de fibromyalgie A - une douleur généralisée, diffuse, pdt au moins 3 mois. A - une douleur généralisée, diffuse, pdt au moins 3 mois. B - une douleur à la palpation de 11 des 18 points suivants : B - une douleur à la palpation de 11 des 18 points suivants : 1 : occiput2 : cervical bas 3 : trapèze 4 : sus-épineux5 : 2 ème côte6 : coude 7 : fessier8 : grand trochanter 9 : genou Critères de classification de la fibromyalgie de lACR 1990

22 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud22 Critères de lACR Ont été réalisés à partir dune étude cas/témoins aux USA comprenant 293 fibromyalgiques et 265 témoins : Ont été réalisés à partir dune étude cas/témoins aux USA comprenant 293 fibromyalgiques et 265 témoins : Sensibilité : 88,4 % Sensibilité : 88,4 % Spécificité : 81,1 % Spécificité : 81,1 % Cette étude ne préconise pas dutiliser des examens complémentaires dexclusion tels la VS et la radio des SI Cette étude ne préconise pas dutiliser des examens complémentaires dexclusion tels la VS et la radio des SI La recherche des points douloureux et des symptômes caractéristiques de la F permet de différentier les patients fibromyalgiques des autres patients se plaignant de douleurs musculo-squelettiques. La recherche des points douloureux et des symptômes caractéristiques de la F permet de différentier les patients fibromyalgiques des autres patients se plaignant de douleurs musculo-squelettiques. Aucun examen complémentaire nest susceptible de confirmer une F. Aucun examen complémentaire nest susceptible de confirmer une F. Les radios ne sont pas différentes des témoins du même âge. Les radios ne sont pas différentes des témoins du même âge.

23 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud23 Symptômes à lorigine de confusion dans le diagnostic de fibromyalgie (Bennett 1989) Symptômes Symptômes Phénomène de Raynaud Fatigue musculaire Lombalgie (avec ou sans raideur) Douleur fessière ou sciatique ParesthésieDiarrhée Œdème articulaire (subjectif) Vertiges Yeux secs et bouche sèche Diagnostic possible Connectivite, RI Myopathie métabolique SA Arthrose vertébrale Hernie discale lombaire Syndrome du canal carpien Maladie inflammatoire de lintestin Arthrite rhumatoïde Maladie de loreille interne Syndrome de Gougerot-Sjögren

24 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud24 plan Définition Définition Historique Historique Quelques chiffres Quelques chiffres Tableau clinique Tableau clinique Diagnostic Diagnostic Fibromyalgies secondaires Fibromyalgies secondaires Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels Physiopathologie Physiopathologie Traitements Traitements conclusion conclusion

25 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud25 Les fibromyagies secondaires La fibromyalgie peut être associée à : La fibromyalgie peut être associée à : des maladies rhumatologiques (PR, SA, Arthrose, Lombalgie, LEAD) des maladies rhumatologiques (PR, SA, Arthrose, Lombalgie, LEAD) des maladies psychiatriques des maladies psychiatriques des maladies vasculaires des maladies vasculaires des maladies endocriniennes des maladies endocriniennes des maladies neurologiques des maladies neurologiques

26 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud26 mais Ce terme nest pas admis par tout le monde Ce terme nest pas admis par tout le monde Il existe de façon exceptionnelle une relation causale Il existe de façon exceptionnelle une relation causale On parle plus volontiers de fibromyalgie concomitante On parle plus volontiers de fibromyalgie concomitante Létude à lorigine des critères ACR na mis en évidence aucune différence entre fibromyalgie primaire et secondaire. Létude à lorigine des critères ACR na mis en évidence aucune différence entre fibromyalgie primaire et secondaire. Très important : il existe des patients fibromyalgiques présentant des maladies concomitantes quil faut rechercher pour une prise en charge adaptée. Très important : il existe des patients fibromyalgiques présentant des maladies concomitantes quil faut rechercher pour une prise en charge adaptée.

27 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud27 Fibromyalgie et maladies infectieuses De nombreux agents ont été recherchés De nombreux agents ont été recherchés Parvovirus B19 (cinquième maladie de lenfant) Parvovirus B19 (cinquième maladie de lenfant) Virus Epstein Barr (cf syndrome de fatigue chronique) Virus Epstein Barr (cf syndrome de fatigue chronique) Virus coxsackie B2 Virus coxsackie B2 Rien de probant Rien de probant

28 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud28 Fibromyalgie et maladies rhumatismales PR :parfois on observe une disparition de la F. lors des phases de rémission de la PR PR :parfois on observe une disparition de la F. lors des phases de rémission de la PR LEAD 22 % dune série présentaient une F. selon les critères ACR LEAD 22 % dune série présentaient une F. selon les critères ACR SJÖGREN primaire (22 % de F dans une série, 18 % de SJÖGREN chez 75 patients présentant une F. SJÖGREN primaire (22 % de F dans une série, 18 % de SJÖGREN chez 75 patients présentant une F. Phénomène de RAYNAUD : 1/3 des Fibromyalgiques Phénomène de RAYNAUD : 1/3 des Fibromyalgiques

29 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud29 Pour la pratique La fibromyalgie peut être associée à de nombreuses pathologies, telles lhypothyroïdie et des maladies rhumatologiques (PR, LEAD). La fibromyalgie peut être associée à de nombreuses pathologies, telles lhypothyroïdie et des maladies rhumatologiques (PR, LEAD). Ceci ne dispense pas dune enquête précise pour dépister les fibromyalgies primitives dont la signification est tout autre. Déventuels nouveaux critères de diagnostic devront en tenir compte. Ceci ne dispense pas dune enquête précise pour dépister les fibromyalgies primitives dont la signification est tout autre. Déventuels nouveaux critères de diagnostic devront en tenir compte. Il existe une constellation de pathologies associées, dont, en particulier, le syndrome du colon irritable, le syndrome de fatigue chronique,des troubles anxieux ou dépressifs. Il existe une constellation de pathologies associées, dont, en particulier, le syndrome du colon irritable, le syndrome de fatigue chronique,des troubles anxieux ou dépressifs.

30 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud30 plan Définition Définition Historique Historique Quelques chiffres Quelques chiffres Tableau clinique Tableau clinique Diagnostic Diagnostic Fibromyalgies secondaires Fibromyalgies secondaires Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels Physiopathologie Physiopathologie Traitements Traitements conclusion conclusion

31 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud31 Diagnostic différentiel Reconnaître une F. sur les douleurs chroniques et points douloureux multiples est facile. Reconnaître une F. sur les douleurs chroniques et points douloureux multiples est facile. Beaucoup plus difficile si maladie rhumatismale associée Beaucoup plus difficile si maladie rhumatismale associée Erreurs fréquentes de diagnostic : Erreurs fréquentes de diagnostic : Sur une série de 72 fibromyalgiques adressés en rhumatologie, 37 patients avaient une autre pathologie Sur une série de 72 fibromyalgiques adressés en rhumatologie, 37 patients avaient une autre pathologie Si le diagnostic nest pas évident ne pas hésiter à faire un bilan biologique minimum avec : NFS, VS, FR, FAN, TSH, et un bilan radiologique (bassin et SI) Parfois il faut savoir compléter par B27, AC anti CCP, test de Schiermer, AC anti SSA, SSB et biopsie des glandes salivaires). Savoir revoir le patient 3 à 6 mois plus tard avec bilan de contrôle.

32 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud32 Diagnostic différentiel en pratique de la fibromyalgie (Hench et Bennet 1989) Affections rhumatismales Autres maladies Arthrite rhumatoïde LEAD S A Polymyosite * Syndrome de Sjögren PPR Pathologie péri articulaire Ostéomalacie Ostéoporose (microfractures) Arthrose vertébrale Syndrome de douleur myofasciale HypothyroïdieHyperthyroïdieHyperparathyroïdie Myopathie métabolique Névrose (dépression/anxiété) Cancer secondaire des os Maladie de Parkinson** Myélome multiple Syndrome de fatigue chronique Dysfonction de larticulation temporo- mandibulaire * Phases initiales : ** Phase initiale ou dyscinétique

33 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud33 Diagnostics différentiels particuliers Le syndrome myofascial Le syndrome myofascial Le syndrome de fatigue chronique Le syndrome de fatigue chronique La myofasciite à macrophages (douleur et fatigue + inclusions PAS positives dans les macrophages sur les biopsies musculaires. Avec rôle possible de la vaccination de lhépatite B qui contient de laluminium. La myofasciite à macrophages (douleur et fatigue + inclusions PAS positives dans les macrophages sur les biopsies musculaires. Avec rôle possible de la vaccination de lhépatite B qui contient de laluminium.

34 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud 34 Fibromyalgie et Psychiatrie Une énigme plus que des certitudes Pathologie des confins/comorbidité

35 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud35 Épidémiologie 1 Prévalence des troubles de lhumeur 2 fois plus élevée chez apparentés 1er° de fibromyalgiques que dans groupe contrôle polyarthrite rhumatoïde. 1 Prévalence des troubles de lhumeur 2 fois plus élevée chez apparentés 1er° de fibromyalgiques que dans groupe contrôle polyarthrite rhumatoïde. 2 Prévalence dépression/vie entière chez apparentés 1er°: id c/o fibromyalgiques sans dépression et déprimés sans fibromyalgie 2 Prévalence dépression/vie entière chez apparentés 1er°: id c/o fibromyalgiques sans dépression et déprimés sans fibromyalgie 3 Facteurs psycho-sociaux : ATCD de maltraitance dans lenfance, troubles de la « régulation émotionnelle » 3 Facteurs psycho-sociaux : ATCD de maltraitance dans lenfance, troubles de la « régulation émotionnelle »

36 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud36 Faits Cliniques 2 groupes principaux: 2 groupes principaux: Troubles dépressifs : troubles du sommeil, troubles cognitifs, asthénie. Troubles dépressifs : troubles du sommeil, troubles cognitifs, asthénie. Troubles anxieux : Troubles anxieux : a) états de stress post-traumatique. a) états de stress post-traumatique. b) autres b) autres Somatisations Somatisations

37 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud37 plan Définition Définition Historique Historique Quelques chiffres Quelques chiffres Tableau clinique Tableau clinique Diagnostic Diagnostic Fibromyalgies secondaires Fibromyalgies secondaires Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels Physiopathologie Physiopathologie Traitements Traitements conclusion conclusion

38 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud38 physiopathologie Théorie périphérique Théorie périphérique - Pathologie du muscle ou de lenthèse ? - En fait serait du à une désaffection à leffort physique (déconditionnement à leffort) - Anomalies de certaines cytokines pro- inflammatoires - Il existerait des troubles de la modulation douloureuse (réduction du seuil douloureux)

39 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud39 Cercle vicieux de la douleur Diminution Seuil douleur Peur de la douleur cinesiophobie déconditionnement Diminution activité Douleur chronique dépression Diminution estime de soi Sentiment dinutilité

40 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud40

41 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud41 physiopathologie Théorie centrale Théorie centrale - Dysfonctionnement du métabolisme de la corticolibérine (CRH) - Le CRH : neuropeptide du stress agit, sur : - Contrôle de laxe hypothalamo-hypophysaire - Contrôle supra-médullaire de la douleur - Contrôle du système nerveux végétatif

42 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud42 physiopathologie Axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien Axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien Secrétion du cortisol – stress Secrétion du cortisol – stress La sérotonine La sérotonine Le glutamate (neuro transmetteur majeur) Le glutamate (neuro transmetteur majeur) La substance P (impliquée dans la transmission de la douleur) La substance P (impliquée dans la transmission de la douleur) Épuisement et régulation du SNA Épuisement et régulation du SNA

43 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud43 physiopathologie Prédispositions génétiques ? Prédispositions génétiques ? Il existe des familles de fibromyalgiques Il existe des familles de fibromyalgiques Mais pas dassociations avec la présence dun allèle HLA. Mais pas dassociations avec la présence dun allèle HLA.

44 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud44 Le retard diagnostique est à lorigine des errements du malade qui va de médecin en médecin voire pire. Le retard diagnostique est à lorigine des errements du malade qui va de médecin en médecin voire pire. Multiplication des examens complémentaires inutiles et désespérément normaux Multiplication des examens complémentaires inutiles et désespérément normaux Aggravant cette affection douloureuse et chronique et lanxiété du malade. Aggravant cette affection douloureuse et chronique et lanxiété du malade.

45 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud45 Le diagnostic fait, le ou la fibromyalgique présente une vraie maladie reconnue, décrite, dont on connaît lévolution et le pronostic. Elle débouche sur une prise en charge qui ne peut être que multi disciplinaire (CAD). Le diagnostic fait, le ou la fibromyalgique présente une vraie maladie reconnue, décrite, dont on connaît lévolution et le pronostic. Elle débouche sur une prise en charge qui ne peut être que multi disciplinaire (CAD).

46 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud46 plan Définition Définition Historique Historique Quelques chiffres Quelques chiffres Tableau clinique Tableau clinique Diagnostic Diagnostic Fibromyalgies secondaires Fibromyalgies secondaires Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels Physiopathologie Physiopathologie Traitements Traitements conclusion conclusion

47 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud47 traitement A : approche pharmacologique A : approche pharmacologique 1 les anti inflammatoires : 1 les anti inflammatoires : - Les AINS : pas defficacité prouvée (pas de syndrome inflammatoire et pourtant on les utilise au début) - La non réponse au traitement doit faire envisager le diagnostic de fibromyalgie (SA)

48 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud48 traitement 2 les antalgiques : 2 les antalgiques : - TRAMADOL : seul antalgique ayant apporté la preuve de son efficacité (RUSSEL en 2000) - Agit par son action agoniste sur les récepteurs opioïdes mu et sur linhibition de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine au niveau synaptique. - Dose recommandée : 50 à 100 mg X 4 - Effets indésirables : très nombreux (nausées, vomissements, malaises, chutes ) même à faible dose. - Intérêt dune association avec le paracétamol (IXPRIM)

49 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud49 traitement 3 - les morphiniques : contre-indiqués. 3 - les morphiniques : contre-indiqués. 4 - les corticoïdes per os : contre indiqués 4 - les corticoïdes per os : contre indiqués 5 - les anti-dépresseurs : 5 - les anti-dépresseurs : A) les imipraminiques A) les imipraminiques Lamitryptiline (LAROXYL®) Lamitryptiline (LAROXYL®) Agit sur la douleur, le dérouillage et lanxiété. Agit sur la douleur, le dérouillage et lanxiété. Mode daction : inhibitrice de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine. Mode daction : inhibitrice de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine. Doses : 25 à 50 mg jour, mais leffet tend à sépuiser. Doses : 25 à 50 mg jour, mais leffet tend à sépuiser. EI : sédation, effets anticholinergiques, prise de poids. EI : sédation, effets anticholinergiques, prise de poids.

50 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud50 traitement B) les antidépresseurs, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. B) les antidépresseurs, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Trois ont été étudiés. Effets peu convaincants : Trois ont été étudiés. Effets peu convaincants : Fluoxétine (PROZAC®) 20 à 80 mg jour Fluoxétine (PROZAC®) 20 à 80 mg jour Citalopram (SEROPRAM®) Citalopram (SEROPRAM®) Paroxétine (DEROXAT®) Paroxétine (DEROXAT®)

51 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud51 traitement C) les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la sérotonine et de la norépinéphrine. C) les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la sérotonine et de la norépinéphrine. Minalcipran (IXEL®) 100 à 200 mg jour permettrait une réduction de 40 % de la douleur Minalcipran (IXEL®) 100 à 200 mg jour permettrait une réduction de 40 % de la douleur EI nausées, bouche sèche, insomnie, constipation et fatigue. EI nausées, bouche sèche, insomnie, constipation et fatigue. Duloxetine (CYMBALTA®) 60 à 120 mg jour Duloxetine (CYMBALTA®) 60 à 120 mg jour Autorisation de la FDA depuis juin 08 dans cette indication Autorisation de la FDA depuis juin 08 dans cette indication Venlafaxine (EFFEXOR®) 75 à 100 mg jour : efficacité ? Venlafaxine (EFFEXOR®) 75 à 100 mg jour : efficacité ?

52 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud52 traitement 6) les anti-épileptiques : 6) les anti-épileptiques : Nont pas fait la preuve de leur efficacité Nont pas fait la preuve de leur efficacité Seraient plutôt contre-indiqués, car perturbent le sommeil et risque daccoutumance et de dépendance. Seraient plutôt contre-indiqués, car perturbent le sommeil et risque daccoutumance et de dépendance. Gabapentine (NEURONTIN®) 100 à 600 mg jour sans dépasser 1600 mg Gabapentine (NEURONTIN®) 100 à 600 mg jour sans dépasser 1600 mg Action sur la douleur Action sur la douleur EI : céphalées, malaises, sédation, nausées, somnolence, oedème. EI : céphalées, malaises, sédation, nausées, somnolence, oedème.

53 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud53 traitement Pregabaline (LYRICA®) Pregabaline (LYRICA®) Autorisation de la FDA dans cette indication depuis 2007 Autorisation de la FDA dans cette indication depuis 2007 Dose recommandée : 300 à 600 mg jour (étude princeps de Leslie CROFFORD) Dose recommandée : 300 à 600 mg jour (étude princeps de Leslie CROFFORD) Serait inefficace à 150 mg par jour (idem placebo) Serait inefficace à 150 mg par jour (idem placebo) Mais selon une étude présentée à lEULAR en 2008 par ARKFELD, 76 % des patients auraient des effets indésirables limitant la posologie à 150 mg Mais selon une étude présentée à lEULAR en 2008 par ARKFELD, 76 % des patients auraient des effets indésirables limitant la posologie à 150 mg

54 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud54 traitement 7) analogue de la dopamine 7) analogue de la dopamine Intérêt : lien entre stress et douleur dont lun des médiateurs est la dopamine Intérêt : lien entre stress et douleur dont lun des médiateurs est la dopamine Pramipexol (SIFROL®) : étude en cours Pramipexol (SIFROL®) : étude en cours 8) traitement hormonal 8) traitement hormonal Quelques études sur lhormone de croissance, mais problème de coût. Quelques études sur lhormone de croissance, mais problème de coût. Corticoïdes : NON Corticoïdes : NON

55 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud55 traitement 9) traitement des troubles du sommeil : 9) traitement des troubles du sommeil : Pas de benzodiazépines Pas de benzodiazépines Utiliser de préférence les hypnotiques Utiliser de préférence les hypnotiques Zolpidem (STILNOX®) Zolpidem (STILNOX®) Zopiclone (IMOVANE®) Zopiclone (IMOVANE®) Oxybate de sodium (XYREM ®) : utilisé dans le traitement de la catalepsie (étude en cours prometteuse). Oxybate de sodium (XYREM ®) : utilisé dans le traitement de la catalepsie (étude en cours prometteuse).

56 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud56 traitement 10) autres 10) autres Magnésium Magnésium Sélénium Sélénium Zinc Zinc Anti-oxydants Anti-oxydants Vitamines B ou C Vitamines B ou C Pas deffets prouvés. Pas deffets prouvés.

57 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud57 Traitements non médicamenteux La prise en charge non médicamenteuse doit être considérée comme un traitement de première intention. La prise en charge non médicamenteuse doit être considérée comme un traitement de première intention. 1) kinésithérapie 1) kinésithérapie - Massages à visée antalgique et décontracturante - Physiothérapie - Kiné active - On conseille la marche le vélo, la danse - Les étirements - La méditation et la relaxation (le QI-JONG) - Lhydro kinésithérapie

58 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud58 Les traitements non médicamenteux 4) autres 4) autres - Acupuncture - Homéopathie - Régime alimentaire (végétarien) Le plus efficace des traitements (67 % de bons résultats) mais étude non contrôlée ni randomisée. - Aimants - Manipulations vertébrales - ETC

59 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud59 Approches thérapeutiques B Approches relationnelles: B Approches relationnelles: Dimension psychothérapique de la relation médecin somaticien/patient Dimension psychothérapique de la relation médecin somaticien/patient Perception par le patient dune bonne empathie à sa souffrance et de la prise en compte du diagnostic Perception par le patient dune bonne empathie à sa souffrance et de la prise en compte du diagnostic Écoute, information sur les mesures thérapeutiques, conseils, réassurance Écoute, information sur les mesures thérapeutiques, conseils, réassurance Recours au psy : difficile Recours au psy : difficile TCC TCC

60 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud60 Fibromyalgie et autorités de santé La fibromyalgie ne peut pas être prise en charge à 100 % (ALD et non ALD) La fibromyalgie ne peut pas être prise en charge à 100 % (ALD et non ALD) Mais possible si associée à une maladie prise en charge (exemple : PR, dépression) Mais possible si associée à une maladie prise en charge (exemple : PR, dépression) Comme toute affection pouvant entraîner une invalidité, la COTOREP détermine un taux dincapacité et peut proposer un reclassement professionnel. Comme toute affection pouvant entraîner une invalidité, la COTOREP détermine un taux dincapacité et peut proposer un reclassement professionnel.

61 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud61 conclusion On retiendra La grande richesse sémiologique de la fibromyalgie La grande richesse sémiologique de la fibromyalgie Les points douloureux multiples Les points douloureux multiples La signification des critères de lACR, qui sont faits pour la classification et ne sont pas forcément valables pour un individu. La signification des critères de lACR, qui sont faits pour la classification et ne sont pas forcément valables pour un individu. Les fibromyalgies secondaires sont importantes à reconnaître Le diagnostic uniquement clinique Le diagnostic uniquement clinique Labsence de gold standard biologique Labsence de gold standard biologique

62 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud62 conclusion Entité clinique énigmatique Entité clinique énigmatique Définies par des critères phénoménologiques et statistiques Définies par des critères phénoménologiques et statistiques Éradication de toute notion de subjectivité Éradication de toute notion de subjectivité Idéologie médicale sorganisant en lobby… Idéologie médicale sorganisant en lobby… … soutenue par le marketing pharmaceutique … soutenue par le marketing pharmaceutique

63 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud63 conclusion Associations de fibromyalgiques (google) Associations de fibromyalgiques (google) Centre national des associations de Fibromyalgiques (CENAF) Centre national des associations de Fibromyalgiques (CENAF) Fibormyalgie SOS ASSOCIATION 1901 enfer exclusions : combats !! Fibormyalgie SOS ASSOCIATION 1901 enfer exclusions : combats !! L'association se compose de toute personne concernée directement ou indirectement par le problème de la Fibromyalgie et / ou SFC comme malade ou non L'association se compose de toute personne concernée directement ou indirectement par le problème de la Fibromyalgie et / ou SFC comme malade ou non CISMEFwww.chu-rouen.fr/ssf/pathol/fibromyalgie.htm CISMEFwww.chu-rouen.fr/ssf/pathol/fibromyalgie.htm

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65 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud65 Critères de classification de la fibromyalgie de lACR UNE DOULEUR GENERALISEE 1 UNE DOULEUR GENERALISEE Définition : une douleur est considérée comme généralisée si tous les éléments sont présents : douleur du côté gauche du corps, douleur du côté droit du corps, douleur au dessus de la ceinture, douleur en dessous de la ceinture ; de plus, une douleur du squelette axial (colonne cervicale ou paroi antérieure de la colonne dorsale ou lombalgie) doit être présente. Dans cette définition, une douleur à lépaule ou à la fesse est à considérer comme telle, pour chaque côté atteint. La lombalgie est considérée comme une douleur du segment inférieur.

66 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud66 Critères ACR suite 2 DOULEUR A LA PALPATION DIGITALE DE ONZE DES DIX-HUIT POINTS SUIVANTS ** (fig) 2 DOULEUR A LA PALPATION DIGITALE DE ONZE DES DIX-HUIT POINTS SUIVANTS ** (fig) Définition : la douleur à la palpation digitale, doit être présente au niveau dau moins onze des dix-huit points suivants : - Occiput : bilatéral, à linsertion des muscles sous-occipitaux. - Cervical bas : bilatéral, à la partie antérieure des espaces inter-transversaux au niveau C5-C7. - Trapèzien : bilatéral, à la partie moyenne du bord supérieur du muscle. - Sus épineux : bilatéral, à linsertion au dessus de lépine de lomoplate, près de son bord interne. - deuxième côte : bilatéral, à la seconde jonction chondrosternale. - Épicondylien latéral : bilatéral, à 2cm au dessus des épicondyles - Fessiers : bilatéral, au cadran supéro externe de la fesse, au pli fessier antérieur. - Trochantèrien : bilatéral, en arrière de la saillie du grand trochanter. - Genou : bilatéral, vers le coussinet graisseux médian proche de linterligne.

67 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud67 Caractéristiques différentielles entre fibromyalgie et syndrome myofascial (Bennet 1989) Fibromyalgie Syndrome myofascial Sexe Douleur sur les points sensibles Distribution des points sensibles Localisation des points sensibles Douleur musculo squelettique FatigueRaideurTraitementPronostic Féminin (10/1) Locale : point douloureux Généralisée Jonction musculo tendineuse DiffuseIntenseGénéraliséeMultifactorielChronicité/exacerbation Masculin (2/1) Rapportée : point gachette Régionale Corps du muscle Régionale Peu fréquente Régionale Injection locale Résolution complète Récidive peu fréquente

68 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud68 CRITERES DE DIAGNOSTIC DU SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE DU CDC Critères majeurs obligatoires Critères majeurs obligatoires 1. Fatigue persistante ou à rechute, nouvelle pour le patient, amenant une réduction 1. Fatigue persistante ou à rechute, nouvelle pour le patient, amenant une réduction De lactivité dau moins 50 % depuis au moins 6 mois. De lactivité dau moins 50 % depuis au moins 6 mois. 2. Absence de cause précise et identifiée à cette fatigue 2. Absence de cause précise et identifiée à cette fatigue

69 12/02/2009Amicale des médecins de la Celle St Cloud69 Critères mineurs : subjectifs -État subfébrile -Maux de gorge -Ganglions cervicaux ou axillaires sensibles -Faiblesse musculaire inexpliquée -Myalgie -Fatigue généralisé après activité physique modérée -Céphalées -Arthralgies -Syndromes neuro psychologiques -Troubles du sommeil -Survenue brutale Objectifs -états subfébriles -inflammation pharyngée -adénopathies axillaires ou cervicales


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