Dr Jean-Jacques GIRARD Et Dr Patrick STOESSEL

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FIBROMYALGIE Dr Jean-Jacques GIRARD Et Dr Patrick STOESSEL 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Amicale des médecins de la Celle St Cloud
plan Définition Historique Quelques chiffres Tableau clinique Diagnostic Fibromyalgies secondaires Diagnostics différentiels Physiopathologie Traitements Conclusion 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

définition La fibromyalgie est une affection douloureuse, évoluant de façon chronique, dans un contexte psychologique particulier, plus ou moins lié à la douleur. Littéralement affection douloureuse des tissus musculaires. 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Définition suite Il existe de nombreux synonymes : - fibrosite - polyinsertionite - polyenthésopathies - myofibrosite - myofasciite - rhumatisme de tension - rhumatisme musculaire psychogène - syndrome polyalgique idiopathique diffus : SPID 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Définition suite Mais : Il n’y a pas de fibrose musculaire Pas d’atteinte tendineuse Pas d’atteinte des enthèses Aussi la Fibromyalgie est une forme fréquente de douleurs rhumatismales, non articulaires chronique se manifestant par des douleurs, une raideur généralisée des muscles, et par la présence de points douloureux caractéristiques. 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

plan Définition Historique Quelques chiffres Tableau clinique Diagnostic Fibromyalgies secondaires Diagnostics différentiels Physiopathologie Traitements conclusion 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

historique 1824 BALFOUR (GB) association entre points douloureux et rhumatismes 1843 FRORIEP (D) association rhumatisme, points et zones musculaires douloureuses 1880 BEARD (USA) décrit dans un sous-groupe de la neurasthénie les syndromes fondamentaux de la F. 1945 COPMAN décrit les nodules fibreux fréquents dans la F. 1972 SMYTHE première description véritable de la F. 1976 HENSCH introduit le terme de fibromyalgie 1977 SMYTHE et MOLDOFSKY établissent les premiers critères de diagnostic 1990 publication des critères de l’ACR (WOLFE) 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Quelques chiffres Sexe ratio : femme 70 à 90 % Prévalence : 2% Consultation de rhumato : 6 à 20 % Consultation de la douleur : 10 % Errance médicale : 80 % ont consulté 4 spécialistes différents Durée moyenne du diagnostic : 4 ans Coût : 26 % perçoivent une indemnité 26 % ont une pension d’invalidité Retentissement professionnel : 60 % travaillent Coût USA : 5945 $ par patient et par an 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Tableau clinique : début
Le plus souvent progressif vers la trentaine Parfois on retrouve un facteur déclenchant ou associé LE TABLEAU CLINIQUE La plainte est essentiellement douloureuse chronique douleur diffuse ou à expression localisée Douleur persistante Douleur rebelle au traitement 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Tableau clinique : topographie
Parties axiales du corps (cervico scapulaires et lombo-fessières) Articulations périphériques (comme dans un RI débutant) avec raideur matinale et gonflement subjectif. 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Tableau clinique : la douleur
Très intense Rebelle au traitements médicaux et chirurgicaux Majorée par le froid, la fatigue, le stress. Sensation de muscles noués Sensation de gonflement des extrémités Sensation de paresthésie (faux canal carpien) Troubles vasomoteurs (Raynaud) Points douloureux aux insertions tendineuses 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Tableau clinique : Autres signes fonctionnels
Les troubles du sommeil Présents chez la quasi-totalité des patients Mais rapportés que dans 25 % des cas Sommeil léger, fragmenté, non réparateur, avec réveil difficile. Parfois syndrome d’apnée du sommeil 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Tableau clinique : Signes fonctionnels
La fatigue très fréquente avec recrudescence matinale Persiste toute la journée Syndrome d’anxiété et de dépression Troubles digestifs : Colite chronique, colon irritable Cystalgie à urines claires Trouble de l’articulé dentaire Troubles vasomoteurs Troubles cognitifs : déficit de vocabulaire comme s’ils avaient 20 ans de plus Syndrome des jambes sans repos, impatiences nocturnes, crampes 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

mais Contrastant avec les plaintes fonctionnelles l’examen clinique est normal : Intégrité osseuse et articulaire Force musculaire conservée Pas d’amyotrophie Pas d’œdème Pas de raideur L’état général est bon Toutefois l’examen met en évidence des points douloureux multiples soit dans des zones spontanément douloureuses ou habituellement indolores, avec grande sensibilité au pincé-roulé, avec importante hyperhémie cutanée. 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

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DIAGNOSTIC Pour essayer de compenser le manque de signes physiques et biologiques spécifiques on a proposé d’établir des critères de diagnostic. YUNUS en 1981 ACR en 1990 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Prévalence des symptômes. Etude préparatoire aux critères de l’ACR 1990 pour la classification de la fibromyalgie symptômes Occurrence en % Troubles du sommeil Douleur sur tout un côté Fatigue Raideur matinale (plus de 15 mn) Paresthésies Anxiété Céphalées Antécédents de dépression Syndrome du colon irritable Syndrome sec Impériosités mictionnelles Antécédents de dysménorrhée Phénomène de Raynaud 76,6 67,0 81,4 77,0 62,8 47,8 52,8 31,5 29,6 35,8 26,3 40,6 16,7 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Critères de classification de la fibromyalgie de l’ACR 1990
Pour retenir le diagnostic de fibromyalgie A - une douleur généralisée, diffuse, pdt au moins 3 mois. B - une douleur à la palpation de 11 des 18 points suivants : 1 : occiput 2 : cervical bas 3 : trapèze 4 : sus-épineux 5 : 2ème côte 6 : coude 7 : fessier 8 : grand trochanter 9 : genou 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Critères de l’ACR Ont été réalisés à partir d’une étude cas/témoins aux USA comprenant 293 fibromyalgiques et 265 témoins : Sensibilité : 88,4 % Spécificité : 81,1 % Cette étude ne préconise pas d’utiliser des examens complémentaires d’exclusion tels la VS et la radio des SI La recherche des points douloureux et des symptômes caractéristiques de la F permet de différentier les patients fibromyalgiques des autres patients se plaignant de douleurs musculo-squelettiques. Aucun examen complémentaire n’est susceptible de confirmer une F. Les radios ne sont pas différentes des témoins du même âge. 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Symptômes à l’origine de confusion dans le diagnostic de fibromyalgie (Bennett 1989) Symptômes Phénomène de Raynaud Fatigue musculaire Lombalgie (avec ou sans raideur) Douleur fessière ou sciatique Paresthésie Diarrhée Œdème articulaire (subjectif) Vertiges Yeux secs et bouche sèche Diagnostic possible Connectivite, RI Myopathie métabolique SA Arthrose vertébrale Hernie discale lombaire Syndrome du canal carpien Maladie inflammatoire de l’intestin Arthrite rhumatoïde Maladie de l’oreille interne Syndrome de Gougerot-Sjögren 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Les fibromyagies secondaires
La fibromyalgie peut être associée à : des maladies rhumatologiques (PR, SA, Arthrose, Lombalgie, LEAD) des maladies psychiatriques des maladies vasculaires des maladies endocriniennes des maladies neurologiques 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

mais Ce terme n’est pas admis par tout le monde Il existe de façon exceptionnelle une relation causale On parle plus volontiers de fibromyalgie concomitante L’étude à l’origine des critères ACR n’a mis en évidence aucune différence entre fibromyalgie primaire et secondaire. Très important : il existe des patients fibromyalgiques présentant des maladies concomitantes qu’il faut rechercher pour une prise en charge adaptée. 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Fibromyalgie et maladies infectieuses
De nombreux agents ont été recherchés Parvovirus B19 (cinquième maladie de l’enfant) Virus Epstein Barr (cf syndrome de fatigue chronique) Virus coxsackie B2 Rien de probant 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Fibromyalgie et maladies rhumatismales
PR :parfois on observe une disparition de la F. lors des phases de rémission de la PR LEAD 22 % d’une série présentaient une F. selon les critères ACR SJÖGREN primaire (22 % de F dans une série, 18 % de SJÖGREN chez 75 patients présentant une F. Phénomène de RAYNAUD : 1/3 des Fibromyalgiques 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Pour la pratique La fibromyalgie peut être associée à de nombreuses pathologies, telles l’hypothyroïdie et des maladies rhumatologiques (PR, LEAD). Ceci ne dispense pas d’une enquête précise pour dépister les fibromyalgies primitives dont la signification est tout autre. D’éventuels nouveaux critères de diagnostic devront en tenir compte. Il existe une constellation de pathologies associées, dont, en particulier, le syndrome du colon irritable, le syndrome de fatigue chronique,des troubles anxieux ou dépressifs. 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Diagnostic différentiel
Reconnaître une F. sur les douleurs chroniques et points douloureux multiples est facile. Beaucoup plus difficile si maladie rhumatismale associée Erreurs fréquentes de diagnostic : Sur une série de 72 fibromyalgiques adressés en rhumatologie, 37 patients avaient une autre pathologie Si le diagnostic n’est pas évident ne pas hésiter à faire un bilan biologique minimum avec : NFS, VS, FR, FAN, TSH, et un bilan radiologique (bassin et SI) Parfois il faut savoir compléter par B27, AC anti CCP, test de Schiermer, AC anti SSA, SSB et biopsie des glandes salivaires). Savoir revoir le patient 3 à 6 mois plus tard avec bilan de contrôle. 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Diagnostic différentiel en pratique de la fibromyalgie (Hench et Bennet 1989)
Affections rhumatismales Autres maladies Arthrite rhumatoïde LEAD S A Polymyosite * Syndrome de Sjögren PPR Pathologie péri articulaire Ostéomalacie Ostéoporose (microfractures) Arthrose vertébrale Syndrome de douleur myofasciale Hypothyroïdie Hyperthyroïdie Hyperparathyroïdie Myopathie métabolique Névrose (dépression/anxiété) Cancer secondaire des os Maladie de Parkinson** Myélome multiple Syndrome de fatigue chronique Dysfonction de l’articulation temporo-mandibulaire * Phases initiales : ** Phase initiale ou dyscinétique 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Diagnostics différentiels particuliers
Le syndrome myofascial Le syndrome de fatigue chronique La myofasciite à macrophages (douleur et fatigue + inclusions PAS positives dans les macrophages sur les biopsies musculaires. Avec rôle possible de la vaccination de l’hépatite B qui contient de l’aluminium. 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Fibromyalgie et Psychiatrie
Une énigme plus que des certitudes Pathologie des confins/comorbidité 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Épidémiologie 1 Prévalence des troubles de l’humeur 2 fois plus élevée chez apparentés 1er° de fibromyalgiques que dans groupe contrôle polyarthrite rhumatoïde. 2 Prévalence dépression/vie entière chez apparentés 1er°: id c/o fibromyalgiques sans dépression et déprimés sans fibromyalgie 3 Facteurs psycho-sociaux : ATCD de maltraitance dans l’enfance, troubles de la « régulation émotionnelle » 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Faits Cliniques 2 groupes principaux: Troubles dépressifs : troubles du sommeil, troubles cognitifs, asthénie. Troubles anxieux : a) états de stress post-traumatique. b) autres Somatisations 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

physiopathologie Théorie périphérique - Pathologie du muscle ou de l’enthèse ? - En fait serait du à une désaffection à l’effort physique (déconditionnement à l’effort) - Anomalies de certaines cytokines pro- inflammatoires - Il existerait des troubles de la modulation douloureuse (réduction du seuil douloureux) 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Cercle vicieux de la douleur
Diminution Seuil douleur Peur de la douleur cinesiophobie déconditionnement Douleur chronique Diminution activité dépression Sentiment d’inutilité Diminution estime de soi 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

physiopathologie Théorie centrale - Dysfonctionnement du métabolisme de la corticolibérine (CRH) - Le CRH : neuropeptide du stress agit, sur : - Contrôle de l’axe hypothalamo-hypophysaire - Contrôle supra-médullaire de la douleur - Contrôle du système nerveux végétatif 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

physiopathologie Axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien Secrétion du cortisol – stress La sérotonine Le glutamate (neuro transmetteur majeur) La substance P (impliquée dans la transmission de la douleur) Épuisement et régulation du SNA 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

physiopathologie Prédispositions génétiques ? Il existe des familles de fibromyalgiques Mais pas d’associations avec la présence d’un allèle HLA. 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Le retard diagnostique est à l’origine des errements du malade qui va de médecin en médecin voire pire. Multiplication des examens complémentaires inutiles et désespérément normaux Aggravant cette affection douloureuse et chronique et l’anxiété du malade. 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Le diagnostic fait, le ou la fibromyalgique présente une vraie maladie reconnue, décrite, dont on connaît l’évolution et le pronostic. Elle débouche sur une prise en charge qui ne peut être que multi disciplinaire (CAD). 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

traitement A : approche pharmacologique 1 les anti inflammatoires : - Les AINS : pas d’efficacité prouvée (pas de syndrome inflammatoire et pourtant on les utilise au début) - La non réponse au traitement doit faire envisager le diagnostic de fibromyalgie (SA) 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

traitement 2 les antalgiques : - TRAMADOL : seul antalgique ayant apporté la preuve de son efficacité (RUSSEL en 2000) - Agit par son action agoniste sur les récepteurs opioïdes mu et sur l’inhibition de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine au niveau synaptique. - Dose recommandée : 50 à 100 mg X 4 - Effets indésirables : très nombreux (nausées, vomissements, malaises, chutes ) même à faible dose. - Intérêt d’une association avec le paracétamol (IXPRIM) 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

traitement 3 - les morphiniques : contre-indiqués. 4 - les corticoïdes per os : contre indiqués 5 - les anti-dépresseurs : A) les imipraminiques L’amitryptiline (LAROXYL®) Agit sur la douleur, le dérouillage et l’anxiété. Mode d’action : inhibitrice de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine. Doses : 25 à 50 mg jour, mais l’effet tend à s’épuiser. EI : sédation, effets anticholinergiques, prise de poids. 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

traitement B) les antidépresseurs, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine. Trois ont été étudiés. Effets peu convaincants : Fluoxétine (PROZAC®) 20 à 80 mg jour Citalopram (SEROPRAM®) Paroxétine (DEROXAT®) 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

traitement C) les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la sérotonine et de la norépinéphrine. Minalcipran (IXEL®) 100 à 200 mg jour permettrait une réduction de 40 % de la douleur EI nausées, bouche sèche, insomnie , constipation et fatigue. Duloxetine (CYMBALTA®) 60 à 120 mg jour Autorisation de la FDA depuis juin 08 dans cette indication Venlafaxine (EFFEXOR®) 75 à 100 mg jour : efficacité ? 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

traitement 6) les anti-épileptiques : N’ont pas fait la preuve de leur efficacité Seraient plutôt contre-indiqués, car perturbent le sommeil et risque d’accoutumance et de dépendance. Gabapentine (NEURONTIN®) 100 à 600 mg jour sans dépasser 1600 mg Action sur la douleur EI : céphalées, malaises, sédation, nausées, somnolence, oedème. 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

traitement Pregabaline (LYRICA®) Autorisation de la FDA dans cette indication depuis 2007 Dose recommandée : 300 à 600 mg jour (étude princeps de Leslie CROFFORD) Serait inefficace à 150 mg par jour (idem placebo) Mais selon une étude présentée à l’EULAR en 2008 par ARKFELD, 76 % des patients auraient des effets indésirables limitant la posologie à 150 mg 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

traitement 7) analogue de la dopamine Intérêt : lien entre stress et douleur dont l’un des médiateurs est la dopamine Pramipexol (SIFROL®) : étude en cours 8) traitement hormonal Quelques études sur l’hormone de croissance, mais problème de coût. Corticoïdes : NON 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

traitement 9) traitement des troubles du sommeil : Pas de benzodiazépines Utiliser de préférence les hypnotiques Zolpidem (STILNOX®) Zopiclone (IMOVANE®) Oxybate de sodium (XYREM ®) : utilisé dans le traitement de la catalepsie (étude en cours prometteuse). 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

traitement 10) autres Magnésium Sélénium Zinc Anti-oxydants Vitamines B ou C Pas d’effets prouvés. 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Traitements non médicamenteux
La prise en charge non médicamenteuse doit être considérée comme un traitement de première intention. 1) kinésithérapie Massages à visée antalgique et décontracturante Physiothérapie Kiné active On conseille la marche le vélo, la danse Les étirements La méditation et la relaxation (le QI-JONG) L’hydro kinésithérapie 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Les traitements non médicamenteux
4) autres Acupuncture Homéopathie Régime alimentaire (végétarien) Le plus efficace des traitements (67 % de bons résultats) mais étude non contrôlée ni randomisée. Aimants Manipulations vertébrales ETC 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Approches thérapeutiques
B Approches relationnelles: Dimension psychothérapique de la relation médecin somaticien/patient Perception par le patient d’une bonne empathie à sa souffrance et de la prise en compte du diagnostic Écoute, information sur les mesures thérapeutiques, conseils, réassurance Recours au psy : difficile TCC 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Fibromyalgie et autorités de santé
La fibromyalgie ne peut pas être prise en charge à 100 % (ALD et non ALD) Mais possible si associée à une maladie prise en charge (exemple : PR, dépression) Comme toute affection pouvant entraîner une invalidité, la COTOREP détermine un taux d’incapacité et peut proposer un reclassement professionnel. 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

conclusion On retiendra La grande richesse sémiologique de la fibromyalgie Les points douloureux multiples La signification des critères de l’ACR, qui sont faits pour la classification et ne sont pas forcément valables pour un individu. Les fibromyalgies secondaires sont importantes à reconnaître Le diagnostic uniquement clinique L’absence de gold standard biologique 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

conclusion Entité clinique énigmatique Définies par des critères phénoménologiques et statistiques Éradication de toute notion de subjectivité Idéologie médicale s’organisant en lobby… … soutenue par le marketing pharmaceutique 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

conclusion Associations de fibromyalgiques (google) Centre national des associations de Fibromyalgiques (CENAF) Fibormyalgie SOS ASSOCIATION 1901 enfer exclusions : combats !! L'association se compose de toute personne concernée directement ou indirectement par le problème de la Fibromyalgie et / ou SFC comme malade ou non CISMEFwww.chu-rouen.fr/ssf/pathol/fibromyalgie.htm 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Critères de classification de la fibromyalgie de l’ACR 1990
1 UNE DOULEUR GENERALISEE Définition : une douleur est considérée comme généralisée si tous les éléments sont présents : douleur du côté gauche du corps, douleur du côté droit du corps, douleur au dessus de la ceinture, douleur en dessous de la ceinture ; de plus, une douleur du squelette axial (colonne cervicale ou paroi antérieure de la colonne dorsale ou lombalgie) doit être présente. Dans cette définition, une douleur à l’épaule ou à la fesse est à considérer comme telle, pour chaque côté atteint. La lombalgie est considérée comme une douleur du segment inférieur. 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Critères ACR suite 2 DOULEUR A LA PALPATION DIGITALE DE ONZE DES DIX-HUIT POINTS SUIVANTS ** (fig) Définition : la douleur à la palpation digitale, doit être présente au niveau d’au moins onze des dix-huit points suivants : Occiput : bilatéral, à l’insertion des muscles sous-occipitaux. Cervical bas : bilatéral, à la partie antérieure des espaces inter-transversaux au niveau C5-C7. Trapèzien : bilatéral, à la partie moyenne du bord supérieur du muscle. Sus épineux : bilatéral, à l’insertion au dessus de l’épine de l’omoplate, près de son bord interne. deuxième côte : bilatéral, à la seconde jonction chondrosternale. Épicondylien latéral : bilatéral, à 2cm au dessus des épicondyles Fessiers : bilatéral, au cadran supéro externe de la fesse, au pli fessier antérieur. Trochantèrien : bilatéral, en arrière de la saillie du grand trochanter. Genou : bilatéral, vers le coussinet graisseux médian proche de l’interligne. 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Caractéristiques différentielles entre fibromyalgie et syndrome myofascial (Bennet 1989) Fibromyalgie Syndrome myofascial Sexe Douleur sur les points sensibles Distribution des points sensibles Localisation des points sensibles Douleur musculo squelettique Fatigue Raideur Traitement Pronostic Féminin (10/1) Locale : point douloureux Généralisée Jonction musculo tendineuse Diffuse Intense Multifactoriel Chronicité/exacerbation Masculin (2/1) Rapportée : point gachette Régionale Corps du muscle Peu fréquente Injection locale Résolution complète Récidive peu fréquente 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

CRITERES DE DIAGNOSTIC DU SYNDROME DE FATIGUE CHRONIQUE DU CDC
Critères majeurs obligatoires 1 . Fatigue persistante ou à rechute, nouvelle pour le patient, amenant une réduction De l’activité d’au moins 50 % depuis au moins 6 mois. 2. Absence de cause précise et identifiée à cette fatigue 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

Critères mineurs : subjectifs - État subfébrile - Maux de gorge - Ganglions cervicaux ou axillaires sensibles - Faiblesse musculaire inexpliquée - Myalgie - Fatigue généralisé après activité physique modérée - Céphalées - Arthralgies - Syndromes neuro psychologiques - Troubles du sommeil - Survenue brutale Objectifs - états subfébriles - inflammation pharyngée - adénopathies axillaires ou cervicales 12/02/2009 Amicale des médecins de la Celle St Cloud

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