Soins infirmiers dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque

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1 Soins infirmiers dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque

2 Définition de l’insuffisance cardiaque
L’insuffisance cardiaque (IC) correspond à une défaillance de la fonction cardiaque responsable de l'incapacité du myocarde à assurer un débit cardiaque suffisant pour couvrir les besoins énergétiques de l'organisme. Il s'agit d'un grave problème de santé publique (car hospitalisations fréquentes et longues) qui augmente avec le vieillissement de la population et l’amélioration de la prise en charge de l’infarctus du myocarde en phase aigue. Maladie qui peut présenter un risque vital (décompensation : OAP, troubles du rythme : TV), et très handicapante.

3 Rappels physiologiques
Circulations pulmonaire et systémique (Ou petite et grande circulations)

4 Rappels anatomiques: le cœur = 2 pompes

5 Les modes de défaillances cardiaques
La défaillance peut être le reflet d'une anomalie : de la contraction du muscle cardiaque (dysfonction systolique) ou de remplissage (on parle alors de dysfonction diastolique), ou des deux mécanismes simultanés

6 facteurs déterminants de l’IC
La pré-charge caractérise les conditions de remplissage des ventricules. Les pressions de remplissage sont élevées lors d'une insuffisance cardiaque non traitée La post-charge correspond à la force que doit vaincre le myocarde pour éjecter le sang. Lorsqu'elle augmente de façon importante et prolongée, cela peut entraîner une insuffisance cardiaque.

7 L’insuffisance cardiaque gauche
Défaillance du myocarde du ventricule gauche se caractérisant par une augmentation des pressions dans l’oreillette gauche et les veines et capillaires pulmonaires. Causes par altération de la fonction musculaire : cardiopathie ischémique (infarctus), myocardite (inflammation virale-VIH-, bactérienne-RAA- ou parasitaire), myocardiopathie dilatée à coronaires saines primitive (alcool), Par insuffisance de la pompe cardiaque : surcharge de pression (HTA, RA, cardiomyopathie hypertrophique obstructive), surcharge de volume (IM, CIV), surcharge de volume et de pression (IA sur endocardite ou dissection aortique) Par troubles du rythme (trop lent ou trop rapide): FA et tachycardies supra-ventriculaires, TV, troubles de la conduction Autres causes : anémie, hyperthyroïdie, carence en vitamine B1, fistule artério-veineuse congénitale ou acquise, amylose cardiaque, cardiopathie diabétique D

8 L’insuffisance cardiaque gauche
SIGNES CLINIQUES Tachycardie Baisse de la tension artérielle Dyspnée d’effort puis de repos toux Râles crépitants à l’auscultation pulmonaire si épanchement pleural Signes fonctionnels de bas débit cardiaque (asthénie, syndrome confusionnel, ralentissement psychomoteur, oligurie) Autre signes de la maladie responsable de l’IC gauche : douleurs thoraciques si IDM Hémoptysie si OAP (œdème aigu du poumon)

9 L’OAP La décompensation cardiaque gauche se traduit par un œdème aigu du poumon qui est une urgence médicale et nécessite le transport du patient en SAMU et hospitalisation en USIC. . L’insuffisance cardiaque gauche entraine l'accumulation brutale de liquides au niveau des poumons (alvéoles et espaces interstitiels pulmonaires), cet état va être responsable de troubles des échanges gazeux et donc entraîner une détresse respiratoire.

10 Les signes de l’OAP expectoration (rosée, blanchâtre, mousseuse),
Dyspnée (gêne respiratoire angoissante d'installation rapide ou progressive), orthopnée (difficulté respiratoire en position couchée) toux nocturne expectoration (rosée, blanchâtre, mousseuse), grésillement laryngé. Le sujet peut également présenter des signes en rapport avec la pathologie responsable de l'œdème pulmonaire : une douleur thoracique, une fièvre... Signes de gravité Choc cardiogénique, Cyanose marquée ou résistante à l‘oxygène, Impossibilité de parler, Bradypnée, tirage, silence auscultatoire, absence d‘orthopnée, Signes cliniques d‘hypercapnie (Hypertension artérielle, sueurs), Troubles de la conscience, agitation anxieuse, Gaz du sang : saturation de l‘hémoglobine en oxygène (SaO2) inférieure à 85%, PaCO2 supérieure à 42 mm Hg..

11 Traitement de l’OAP oxygénothérapie (avec masque à haute concentration) pour obtenir une saturation > 90% (contrôle fait par saturométrie et gazométrie); si pas de réponse satisfaisante, mise en place d’une VNI (ventilation non invasive) ou d’une ventilation assistée après intubation, diurétiques par voie veineuse, dérivés nitrés IV si la tension le permet, anticoagulant (HBPM) par voie sous-cutanée, cardiotoniques (dans les formes graves) et correction de la cause (FA, IDM), parfois une saignée.

12 L’insuffisance cardiaque droite
Défaillance du myocarde du ventricule droit se traduisant par une augmentation des pressions dans l’oreillette droite et les veines caves. Causes IC gauche HTAP EP IDM Signes cliniques Œdèmes des membres inférieurs Asthénie Foie cardiaque (hépatalgie, hépatomégalie) Turgescence des veines jugulaires (due à l’hyperpression des veines caves) ascite

13 Tableau d’IC globale signes cliniques de l’insuffisance droite et de l’insuffisance gauche tachycardie d’effort puis permanente hypotension dyspnée d’effort, puis de repos, puis permanente avec orthopnée râles crépitants à l’auscultation si OAP épanchement pleural turgescence des veines jugulaires hépatomégalie et hépatalgie ascite OMI asthénie peut évoluer vers un tableau d’anasarque (œdèmes généralisés avec épanchement dans les séreuses : plèvre, péricarde, péritoine) causes de l’insuffisance cardiaque globale myocardiopathie ischémique (IDM) myocardiopathie hypertrophique (HTA) myocardiopathie valvulaire myocardiopathie dilatée primitive myocardiopathie dilatée secondaire (toxiques, alcool, virale, infectieuse, rythmique)

14 Classification des IC

15 Les examens complémentaires
ECG : tachycardie, hypertrophie VG ETT : calcul de la fraction d’éjection(norme 60%), recherche anomalies valvulaires Radiographie pulmonaire (cœur en carafe, opacités signes d’OAP) Cathétérisme cardiaque : mesure des pressions intracardiaques, recherche de lésions coronariennes (coronarographie) Bilan sanguin: NTproBNP (marqueur de l’IC)

16 Traitements de l’IC Règles hygiéno-diététiques : régime sans-sel + 2g, RH (de 750ml à 1,5l), activité physique adaptée et quotidienne Médicaments : diurétiques (TTT symptomatique de la surcharge hydrosodée), IEC (pour réguler le débit cardiaque), les bétabloquants (pour ralentir le cœur et améliore le débit cardiaque), et traitements de la cause de l’IC (antiagrégant plaquettaire, anti-arythmiques, anticoagulant, ….) PM (stimulateur cardiaque) multisite (3sondes : OD, VD, sinus coronaire) : si bloc de branche permet la resynchronisation et améliore les débits cardiaques DAI (défibrillateur automatique implantable) : permet de faire face aux troubles du rythme ventriculaires engendrés par les myocardiopathies dilatées ischémiques, primitives ou secondaires. Peut être utilisé pour la resynchronisation. CorCap : filet contenseur pour VG Pompes cardiaques artificielles :solution palliative à la greffe Greffe cardiaque : bilan pré-greffe, TTT et suivi lourds Traitement de la cause (réduction de FA, angioplastie coronaire, pontage, RVA°,….)

17 Causes de décompensation
Arrêt du TTT Écart de régime Passage en FA Aggravation de coronaropathie ou valvulopathie infection

18 Prise en charge infirmière de l’IC décompensée
Soins techniques : branchement oxygène avec matériel adapté (lunettes à O2, MHC, VNI), ECG, branchement de la surveillance scopique, tensionnelle et saturomètre, pose de voie veineuse périphérique (avec bilan sang effectué au cours de cette pose) puis mise en place des différents traitements intraveineux prescrits par le médecin POSITIONNER LE PATIENT : position semi-assise, jambes pendantes si possible et surtout pas surélevées (même si la TA est basse) RASSURER LE PATIENT : avoir une attitude d’écoute tout en réalisant les soins, expliquer ce qui se passe, la nécessité des actes permettent la compliance du patient (ex : MHC ou VNI), rester au maximum auprès du patient (la présence rassure), faire le lien avec sa famille EVITER AU PATIENT DE FAIRE DES EFFORTS : l’aider à se repositionner si nécessaire, lui installer l’urinal ou le bassin (voir avec le médecin si réalisation d’un sondage à demeure si patient très handicapé) CONTRÔLER LES PARAMÈTRES : saturation périphérique, fréquence respiratoire, TA, Pls, rythme cardiaque, EXAMEN CLINIQUE DU PATIENT : coloration, gêne respiratoire(dyspnée, dyspnée nocturne, orthopnée) cohérence du discours CONTRÔLER EFFICACITÉ DES TRAITEMENTS : surveiller reprise mictionnelle et quantifier la diurèse, peser le patient dés que possible puis surveillance du poids quotidienne.

19 Prise en charge infirmière de l’IC en cours de stabilisation
Altération de la mobilité physique du patient (œdèmes, asthénie, dyspnée): aide aux auto-soins (toilette, repas, mobilisation), surveillance cutanée (risque d’effraction cutanée majoré par les œdèmes) Risque de constipation (diminution de la mobilité, diminution des apports hydriques) : surveillance du transit Perturbation de la qualité de sommeil (angoisses, orthopnée) : installation du patient en position ½ assise, pas de somnifère car dépresseur respiratoire ; réassurance Risque de décompensation : instauration du régime sans-sel + 2g et de la restriction hydrique, bilan entrées/sorties (diurèse des 24 heures conservées dans un bocal), contrôle quotidien du poids sur la même balance (chaise de pesée pour les personnes à mobilité réduite ou incontinente, ne pas déplacer la balance), périmètre abdominal si ascite, contrôle des œdèmes (godet). Risque infectieux (qui peut majorer l’IC) : contrôle T°, surveillance point de ponction de la voie veineuse (périphérique ou centrale), respiratoire (toux, crachats), urinaire (brûlures mictionnelles , pollakiurie, urines nauséabondes) Surveillance à traiter en collaboration : contrôle des paramètres (TA, pls, saturation), oxygénothérapie, efficacité et effets indésirables des thérapeutiques mises en place

20 Prise en charge infirmière de l’IC stable
Éducation thérapeutique Expliquer la maladie afin d’en comprendre les risques , les enjeux des règles hygiéno-diététiques et la bonne observance des thérapies. Expliquer et surveiller le régime sans/sel ou hyposodé(selon prescription médicale) en spécifiant les aliments(pain, charcuteries, fromages, plats cuisinés, conserves) et boissons (sodas, eaux gazeuses) contenant un taux de sels cachés important. Informer le patient et sa famille(épouse qui cuisine) sur les différents mode de cuisson (eau de cuisson des légumes salée et pas de rajout ou cuisson sans sel et rajout de la posologie prescrite) Expliquer et surveiller la restriction hydrique (apports liquidiens tous confondus : eau, café, thé, lait, autres boissons, soupes et potages,… et fruits juteux; contenance de verres, tasses, bols). Alcool toléré si pas de myocardiopathie éthylique. Expliquer la surveillance pondérale (quotidienne, sur la même balance qui ne doit pas être déplacée) et la nécessité de prendre contact avec un médecin dés qu’il y a une prise de poids de 2kgs en 3 jours. Encourager la poursuite d’une activité physique (quotidienne et sportive) adaptée afin de conserver la musculature et éventuellement de perdre du poids superflu. Activité à base d’endurance (marche, vélo, natation) Le repos n’est conseillé qu’en cas de décompensation. Encourager l’arrêt du tabac pour permettre une meilleure circulation dans le réseau coronarien et ainsi améliorer l’oxygénation du myocarde. Proposer les différentes aides disponibles : soutien psychologique, patch, gomme,…..

21 Souvent l’hospitalisation de l’IC est longue et fréquente donc l’éducation de l’IC est primordiale en vue d’améliorer sa qualité de vie et la prise en charge au domicile afin de diminuer les hospitalisations. un programme de prévention national dénommé I-CARE a permis de développer des structures d’éducation thérapeutique comme l’UTIC (unité thérapeutique de l’IC) au CHU de Bordeaux.

22 L’UTIC OBJECTIFS : améliorer le pronostic de la maladie, améliorer la qualité de vie des patients et limiter le coût en diminuant le nombre d’hospitalisations et leurs durées. PATIENTS CIBLES : IC ayant eu au moins une hospitalisation, volontaire, FE<40%, avis médical MODE :un premier contact téléphonique avec le patient , une réunion des différents acteurs de soins pour poser un diagnostic éducatif, une première journée d’éducation thérapeutique personnalisée avec de ateliers (IDE, Kiné, Diététicienne), une deuxième journée à 2 mois d’intervalle pour évaluer avec la présence souhaitée du conjoint ou d’un membre de la famille