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Conduite à tenir devant une protéinurie Cours DCEM 1 Item 328 de l’examen national classant Dr David Ribes Service de Néphrologie – Hypertension – Dialyse.

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1 Conduite à tenir devant une protéinurie Cours DCEM 1 Item 328 de l’examen national classant Dr David Ribes Service de Néphrologie – Hypertension – Dialyse – Transplantation du Pr Durand

2 Rappels anatomiques et physiologiques  Les fonctions essentielles du rein  Fonction d’épuration (substances endogènes et exogènes)  Maintien de l’homéostasie du milieu intérieur  Fonction endocrine (métabolisme de la vitamine D, EPO..)

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4 Structures vasculaires Structures épithéliales

5 Le glomérule A. afférente A. efférente TC proximal TC distal

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7 Barrière de filtration glomérulaire

8 Membrane basale glomérulaire en ME

9  Haute perméabilité à l’eau et aux solutés de faible poids moléculaire  Restriction sélective au passage des molécules de haut poids moléculaire (> 60 kD) et aux éléments figurés du sang Barrière mécanique et électrochimique  Cellules endothéliales : fenêtrées (pas de restriction de taille) mais glycocalyx (charges négatives)  Membrane basale glomérulaire : pores de 40 nm et riches en glycosaminoglycanes  Podocytes (ou cellules épithéliales viscérales) : diaphragme de fente et glycoprotéines anioniques membranaires (podocalyxine) Physiopathologie de la barrière de filtration glomérulaire

10  Albuminurie :  Débit de filtration glomérulaire (DFG) normal 90 – 120 ml/mn  UP 180 l/j  Concentration plasmatique en albumine : 40 g / l  Concentration dans l’UP : 5 mg/l (soit débit de 1 g / 24 h)  Réabsorption tubulaire proximale 99%  Albuminurie < 20 mg / 24 h  Protéinurie d’origine tubulaire :  protéines sécrétées dans la lumière tubulaire (protéine de Tamm-Horsfall ou uromoduline +++ …)  environ 30 mg / 24 h  Immunoglobulines ou fragments d’Ig :  environ 20 mg / 24 h Protéinurie physiologique 20 – 100 mg / 24h 30 % albumine Protéinurie physiologique

11 Les protéinuries pathologiques  Les protéinuries de surcharge : protéines librement filtrées, de faible poids moléculaire présentes dans le plasma en quantité augmentée : chaînes légères d’immunoglobulines kappa ou lambda du myélome (protéinurie de Bence- Jones +++), lyzozyme dans les leucémies myélomonocytaires, myoglobine dans la rhabdomyolyse.  Les protéinuries tubulaires : protéines de faible poids moléculaire (béta2- microglobuline, retinol binding protein …) le plus souvent de faible abondance (<1g/24h) au cours des tubulopathies et des néphropathies tubulo-interstitielles.  Les protéinuries glomérulaires : anomalies fonctionnelles (LGM) ou lésions physiques de la barrière de filtration (autres glomérulopathies). Quantité plus ou moins importante de protéines plasmatiques avec prédominance d’albumine. Protéinurie sélective si albuminurie > 85 % de la protéinurie totale (LGM).  Les protéinuries « hémodynamiques » : leur caractéristique principale est leur caractère intermittent. Au cours des poussées d’insuffisance cardiaque, des crises comitiales, des accés fébriles et des efforts physiques intenses. Cas particulier : la protéinurie orthostatique

12 Méthodes de recherche d’une protéinurie pathologique  La méthode de dépistage : la bandelette réactive  L’indicateur coloré, le bleu de bromophénol, vire au vert  Ne détecte que l’albumine  Mesure semi-quantitative (seuil de positivité > 50 mg/l)  Faux positifs classiques : bandelettes périmées, urines alcalines, détergents  Circonstances d’utilisation :  Dépistage systématique (médecine du travail, grossesse …)  Suspicion de pathologie rénale (oedèmes, HTA, Insuffisance rénale …)  Maladie générale compliquée fréquemment d’une atteinte rénale (diabète, lupus)  La confirmation et la quantification de la protéinurie :  Dosage pondéral sur les urines des 24 heures : pathologique si > 150 mg/24h  Suivi par le rapport protéinurie / créatininurie sur un échantillon (en g/g)  Seuil de positivité de l’ordre de 70 mg/l  Circonstances :  en cas de positivité de la bandelette  Suspicion de pathologie rénale  d’emblée en cas de suspicion d’une protéinurie de Bence-Jones

13  L’étude qualitative de la protéinurie :  L’électrophorèse des protéines urinaires :  Différencie une protéinurie glomérulaire d’une protéinurie tubulaire  Évalue la sélectivité de la protéinurie glomérulaire (LGM vs autres)  Évoque le diagnostic de protéinurie de Bence-Jones  L’immunofixation des protéines urinaires voire le dosage néphélémétrique des chaînes légères :  Confirme la présence d’une chaîne légère monotypique kappa ou lambda (myélome, MGUS)  Le dosage de la béta2-microglobuline urinaire :  Permet le diagnostic précoce de tubulopathies (au cours de traitements tubulotoxiques par exemple)  La recherche d’une micro-albuminurie :  Par des techniques immunologiques (RIA)  Détecte une albuminurie pathologique > 30 mg / 24 h mais inférieure au seuil de positivité des techniques conventionnelles  Circonstances d’utilisation : diagnostic des stades précoces de la néphropathie diabétique +++, retentissement viscéral de l’HTA et évaluation du risque cardio-vasculaire

14 Conduite à tenir devant une protéinurie  Interrogatoire exhaustif ( antécédents personnels et familiaux uro- néphrologiques et de maladies générales susceptibles de retentir sur le rein, hématurie macroscopique, douleurs lombaires …)  Examen clinique : oedèmes +++, HTA +++, maladie de système …  Examens complémentaires de 1 ere intention :  Caractériser quantitativement et qualitativement la protéinurie  Analyse du sédiment urinaire (hématurie, leucocyturie, cristaux, cylindres)  Examen bactériologique des urines  Évaluation de la fonction rénale (créatininémie et clairance de la créatinine)  Échographie rénale

15  La protéinurie est positive en dosage pondéral mais négative à la bandelette :  Suspicion de protéinurie de Bence-Jones.  Rechercher les signes cliniques, biologiques et radiologiques évocateurs de myélome ou de syndrome lymphoprolifératif.  Réaliser une électrophorèse et une immunofixation des protéines sanguines et urinaires.  La présence d’une chaîne légère monotypique kappa ou lambda confirme le diagnostic  La protéinurie est détectée par la bandelette urinaire et confirmée en dosage pondéral :  Permanente ou intermittente  Cas particulier de protéinurie intermittente : la protéinurie orthostatique adolescent, longiligne absence de toute autre anomalie rénale protéinurie strictement orthostatique : vider la vessie avant le coucher, recherche d’une protéinurie sur la première miction au lever résolution autour de 20 ans

16 La protéinurie est permanente :  Protéinurie glomérulaire  La protéinurie est abondante (> 1 g / 24 h) et constituée majoritairement d’albumine  L’association protéinurie – hématurie  Le syndrome néphrotique :  Protéinurie > 3 g / 24 h ( > 50 mg /kg / 24 h chez l’enfant) et albuminémie < 30 g/l  Signe obligatoirement une atteinte glomérulaire  Conséquences : oedèmes, hypercoagulabilité, hypercholestérolémie, risque infectieux)  Pur : absence d’hématurie, absence d’HTA, absence d’insuffisance rénale organique protéinurie sélective (> 80 % d’albumine) anomalie fonctionnelle de la barrière de filtration (LGM)  Impur : autres glomérulopathies  Protéinurie tubulaire  La protéinurie est peu abondante (< 1 g / 24 h) et associé à des signes d’atteinte tubulaire (acidose, hypokaliémie, syndrome de Fanconi) ou tubulo-interstitielle (leucocyturie aseptique)


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