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Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman.

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1 Béatrice André Service de Rhumatologie CHU Sart Tilman

2  Le lupus érythémateux disséminé  La sclérodermie  Le syndrome de Sjögren  La polymyosite et la dermatopolymyosite

3 Le lupus érythémateux disséminé

4 Le lupus érythémateux  Maladie essentiellement féminine surtout pendant la période de reproduction ( 12:1 avant la ménopause vers 2:1)  Pic incidence de 15 à 45 ans  Incidence variable de 2,2 à 21,9 par habitants selon race et région du globe  FR : hormonaux, environnementaux (UV), viraux (EBV), stress psychologique

5 Rahman A, Isenberg D. N Engl J Med 2008;358: Interactions cellulaires dans le lupus

6 Les anticorps antinucléaires  Retrouvés chez 95 à 98 % des patients  Plusieurs patterns  Titre minimal de 1/160 à 1/320 (3% d’individus sains)  Présents jusqu’à 10 ans avant le diagnostic de lupus  ENA (extractable nuclear antigen) : anti – Sm, anti SSA (anti-Ro), anti SSB (anti-La), anti ribosome, anti RNP (connectivites mixtes), anti ds -DNA

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8 Autoanticorps pathogéniques dans le lupus érythémateux disséminé Rahman A, Isenberg D. N Engl J Med 2008;358:

9 Marqueurs biologiques du lupus  Chute des taux de complément (C3, C4,CH50)  Présence de complexes immuns circulants  VS >> CRP  Analyses urinaires : hématurie, protéinurie, leucocyturie, présence de cylindres

10 Manifestations cliniques

11 Manifestations générales  Fatigue  Fièvre (DD : lupus versus autres causes)  Raynaud sans modification à la capillaroscopie  Syndrome de Sjögren secondaire

12 Atteinte cutanée

13 Atteintes musculo- squelettiques  Habituellement plutôt des arthralgies inflammatoires mais authentiques arthrites possibles, non érosives habituellement  myosite  ONA  fibromyalgie

14 Atteinte hématologique  Anémie : d’origine inflammatoire chronique, par déficit martial ou auto immune  Leucopénie : habituellement modérée, accompagnée ou non d’une neutro ou lymphopénie  Thrombopénie : isolée ou dans le cadre d’une poussée sévère, possible purpura thrombotique thrombocytopénique

15 Atteinte neurologique Système nerveux central :  Céphalées réfractaires  Epilepsie  Etat confusionnel aigu  Troubles cognitifs  Psychose  Anxiété  Troubles de l’humeur  Accidents cérébro vasculaires  Mouvements anormaux  Myélopathie  Méningite aseptique Système nerveux périphérique  Atteinte des nerfs craniens  Polyneuropathie  Mono- ou multinévrite  Syndrome plexus  Syndrome de Guillain Barré  Myasthénie

16 Atteinte gastro-intestinale  Atteinte des vaisseaux mésentériques : ulcérations, perforations, saignements digestifs  Vascularite  Thromboses dans le cadre du syndrome anti phospholipide  Pancréatite  Atteinte hépatique : cirrhose, hépatite chronique active, hépatite granulomateuse, stéatose, thrombose des vaisseaux hépatiques  Péritonite (sérite)  Rare : œsophage, entéropathie exsudative

17 Atteinte pulmonaire  Atteinte pleurale (sérite) – 30 à 60 % des patients : douleurs >> atteinte RX  Pneumonie lupique :  Aiguë : souvent poussée multi-systémique de la maladie – toux dyspnée, hyperthermie, parfois hémoptysie. Evolution très rapide. DD avec tableau infectieux.  Chronique : atteinte interstielle  Hémorragie alvéolaire (vascularite)  Hypertension artérielle pulmonaire  Divers : bronchiectasies, BOOP

18 Atteinte cardiaque  Péricardite (sérite ou dans le cadre d’une atteinte rénale sévère)  Myocardite (parfois à bas bruit)  Endocardite d’évolution variable – le plus fréquemment épaississement mitral ou aortique – endocardite verruqueuse de Libman – Sacks  Atteinte coronaire : rare vasculite – thrombus sur APL – mais surtout athérosclérose secondaire aux stéroides

19 Atteinte rénale  Une des plus sévères manifestations lupiques  Manifestations cliniques variables : de la forme silencieuse au syndrome néphrotique sévère ou l’insuffisance rénale terminale (10 %)  Glomérulonéphrite lupique (la plus fréquente) – atteinte tubulo interstitielle – microangiopathie thrombotique – vasculopathie notamment secondaire à l’athérosclérose Biopsie indispensable

20 Classification OMS revue en 2003 par la société internationale de néphrologie • Classe III : néphrite lupique focale - atteinte proliférative endo ou extra- capillaire et touchant < 50 % des glomérules • Classe IV : néphrite lupique diffuse – atteinte proliférative endo- ou extra capillaire touchant ≥ 50 % des glomérules • Classe I : lésions mésangiales minimes • Classe II : lésions mésangiales prolifératives • Classe V : néphrite lupique membraneuse • Classe VI : sclérose avancée - > 90 % des glomérules

21 Syndrome des anti-phospholipides  Atteinte multisystémique auto –immune associant des thromboses veineuses ou artérielles récurrentes et/ou des pertes fœtales liées à la présence d’anticorps anti phospholipides  Associé ou non à une autre maladie auto- immune dont le lupus (formes primaires ou secondaires)

22 Syndrome des anti-phospholipides  Fausses couches récurrentes, accouchements prématurés, éclampsie, retard de croissance IU  Thrombopénie (DD : purpura thrombocytopénique thrombotique, coagulation intravasculaire disséminée, HELLP syndrome) Diagnostic Présence d’anticardiolipine, anticoagulant lupique, anti β2 GP1

23 Critères ACR révisés Rash malaire 2. Rash discoïde 3. Photosensibilité 4. Ulcères oraux 5. Arthrite non érosive 6. Pleurésie ou péricardite 7. Atteinte rénale :  Protéinurie > 0,5 g/24h  Présence de cylindres urinaires 8. Atteinte neurologique :  Épilepsie  Psychose En l’absence d’autres causes 9. Atteinte hématologique 9. Anémie hémolytique avec réticulocytose 10. Leucopénie < 4000/mm3 ≥ 2 fois 11. Lymphopénie < 1500/mm3 ≥ 2 fois 12. Thrombocytémie < /mm3 10. Désordre immunitaire  Anti DNA natif  Anti Sm  Anti phospholipide ( anticoagulant lupique ou anti cardiolipine ou faux syphilis) 11. Anticorps antinucléaire LUPUS = 4 critères sur 11 au cours du temps

24 Critères de classification ACR 2009 Critères cliniques 1. lupus cutané aigu ou subaigu 2. Lupus cutané chronique 3. Ulcérations muqueuses 4. Alopécie non cicatricielle 5. Synovite de ≥ 2 articulations 6. Sérite 7. Rein : prot/créat urinaire ≥ 500 mg ou cylindres hématiques 8. Système nerveux 9. Anémie hémolytique 10. Leucopénie (< 4000/mm 3 ) ou lymphopénie (< 1000/mm 3 ) 11. Thrombocytémie (< /mm 3 ) Critères imunologiques 1. ANA > val référence 2. Anti-dsDNA > val réf 3. Anti Sm 4. Anti-phospholipide, anticoagulant lupique, Ac anti cardiolipine, anti-β 2 GP1 5. Complément bas : C3, C4, CH50 6. Coombs direct positif en l’absence d’anémie hémolytique auto immune LED si néphrite lupique avec ANA ou anti ds-DNA ou ≥ 4/17 critères dont au moins 1 clinique et 1 biologique

25 Traitements  AINS : symptômes ostéo articulaires, céphalées, sérite - !! Rein !!  Corticostéroides :  doses faibles à modérées (5 à 25 mg/j) dans les arthrites, sérites, atteintes cutanées  Hautes doses (1 à 2 mg/kg/j) voire pulse de 1g/j pendant 3 jours dans les atteintes rénales, du SN, vascularites, pneumonies aiguës  Régression progressive pour maintenir la plus petite dose efficace possible

26 Traitements à visée immunomodulatrice  Plaquenil (hydroxychloroquine)  Imuran (azathioprine)  Cell cept (mycophénolate mofetil)  Endoxan (cyclophosphamide)  Arava (leflunomide)  Ledertrexate (methotrexate)  Autres Attention pendant la grossesse :

27 Traitements  Antimalariques : hydroxychloroquine (Plaquenil°) - 4 à 6 mg/kg/j  Dans le lupus faiblement à modérément sévère – thérapie adjuvante dans les lupus sévères  Suivi ophtalmologique  Effets secondaires : troubles digestifs, éruption cutanée, anémie hémolytique si déficit en G6PD, rétinopathie  Autorisé pendant la grossesse

28 Immunosuppresseurs  Azathioprine (Imuran°) : 2 à 2,5mg/kg/j –  agent d’épargne stéroidienne dans les formes faibles à modérées – maintenance après le cyclophosphamide dans les formes sévères  Effets secondaires : troubles digestifs, atteinte médullaire (voire pancytopénie si déficit en thiopurine méthyltransférase), pancréatite, cancers  Autorisé pendant la grossesse

29 Immunosuppresseurs  Mycophénolate mofétil (Cell Cept°) : 1 à 3 g/j en deux doses  Aussi efficace que le cyclophosphamide en induction et que l’azathioprine en maintenance dans la néphrite lupique  Alternative probable à l’azathioprine pour le lupus non rénal  Effets secondaires : troubles digestifs, altération de l’hémogramme  Tératogène

30 Immunosuppresseurs  Méthotrexate : 5 à 25 mg/sem  Dans les formes cutanéo articulaires à titre d’épargne stéroidienne  Effets secondaires : toxicité hématologique et hépatique – réduction de dose si altération fonctionnelle rénale  Tératogène mais délai avant conception court (www.lecrat.org)www.lecrat.org  Léflunomide (Arava°) : 10 à 20 (voire 40) mg/j  Dans les formes légères à modérées de lupus  Effets secondaires : troubles digestifs, HTA, hépatotoxicité, PNP  tératogène

31 Immunosuppresseurs  Cyclophosphamide (endoxan°) : formes sévères  600 à 1 g/m 2 mensuellement pendant 6 mois – protocole NYH  500 mg dose totale toutes les deux semaines - 6 cures (protocole Eurolupus pour la néphrite lupique)  + bolus de stéroides  Relais par azathioprine ou mycophénolate mofétil  Effets secondaires : infections, hématotoxicité, stérilité, cystite hémorragique  Autres : tacrolimus (Prograft°, Advagraf°), ciclosprorine A (Néoral°), thalidomide, immunoglobulines, plamaphérèse, greffe de moëlle

32 Traitement antihypertenseur, dyslipémie, diathèse thrombotique

33 Anti CD 40 L Anti interferon, IL6, Nouvelles cibles thérapeutiques

34 Grossesse et lupus  Anomalie de développement des artères spiralées placentaires (12 à 16 semaines de grossesse)  Production oestrogènes placentaires surtout dans la 2 ème partie de la grossesse  Troubles de coagulation si APL FC à répétition (≥3), risque maternel, risque foetal

35 Grossesse et lupus  Complications maternelles : Prééclampsie, HTA, poussée lupique  Complications fœtales : mort in utéro, retard de croissance intra utérin, prématurité, bloc cardiaque congénital (dépistage de la 22 à la 30 ème semaine) prééclampsienéphrite lupique Sédiment nl - protéinurieSédiment positif Complément normalChute taux de complément Pas de réponse aux stéroides Réponse aux stéroides

36 Grossesse et lupus

37 Le lupus induit  Mécanismes variables (notamment réduction de méthylation du DNA)  Prise du médicament de 3 semaines à 2 ans avant le développement du lupus  Amélioration clinique rapide à l’arrêt du traitement  Réapparition des symptômes lors de la réintroduction du traitement  Fréquemment arthralgies, myalgies, éruption cutanée, ANA, anti histones, anti sdDNA

38 Le lupus induit Haut risqueFaible risque < 1% antiarythmiquesprocainamideQuinidine, dysopyramide, propafenone antihypertenseurshydralazineMethyldopa, labetalol, captopril, chlortalidone, HCT, diltiazem, nifédipine, vérapamil, Anti dépresseursLithium, bupropion, chlorpromazine ATB, antifungiquesIsoniazide, minocycline, nitrofurantoine, sulfonamide, penicilline, terbinafine anticonvulsivantsCarbamazepine, phénytoine, primidone, ethosuximide, triméthadione Anti thyroidiensPropylthiouracile AINS et apparentésD pénicillamine, sulfasalazine, leflunomide, piroxicam, phenylbutazone, naproxène hypocholestérolémiantsAtorvastatine, simvastatine, pravastatine,… Agents biologiquesAnti TNF, IFN-α,β,γ, IL2 AutresTimolol, fluorouracile

39 La sclérodermie

40 La slérodermie Maladie rare :  Prévalence de 50 à 300 cas/million habitants aux USA  Incidence de 2,3 à 22,8 nouveaux cas/million habitants/ par an aux USA  Grande variabilité géographique  Sex ratio : 3 à 4 femmes / 1 homme (jusqu’à 14/1)  Âge moyen d’apparition : ans  Pas de race particulière mais variation d’expression raciale ( maladie plus sévère chez les afro américains)  Cause : inconnue mais gènes, environnement, microchimérisme (GVH)

41 Classification Sclérodermie systémique limitée (lSSc) Raynaud objectivé cliniquement PLUS • Soit une anomalie capillaroscopique (dilatation vasculaire et/ou zone avasculaire) • Soit la présence d’autoanticorps spécifiques de la sclérodermie Sclérodermie systémique cutanée limitée (lcSSc) En plus des critères précédents, infiltration cutanée distale en aval des coudes et des genoux Critères de classification des sclérodermies systémiques limitées selon Leroy (2001) - ≈ syndrome de CREST Sclerodermies systémiques diffuses (dSSc) : idem ci- dessus mais l’atteinte cutanée touche les bras, le thorax, l’abdomen le dos et les cuisses

42 La sclérodermie systémique Triade :  Atteinte vasculaire  Atteinte fibrosante cutanée et viscérale (poumon, rein, cœur, tube digestif)  Présence d’auto-anticorps

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45 moucheténucléolairecentromère anti topoisomérase = anti Scl 70

46 Le phénomène de Raynaud  90 à 95 % des sclérodermies systémiques mais 5 % de tous les Raynaud  Souvent inaugural – anomalies à la capillaroscopie Sujet sain Micro hémmoragies Dilatation

47 Score cutané de Rodnan L’atteinte cutanée  Symptôme cardinal de la maladie  Extension variable selon le type de sclérodermie  Facteur pronostic d’évolution  Calcifications sous cutanées  Ulcérations ( ischémiques, zones de pression, calcifications), souvent précoces et récidivantes

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51 Les ulcérations digitales

52 L’atteinte digestive  Quasi constante  Tout le tube digestif peut être touché de l’œsophage à l’anus  Symptômes de reflux, ralentissement de vidange gastrique, pullulation bactérienne grêle, constipation, incontinence anale  Possible association avec une cirrhose biliaire primitive

53 L’atteinte pulmonaire La pneumopathie infiltrante diffuse  Le plus souvent formes diffuses  Cause de 16 % des décès  Formes très évolutives versus formes moins évolutives  Symptômes : toux, dyspnée,…  Explorations : scanner et EFR – LBA

54 Pneumopathie infiltrante diffuse

55 L’atteinte pulmonaire L’hypertension artérielle pulmonaire  Primitive versus secondaire à la fibrose  Pronostic médiocre : 60 % de survie à 3 ans  Manifestations cliniques tardives et peu spécifiques  Dépistage systématique annuel par échographie cardiaque et EFR, test de marche de 6 minutes, dosage NT-pro BNP  Cathétérisme cardiaque selon algorythme

56 Echographie doppler VTR < 2,5 m/s VTR > 2,5 m/s et < 3m/s VTR > 3m/s DYSPNEE Pas HTAP HTAP SUSPECTE Cathétérisme cardiaque droit mPAP au repos < 25mmHg mPAP d’effort < 30 mm Hg mPAP d’effort ≥ 30mm Hg Pas HTAP mPAP au repos ≥ 25 mm Hg Pcap bloquée < 15 mm Hg HTAP CONFIRMEE Hachulla 2005

57 La crise rénale sclérodermique  Présente chez 5 à 10 % des patients  Peut précéder le diagnostic de SSc chez 20% des patients  Mortalité de près de 80 % à 1 an passée à environ 24 % depuis IEC  50 % de dialyse dont 20 % de temporaire

58 La crise rénale sclérodermique  Atteinte des artères rénales, réduction de perfusion glomérulaire et hyperréninémie sévère  HTA récente (céphalées, rétinopathie, rétention hydrosodée, convulsions,…)  Altération fonctionnelle à la biologie - pfs hématurie et protéinurie faibles  Possible microangiopathie associée  Facteurs de Risque : forme diffuse, récente, rapidement progressive, anti RNA polymérase III, Stéroides > 15 mg/j

59 Le coeur  Atteinte fréquente mais souvent peu symptomatique – haute mortalité des formes symptomatiques  Atteinte fibrosante des tissus de conductions  Atteinte de la microcirculation  Péricardite

60 Les articulations et les os – les muscles  Arthralgies voire authentiques arthrites  Rétraction tendineuse  Canal carpien  Acro ostéolyse (résorption de la houpe phalangienne)  Possibles myosites vraies (seule indication de stéroides haute dose)

61 Pronostic  Etudes de cohorte : taux de survie de 44 à 94 % à 5 ans et 35 à 82 % à 10 ans  Pas de changement global de mortalité mais répartition différente des causes de mortalité

62 Les traitements généraux Immunosuppresseurs  Méthotrexate : arthrites – peau  Azathioprine (imuran°) : surtout en relais de l’endoxan  Mycophénolate mofétil (Cell Cept°) : peau – poumon  Cyclophosphamide (Endoxan°) : poumon (mais bénéfices modestes)  Rituximab (Mabthera°) : prometteur  Greffe de cellules souches après intensification Anti fibrosants  Anti TGF bêta, imatinib (Glyvec°), D Pénicillamine : résultats décevants

63 Les traitements ciblés  Raynaud : 1. prévenir – 2. anticalciques (amlodipine, nifédepine), IPPD 5  Ulcérations digitales : prostaglandines et prostacyclines IV, Bosentan (Tracleer°), IPPD 5  Œsophage et TD: IPP, dompéridone, érythomycine, traitement de la constipation  Crise rénale sclérodermique : IEC à doses rapidement croissante, plus anti calciques, plus alphabloquants SN  HTAP : algoryhtme : Inhibiteurs de l’endothéline 1, IPPD 5, epoprosténol ( Flolan°), associations

64 Take home message  Toujours penser à la sclérodermie si Raynaud tardif  Attention aux formes diffuses en particulier dans les premières années  Suivi de PA  Dépister, Dépister, Dépister : exploration cardio respiratoire par des praticiens expérimentés dans la pathologie au minimum 1/an

65 Le syndrome de Sjögren

66  Pathologie à prédominance féminine (9:1) – prévalence de 0,5 à 3 %  Mécanisme :  Auto immunité déclenchée probablement par des facteurs d’environnement (HTLV1 – herpes – EBV) sur un terrain de susceptibilité génétique (DR 3 – DW 52)  Entretien de l’auto-immunité par défaut des mécanismes de régulation  Infiltrat inflammatoire des glandes exocrines notamment

67 Manifestations cliniques

68 Manifestations glandulaires  Syndrome sec oculo-buccal classique : xérophtalmie et xérostomie (douleurs, infections, caries, périodontites,..)  Sécheresse vaginale : dyspareunie  Sécheresse cutanée : xérodermie  Sécheresse nasale : xérorhinie, croûtes, épistaxis, trouble de l’olfaction  Sécheresse trachéobronchique : toux sèche, dyspnée asthmatiforme

69  Mise en évidence par le test de Schirmer < 5 mm après 5 min (normal : 15 mm)  Le test au rose Bengale  Le temps de rupture du film lacrymal (break-up time) (fluorescéine) (qualité lacrymale) (pathologique si < 10 sec) La sécheresse oculaire

70  Objectivé par mesure de production salivaire pendant 5-15 min (compresse ou salivette) (1 g = 1 ml); pathologique si < 1,5 ml en 15 min  Sialographie  Scintigraphie salivaire au 99m Tc La sécheresse buccale

71 • Biopsie des glandes salivaires accessoires Chisholm et Mason  Pas d’infiltrat (0)  Infiltrat léger (I)  < 1 foyer/4 mm 2 (II)  1 foyer/4 mm 2 (III)  >1 foyer/4 mm 2 (IV)

72 Autres manifestations cliniques  Symptômes généraux (fatigue, état subfébrile, myalgies,…)  Parotidomégalie (lymphomes!)  Atteinte articulaire : arthralgies voire arthrites non érosives  Syndrome de Raynaud sans modifications à la capillaroscopie  Atteinte hématolgique ( leucopénie, anémie, thrombopénie)

73 Autres manifestations cliniques  Purpura des membres inférieurs (cryoglobuline)  Atteinte pulmonaire (interstitium, bronchites)  Atteinte neurologique ( SNC ou périphérique, la plus fréquente = névralgie du trijumeau)  Atteinte rénale (très rare : tubulopathie, glomérulonéphrite)  Thyroidite auto immune

74 Lymphomes  5 % des SS avérés – RR : 44  Fréquence des atteintes muqueuses (estomac, bronches, glandes salivaires)  Facteurs prédictifs :  Présence d’une cryoglobulinémie mixte  du taux de C4  Présence d’un purpura vasculaire

75 Anomalies biologiques  Troubles de l’hémogramme  Élévation de la vitesse de sédimentation  Augmentation polyclonale des immunoglobulines  Anticorps anti-nucléaires : anti-SSA, anti- SSB  Positivité du facteur rhumatoïde  Présence d’une cryoglobuline

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77 Le syndrome de Sjögren secondaire  Polyarthrite rhumatoïde  Lupus  Sclérodermie  Connectivite mixte  Cirrhose biliaire primitive  Polymyosite  Vacularites  Thyroidites  Hépatite chronique active  Cryoglobulinémie

78 Autres causes de xerostomie  Déshydratation cellulaire : fièvre, diabète  Médications : antidépresseurs, anxiolytiques, diurétiques, anorexigènes, neuroleptiques, antihistaminiques, anti-hypertenseurs, anti-épileptiques, anti- parkinsonniens…  Irradiation de la tête et du cou  Asialies neurologiques : SEP, maladie de Parkinson, diabète insipide post-traumatique  Affections congénitales : aplasie, imperforation des canaux salivaires  Stress et anxiété

79 Causes de gonflement parotidien Bilatéral • Infections virales (oreillons, EBV, CMV, HIV) • Sarcoïdose • Divers (diabète, acromégalie, cirrhose hépatique, pancréatite chronique,…) Unilatéral • Infections bactériennes • Néoplasie de la glande salivaire • Lithiase salivaire • Sialadénite

80 Causes de sialadénite  Infiltrat lymphocytaire de l’hépatite C  Infiltrat lymphocytaire du HIV  Amylose  Sarcoïdose  Réaction du greffon contre l’hôte  Fibrose glandulaire de la sclérodermie

81 Traitements du syndrome sec  Larmes et gels artificiels sans conservateur (sérum physiologique, éthers de cellulose substitués, acide hyaluronique,…)  Occlusion des points lacrymaux : bouchons, brûlures, chirurgie  Substituts salivaires (oral balance)  Soins dentaires réguliers et précoces ( utilisation de fluoride, voire de résines spéciales)  Chlorhydrate de pilocarpine (Salagen® ou en prescription magistrale) • gélules à 5mg, à augmenter de 5 mg/sem. • Max de 20 à 30 mg/jour. • Sudations chez 40 % des malades.

82 Traitement général  AINS : pour les douleurs articulaires  Hydroxychloroquine : 4 à 6 mg/kg/j dans les atteintes articulaires, purpura vasculaire, hypergammaglobulinémie sévère  Méthotrexate : dans les atteintes articulaires  Stéroides : dans les atteintes extra glandulaires sévères  Cyclophosphamide (Endoxan®) dans les complications pulmonaires et neurologiques graves  Anti-TNF (infliximab et étanercept) : décevants  Anti-CD 20 (Rituximab), anti-CD 22, CTLA 4 IgG

83 la polymyosite et dermato- polymyosite

84  Inflammation musculaire chronique dans un contexte auto-immun (trigger environnemental – substrat génétique)  Overlap fréquent avec la SSc (moins fréquent avec d’autres maladies auto-immunes)  Association possible avec une néoplasie(DM)  Incidence de 2 à 10 nouveaux cas par millions d’habitant par an  Prévalence de 15 à 50 /millions d’habitants  Touche l’enfant et le sujet plus âgé mais peu l’adolescent et l’adulte jeune  Sex ratio global de 2,5:1 (femme/homme) mais 1:1 chez l’enfant et en cas de néoplasie et 10:1 si connectivite associée

85 Manifestations cliniques  Très variables et en relation avec le type d’auto anticorps retrouvé à la biologie  Le plus fréquemment : faiblesse musculaire proximale bilatérale d’évolution subaiguë (3 à 6 mois) avec ou sans douleur, amyotrophie possible  Fatigue  Atteinte cutanée de la DM : papules de Gottron, œdème héliotrope

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87 Autres manifestations  Articulations : polyarthralgies voire polyarthrite déformante et érosive dans le syndrome des anti synthétases (Anti – Jo-1)  Calcinose : intra-cutanée, sous cutanée, dans les fascia, ou intramusculaire  Cardiaques : le plut fréquent, troubles du rythme par fibrose du tissu de conduction  Raynaud : avec modifications capillaroscopiques et ulcérations possibles  Rein : très rare – complication de la myolyse  Système nerveux : rare  Gastro-intestinal : musculature striée pharyngée, musculature lisse dans les overlap

88 Le poumon  Manifestation extramusculaire la plus commune  Atteinte interstitielle pulmonaire de nature variable (valeur pronostique)  Association avec la présence d’anti Jo-1 ou d’autre anticorps anti aminoacyl – tRNA synthétase ce qui constitue le syndrome des anti synthétases

89 Anti Jo-1 PL-7 PL-12

90 Exploration  Biologie générale : syndrome inflammatoire, élévation des CK, aldolase, transaminases et LDH, anticorps antinucléaires non systématiques  EMG : sensible mais non spécifique - >90 % des patients actifs : signes myogènes  Biopsie musculaire : gold standard – le plus souvent chirurgicale  Signes de dégénérescence et régénération  Infiltrat périvasculaire  Invasion lymphocytique de fibres non nécrotiques = pathognomonique (lymphocytes B DM – lymphocytes T PM)  IRM : non invasive  T2 zones actives (confirmation diagnostique, étendue de l’atteinte inflammatoire, site de biospie)  T1 zones de chronicité et séquelles

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92 Diagnostic différentiel  Causes non neuro-musculaires de faiblesse :  hypotension, hypoglycémie, déficience cardiaque, stress, anémie,…  Autres causes de faiblesse musculaire :  Myopathies métaboliques, endocriniennes, toxiques, glycogénoses  Dystrophies musculaires congénitales  Dénervation, atteinte de la jonction neuromusculaire  Infections, parasites, myosite septique  Autre connectivite

93 Traitements  Corticostéroides : traitement de base  1 à 2 mg/kg pendant 1 mois  réduction de 25%/mois  maintien de 5 à 10 mg/j pendant 6 mois après rémisssion  souvent insuffisants seuls  bolus de 1g pendant 3 jours dans les formes très sévères  Méthotrexate : souvent premier choix en épargne stéroidienne - de 15 à 25 voire 30 mg/sem – association possible avec l’azathioprine

94 Traitements  Azathioprine : 150 à 200 mg/j – seule ou en association avec le ledertrexate  Immunoglobulines IV : très efficaces mais coût!  Mycophénolate mofetil : quelques données à 1 à 2 g/j  Ciclosporine et tacrolimus : quelques données favorables chez les patients résistants – fenêtre thérapeutique étroite – suivi de fonction rénale et de PA  Cyclophosphamide : en pulse mensuel dans les atteintes interstitielles pulmonaires actives  Autres : rituximab, anti-TNF peu encourageants

95 Overlap syndrome

96 MCTD = mixed connective tissue disease  Combine des éléments du lupus, de la sclérodermie et de la polymyosite  Présence d’anticorps anti RNP  Altérations de l’hémogramme, VS accrue, haut titre d’IgG, complément souvent normal, FR souvent présent, pas d’anti DNA  Raynaud, scleroedème, photosensibilité, calcinose, telangiectasie,..  Arthralgies, arthrites, parfois érosives  Alvéolite fibrosante, HTAP  Myosite, sérite,…

97 Autres syndromes de chevauchement  Syndrome de chevauchement avec anti synthétases  Syndrome de chevauchement Pm/Scl  « rhupus » : SLE/PR

98 Anticorps anti nucléaire Homogène et anti DNA SLE Lupus induit Périphériques et anti_dsDNA mouchetés Nucléolaire centromère cytoplasmique Sclérodermie scléropolymyosite sclérodermie lupus Anti SmAnti RNPAnti SSA, Anti SSB SLEConnectivite mixte Sjögren SLE RA Cirrhose biliaire primitive SLE (rare) Thyroidite Anti Jo-1 PM Scl 70 Pm/Scl


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