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SCHIZOPHRENIE Les symptômes positifs ou productifs regroupent les délires et hallucinations. délireshallucinations Les symptômes négatifs ou déficitaires.

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1 SCHIZOPHRENIE Les symptômes positifs ou productifs regroupent les délires et hallucinations. délireshallucinations Les symptômes négatifs ou déficitaires produisent un isolement social (repli sur soi, perte d'initiative...) Les symptômes de désorganisation provoquent une conscience de soi partielle ou totalement altérée. Traitement chimiothérapique incontournable NL et APA Traitement non médicamenteux indispensable

2 Symptômes productifs Réagissent bien aux antipsychotiques Persistance parfois d’idées délirantes résiduelles Réapparaissent à l’arrêt du traitement –Donc pour les soins Suivi du traitement, effets secondaires Traitement spécifique non médicamenteux des délires résistants

3 Symptômes négatifs et de désorganisation Peu améliorés par les traitements voire aggravés Troubles cognitifs importants et altération de l’insight Important retentissement social Donc pour les soins prises en charges spécifiques non médicamenteuses

4 OBJECTIFS Aider les patients et leur famille à comprendre leur maladie, les convaincre de la nécessité d’un traitement au long cours Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire autant que possible Mettre au point des stratégies d’adaptation pour Les idées délirantes persistantes Les troubles cognitifs résiduels Les comportements inadaptés

5 Traitement - Réadaptation Réhabilitation - Rétablissement TRAITEMENT:  causes & symptômes de la maladie (Savoir --> mieux faire les soins) RÉADAPTATION: Redonne les moyens d’agir en tenant compte des déficits et des capacités (Faire avec le pt --> savoir faire) RÉHABILITATION: Redonne à la personne sa dignité et une place dans la société (Faire envers le pt --> savoir être) RÉTABLISSEMENT: La personne reprend la responsabilité de sa vie (empowerment) (Le désir --> pouvoir être) Annales médico-psychologiques (2006)

6 Différentes techniques Remédiation cognitive Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire Prises en charges TCC –Programmes de psychoéducation Aider les patients et leur famille à comprendre leur maladie, Convaincre de la nécessité d’un traitement au long cours –Entraînement des habiletés sociales Mettre au point des stratégies d’adaptation Enseignement direct des habiletés Mettre au point des stratégies d’adaptation –TCC des idées délirantes Mettre au point des stratégies d’adaptation EMC entraînement des habiletés métacognitives Faire le bilan des déficits cognitifs, des troubles de la conscience de soi et les réduire IPT integrativ program of therapy Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire, mettre au point des stratégies d’adaptation SIM soutien intensif dans le milieu Mettre au point des stratégies d’adaptation Soutien aux études Mettre au point des stratégies d’adaptation Soutien en emploi Mettre au point des stratégies d’adaptation

7 Remédiation cognitive Domaines altérés dans la schizophrénie –Processus élémentaires de base capacités attentionnelles mémoire explicite (MLT) comprend la mémoire épisodique et la mémoire sémantique mémoire de travail –Processus cognitifs complexes apprentissage fonctions exécutives coordination motrice langage verbal

8 Méthodologie de la remédiation cognitive Technique basée sur l ’apprentissage sans erreur, inspirée de la rééducation neurologique des TC Approche individualisée reposant sur le bilan des fonctions cognitives préservées et déficitaires des patients Travail de remédiation cognitive sur les fonctions spécifiques altérées ( Mémoire de travail, fonctions exécutives, attention) Méthode « papier crayon » ou TRC par EHAO ( avantage d ’un feed back précis et immédiat, aspect ludique). Problème de la généralisation des acquis

9 Remédiation écologique Étapes Mise en situation par le biais d’un bref texte (scénario) Analyse : patient cherche solution(s) et en fait part au thérapeute Retour : feed-back du thérapeute et discussion entre les deux partenaires de la revalidation Mise en situation réelle

10 Différentes techniques Remédiation cognitive Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire Prises en charges TCC (Thérapie comportementale et cognitive) –Programmes de psychoéducation Aider les patients et leur famille à comprendre leur maladie, Convaincre de la nécessité d’un traitement au long cours –Entraînement des habiletés sociales Mettre au point des stratégies d’adaptation Enseignement direct des habiletés Mettre au point des stratégies d’adaptation –TCC des idées délirantes Mettre au point des stratégies d’adaptation EMC entraînement des habiletés métacognitives Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire IPT integrativ program of therapy Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire, mettre au point des stratégies d’adaptation SIM soutien intensif dans le milieu Mettre au point des stratégies d’adaptation Soutien aux études Mettre au point des stratégies d’adaptation Soutien en emploi Mettre au point des stratégies d’adaptation

11 Prises en charge TCC Les programmes de psycho éducation information sur la maladie, les traitements, prévention de la rechute à destination du patient et de sa famille(PACT, Profamille…) EHS (entraînement aux habiletés sociales) Enseignement direct des habiletés TCC des symptômes psychotiques –Abord comportemental –Remise en cause des croyances délirantes (abord cognitif)

12 ENTRAINEMENT AUX HABILETES SOCIALES Modules de Liberman (traduits en français par Espace-socrate) –Education au traitement neuroleptique –Education au contrôle des symptômes –Compétences élémentaires à la conversation –Prise en charge familiale Modules de J FAVROD –Le jeu Compétence –Résolution de problèmes interpersonnels Pierre LALONDE

13 ENTRAINEMENT AUX HABILETES SOCIALES Méthodes actives d ’enseignement –Instructions sur la façon de procéder –Démonstration des comportements (modeling) –Pratiques actives des comportements (jeux de rôle) –Entraînement aux réponses désirées –Feed back correctif –Renforcement social contingent –Exercices à domicile Pierre LALONDE

14 L’Enseignement Direct des Habiletés est une approche planifiée et méthodique d’enseignement d’une habileté conçue en fonction d’un objectif préliminaire et d’un environnement ciblé Le programme consiste à –Décrire le contenu général de l’habileté –Planifier la démarche –Accompagner et encourager le patient Enseignement Direct des Habiletés E.D.H.

15 TCC des idées délirantes Idées délirantes et hallucinations acoutico- verbales persistantes –Abord comportemental avec des stratégies pour faire face: verbalisation à voix hautes, relaxation, distraction, musique, médicament, ignorer les voix, exercices physiques… –Abord plus cognitif centré sur les croyances délirantes

16 Le modèle ABC et les hallucinations acoustico verbales les voix ne sont pas considérées comme des pensées (B), elles sont des évènements déclencheurs, des stimuli internes. A B C Voix attribution d’un sens réactions: personnel anxiété… =délire secondaire Les croyances ne sont pas l’interprétation directe du contenu des voix mais l ’attribution d ’un sens personnel Elles prédisent les comportements d’adaptation et de détresse émotionnelle. On cherche à intervenir sur les voix pour modifier les croyances du système délirant secondaire.

17 Testing empirique Éprouver ses croyances face à la réalité. Si ce que je crois est réel, que doit il se passer On anticipe des conséquences en terme de faits et l’on vérifie leur réalisation. On recherche des preuves qui infirment ou confirment les croyances de manière empirique.

18 Stratégies pour atténuer le délire Contester les justifications évoquées en appui de la croyance Contester la consistance et la plausibilité du système délirant. Reformuler le délire comme une réaction et une tentative de donner sens à l’expérience ou au vécu. vérifier empiriquement la croyance ou l’un de ses composants et rechercher une hypothèse de rechange.

19 Différentes techniques Remédiation cognitive Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire Prises en charges TCC –Programmes de psychoéducation Aider les patients et leur famille à comprendre leur maladie, Convaincre de la nécessité d’un traitement au long cours –Entraînement des habiletés sociales Mettre au point des stratégies d’adaptation Enseignement direct des habiletés Mettre au point des stratégies d’adaptation –TCC des idées délirantes Mettre au point des stratégies d’adaptation EMC entraînement des habiletés métacognitives Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire IPT integrativ program of therapy Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire, mettre au point des stratégies d’adaptation SIM soutien intensif dans le milieu Mettre au point des stratégies d’adaptation Soutien aux études Mettre au point des stratégies d’adaptation Soutien en emploi Mettre au point des stratégies d’adaptation

20 Entraînement aux habiletés métacognitives Insight/conscience du trouble J FAVROD Variables psychosociales Variables neuropsychologiques Stratégie cognitive pour préserver son estime personnelle ou maintenir une conception positive de soi. Déficits neuropsychologiques et biais cognitifs qui empêchent l’intégration de l’expérience

21 Métacognitions J FAVROD Capacité de penser ses propres processus mentaux Erreurs de mémoire; sauter aux conclusions; difficulté à réviser les jugements, biais d’attribution Confiance augmentée dans les erreurs de mémoire ; manque de conscience des erreurs cognitives Symptômes psychotiques

22 Entraînement des habiletés métacognitives (EMC) Permettre aux participants de prendre conscience de leurs biais cognitifs et leurs conséquences sur les relations avec autrui. Ceci dans le but de modifier leur répertoire de résolution de problèmes. J FAVROD Moritz & al. 2007

23 Modules d’entraînement métacognitif CiblesModules Styles d’attributionModule 1 Sauter aux conclusionsModules 2 et 7 Changer les croyancesModule 3 Théorie de l’espritModules 4 et 6 MémoireModule 5 Estime de soiModule 8 J FAVROD

24 robe jupe cave jeune fille vieille tente fontaine J FAVROD, exclu, peu probable, possible, probable, DECISION

25 robe jupe cave jeune fille vieille tente fontaine exclu, peu probable, possible, probable, DECISION J FAVROD

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33 Changer les croyances Trois images dépeignant un scénario avec différentes interprétations vont vous être montrées. Les images remontent le temps. Après chaque image, vous devez évaluer la vraisemblance des interprétations fournies. J FAVROD

34 1)L’homme essaie de se cacher de la police qui le poursuit. 2)L’homme porte le maillot de bain de la femme pour rire. 3)L’homme est le garde du corps de la femme 4)L’homme vole les habits de la femme parce que les siens sont mouillés. J FAVROD 321 Estimez la vraisemblance.

35 1)L’homme essaie de se cacher de la police qui le poursuit. 2)L’homme porte le maillot de bain de la femme pour rire. 3)L’homme est le garde du corps de la femme 4)L’homme vole les habits de la femme parce que les siens sont mouillés. J FAVROD 321 Estimez à nouveau la vraisemblance.

36 1)L’homme essaie de se cacher de la police qui le poursuit. 2)L’homme porte le maillot de bain de la femme pour rire. 3)L’homme est le garde du corps de la femme 4)L’homme vole les habits de la femme parce que les siens sont mouillés. J FAVROD 321 Estimez à nouveau la vraisemblance.

37 Théorie de l’esprit Théorie de l’esprit (TdE) : aptitude à prévoir ou à expliquer le comportement de nos semblables en leur attribuant des intentions, des souhaits ou des croyances, c'est-à-dire en considérant qu'ils ont des états mentaux différents des nôtres (Nadel) Dans la schizophrénie Incapacité à changer de perspective mentale Interactions inadaptées au contexte social Non prise en en compte des demandes et besoins d’autrui J FAVROD

38 Théorie de l’esprit Sur les diapositives suivantes vous verrez une partie d’image. Essayez de trouver ce que la personne est en train de faire ou de penser. J FAVROD

39 Détail! 1.Garçon criant au secours après un tremblement de terre 2.Manifestation (Ouganda) 3. Joueur brandissant son drapeau 4. Chanteur dans une chorale de gospel J FAVROD

40 1.Garçon criant au secours après un tremblement de terre 2.Manifestation (Ouganda) Joueur brandissant son drapeau Chanteur dans une chorale de gospel J FAVROD

41 Qui de ces quatre hommes est un acteur, un athlète, un psychologue ou un tueur en série? J FAVROD

42 Ted Bundy: Tueur en série Harald Effenberg: Acteur Eddie “Eagle” Edwards: Sauteur à ski Alfred Adler: Psychologue Souvent nos préjugés dominent nos premières impressions. Tous les acteurs ne sont pas beaux et tous les meurtriers n‘ont pas l'air de brutes! Le saviez-vous ? J FAVROD

43 Confiance dans les erreurs de mémoire J FAVROD

44 Le forgeron Qu'avez-vous vu? Tenailles Fenêtre Enclume Vêtement en cuir Spectateurs Canne Marteau J FAVROD

45 Le forgeron Tenailles Fenêtre Enclume Vêtement en cuir Spectateurs Canne Marteau = pas présent J FAVROD

46 Estime de soi Déni du feedback positif et Acceptation du feedback négatif! ÉvénementFausses généralisations Évaluation positive/constructive On vous fait un compliment! «L’autre essaie de me rouler, il n’est pas sincère»; «Ce n’est qu’une mise en scène» On vous critique!«La personne a lu en moi, je ne vaux rien…» J FAVROD

47 Déni du feedback positif et Acceptation du feedback négatif! ÉvénementFausses généralisations Évaluation positive/constructive On vous fait un compliment! «L’autre essaie de me rouler, il n’est pas sincère»; «Ce n’est qu’une mise en scène» «Il est agréable que quelqu’un m’estime à ma juste valeur!» On vous critique!«La personne a lu en moi, je ne vaux rien…» «L’autre aimerait-il m’évincer?»; «C’est peut-être un mauvais jour pour lui»; «Je peux peut-être tirer quelque chose de cette critique?» J FAVROD

48 Différentes techniques Remédiation cognitive Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire Prises en charges TCC –Programmes de psychoéducation Aider les patients et leur famille à comprendre leur maladie, Convaincre de la nécessité d’un traitement au long cours –Entraînement des habiletés sociales Mettre au point des stratégies d’adaptation Enseignement direct des habiletés Mettre au point des stratégies d’adaptation –TCC des idées délirantes Mettre au point des stratégies d’adaptation EMC entraînement des habiletés métacognitives Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire IPT integrativ program of therapy Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire, mettre au point des stratégies d’adaptation SIM soutien intensif dans le milieu Mettre au point des stratégies d’adaptation Soutien aux études Mettre au point des stratégies d’adaptation Soutien en emploi Mettre au point des stratégies d’adaptation

49 Pôle des compétences sociales Pôle du coping Pôle cognitif Psychoéducation Entraînement à la résolution de problèmes IPT Remédiation cognitive IPT (Integrativ program of therapy) Les trois pôles de l’entraînement des compétences sociales dans le traitement des schizophrénies Entraînement des compétences sociales Pomini (2004)

50 Vue d’ensemble du programme IPT Différenciation cognitive Perception sociale Communication verbale Compétences sociales Gestion des émotions Résolution de problèmes interpersonnels Accroissement de la complexité des tâches, de la charge émotionnelle, et des interactions entre participants Pôle de remédiation cognitive Pôle d’entraînement des compétences sociales Pomini et al. (1998)

51 Modules de remédiation cognitive Troubles cognitifs Troubles de la perception sociale Troubles du langage et de la communication ► Module Différenciation cognitive ► Module Perception sociale ► Module Communication OBJECTIFS Remédiation cognitive des troubles, prise de conscience des difficultés et recherche de méthodes de compensation

52 Modules de compétences sociales Problèmes d’affirmation de soi, anxiété sociale, retrait Déficits dans la reconnaissance et l’expression des émotions Difficultés à gérer des situations de la vie quotidienne pouvant poser problème ► Module Compétences sociales ► Module Gestion des émotions ► Module Résolution de problèmes interpersonnels OBJECTIFS Développement et entraînement des compétences socio émotionnelles, favoriser les relations interpersonnelles et l’intégration sociale

53 Version québécoise de l’IPT Différenciation cognitive Perception sociale Communication verbale Compétences sociales Gestion des émotions Résolution de problèmes Séances de relance 7. Exercices à domicile (hors séances) + sorties d’intégration Briand (2004) Accroissement de la complexité des tâches, de la charge émotionnelle, et des interactions entre participants

54 Modalités d’application du programme Application complète –6 – 18 mois selon le niveau du groupe, la fréquence et la durée des séances –Groupe fermé –Survol plus rapide des modules Application par sous-programmes –Sous-programmes de remédiation cognitive vs d’entraînement des compétences sociales –Compter 6-12 mois par sous-programme (environ 2-3 mois par module) –Possibilité d’organiser des groupes ouverts basés sur les modules IPT mais sans en reprendre l’exacte structuration (p.ex. programme d’entraînement cognitif basé sur l’IPT) Application modulaire –Choix d’un module séparé, groupe fermé (2-6 mois). Pomini (2006)

55 Modules PKB & WAF PKB : modules de psychoéducation et de gestion de la maladie WAF : Wohnung – Arbeit – Freizeit (Habitat – Travail – Loisirs) –Gestion des questions domestiques et de l’habitat –Gestion du temps libre –Gestion des activités occupationnelles / professionnelles Roder et al. (2002)

56 Différentes techniques Remédiation cognitive Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire Prises en charges TCC –Programmes de psychoéducation Aider les patients et leur famille à comprendre leur maladie, Convaincre de la nécessité d’un traitement au long cours –Entraînement des habiletés sociales Mettre au point des stratégies d’adaptation Enseignement direct des habiletés Mettre au point des stratégies d’adaptation –TCC des idées délirantes Mettre au point des stratégies d’adaptation EMC entraînement des habiletés métacognitives Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire IPT integrativ program of therapy Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire, mettre au point des stratégies d’adaptation SIM soutien intensif dans le milieu Mettre au point des stratégies d’adaptation Soutien aux études Mettre au point des stratégies d’adaptation Soutien en emploi Mettre au point des stratégies d’adaptation

57 SIM (Soutien intensif dans le milieu) Les racines du SIM Modèle PACT Modèle Case management Équipe autonome Un intervenant / Prévenir les ré-hospitalisations Suivi intensif dans le milieu (SIM) Un intervenant avec 10 patients intégré dans une équipe interdisciplinaire Alternative à l’hospitalisation Améliorer la qualité de vie Programme de suivi aux appartements

58 Buts et intervenants du SIM Lecomte & Leclerc: Manuel de réadaptation psychiatrique Buts: Favoriser le maintien des compétences de la personne –Accompagner dans son réseau naturel –Résoudre les problèmes concrets du quotidien –Utiliser les ressources du milieu, accéder aux services –Améliorer la qualité de vie –Améliorer le fonctionnement

59 Types d’interventions par les intervenants du SIM Discuter Faire avec Représenter Interventions de crise Gestion clinique Lecomte & Leclerc: Manuel de réadaptation psychiatrique, p

60 Différentes techniques Remédiation cognitive Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire Prises en charges TCC –Programmes de psychoéducation Aider les patients et leur famille à comprendre leur maladie, Convaincre de la nécessité d’un traitement au long cours –Entraînement des habiletés sociales Mettre au point des stratégies d’adaptation Enseignement direct des habiletés Mettre au point des stratégies d’adaptation –TCC des idées délirantes Mettre au point des stratégies d’adaptation EMC entraînement des habiletés métacognitives Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire IPT integrativ program of therapy Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire, mettre au point des stratégies d’adaptation SIM soutien intensif dans le milieu Mettre au point des stratégies d’adaptation Soutien aux études Mettre au point des stratégies d’adaptation Soutien en emploi Mettre au point des stratégies d’adaptation

61 Soutien aux études Programme de retour aux études Absence de programme adapté pour favoriser le retour aux études des patients présentant des troubles mentaux sévères Importance du statut d’étudiant pour de jeunes adultes Stress de performance est un obstacle majeur d’où l’importance d’avoir des programmes adaptés respectant le rythme et les capacités de chacun

62 Contenu de l’expérience menée au CJA 60% enseignement académique (français, mathématiques) 40% formation personnelle et sociale (travail sur 13 champs d’habiletés sociales et comportementales) Suivi individuel qui vise le développement de l’autonomie de la personne Ratio idéal: 1 enseignant pour 10 étudiants Les professeurs se déplacent

63 Résultats 80% cycle de 3 ans Symptômes négatifs associés à une baisse de performance Symptômes positifs ne sont pas liés à la performance cognitive Les élèves sont généralement conscients de leurs troubles cognitifs L’enseignant doit être dynamique, donner beaucoup de renforcement et offrir un bon encadrement

64 Différentes techniques Remédiation cognitive Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire Prises en charges TCC –Programmes de psychoéducation Aider les patients et leur famille à comprendre leur maladie, Convaincre de la nécessité d’un traitement au long cours –Entraînement des habiletés sociales Mettre au point des stratégies d’adaptation Enseignement direct des habiletés Mettre au point des stratégies d’adaptation –TCC des idées délirantes Mettre au point des stratégies d’adaptation EMC entraînement des habiletés métacognitives Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire IPT integrativ program of therapy Faire le bilan des déficits cognitifs et les réduire, mettre au point des stratégies d’adaptation SIM soutien intensif dans le milieu Mettre au point des stratégies d’adaptation Soutien aux études Mettre au point des stratégies d’adaptation Soutien en emploi Mettre au point des stratégies d’adaptation

65 Insertion professionnelle Déficits cognitifs contribuent de manière significative aux difficultés d’insertion professionnelle (McGurk et Mueser, 2004) Seuls 10 à 20% des patients ont un emploi Très faible proportion de patients insérés en milieu ordinaire de travail

66 Réhabilitation professionnelle 2 approches –Conception traditionnelle Évaluation-formation-placement Le plus souvent passage par l’emploi protégé avec peu d’accès au MO –Soutien en emploi Principe: placement-formation

67 Soutien en emploi Permettre aux personnes présentant une incapacité psychiatrique d’obtenir le travail qu’elle visent, avec le niveau d’aide professionnelle qu’elles souhaitent

68 IPS Individual Placement and Support Expérience la plus documentée Nécessite un spécialiste en emploi Montre une efficacité 6 principes –L’accès est fondé sur le choix du client –Le soutien à l’emploi est intégré au traitement en santé mentale –L’objectif est de trouver un emploi compétitif –La recherche débute dès que l’usager exprime son intérêt pour le travail –Le soutien est continu, tout au long du suivi –La recherche d’emploi est personnalisée, tenant compte des préférences de l’usager

69 Interventions psychosociales efficaces (APA, 2004) Psychoéducation familiale (A) Soutien à l’emploi (A) - et aux études Suivi intensif dans le milieu (SIM) - PACT (A) Entraînement d’habiletés sociales (B) Psychothérapie cognitive (B) Individualiser: à offrir selon les circonstances, les besoins et les préférences du patient (A) A = Efficacité très bien démontrée B = Efficacité assez bien démontré (APA, 2004)


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