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INSULINOTHERAPIE. Freins et croyances (1) Évolution de la maladie diabétique :  « Si je passe à l’insuline, je suis au stade terminal »  « Je suis malade.

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1 INSULINOTHERAPIE

2 Freins et croyances (1) Évolution de la maladie diabétique :  « Si je passe à l’insuline, je suis au stade terminal »  « Je suis malade à perpétuité »  « Je suis foutu »  « L’insuline va précipiter la survenue d’une complication »  « J’aurais dû mieux suivre mon traitement » (sentiment d’échec et de culpabilité)

3 Freins et croyances (2) Injections :  « ça fait mal ! »  « ça me fait peur ! » (hypoglycémies)  « c’est difficile de se piquer »  « c’est compliqué quand on n’est pas chez soi »  « pour toute la vie »  « je ne veux pas intensifier l’ASG »  « je ne comprends pas les raisons de ce traitement »

4 Répercussion sociale :  « Je ne veux pas que l’entourage sache que je suis diabétique »  « J’ai peur de perdre mes amis »  « Je suis déconsidéré aux yeux de mes proches »  « J’ai honte d’être dépendant »  « Je perds ma liberté »  « Je vais devoir manger à horaires fixes »  « Je ne pourrai plus faire certaines activités » (sport)  « j’ai peur de perdre mon emploi » Freins et croyances (3)

5 DES PROGRES CERTAINS Ecodia 2 (2005)  ADO 50% monothérapie 40% bithérapie 10% tri ou quadrithérapie  15% des Diabètiques type 2  insuline (x2,5/1999)  10 ans après le diagnostic  44% Bed Time Prise en charge du diabète en France

6 Le retard français : moins de patients sous insuline que chez nos voisins européens Traitements du Diabète Type 2: comparaison avec les autres pays européens

7 Après échec des ADO? Quand ? Après échec des analogues GLP1 (byetta)?

8  En théorie en cas d’échec d’un traitement oral maximal par rapport aux objectifs fixés  Si d’emblée HbA1c > 9%  Si contre indication aux ADO (Ins viscérale)  Problèmes de compliance et/ou nécessité de surveillance à domicile par IDE  Les objectifs et les indications dépendent de l’âge, des comorbidités, du contexte psychosocial Quand débuter l’insuline?

9 Comment débuter en 2008? Le principe actuel est de débuter par une insulinothérapie basale de type analogue lent couvrant 24h.

10 INSULINE : Comment ? Préalables : 1.Optimisation des RHD et de l’observance 2.Pas de prise de poids depuis 4 mois Poids actuel < poids maximum 3.Pratique de l’ASG

11 Auto surveillance glycémique  Matériel adapté au patient lecteur – Auto piqueur  L’auto surveillance doit tendre vers l’autocontrôle  Objectif glycémique  L’auto surveillance doit être débutée bien avant la mise sous insuline, dès le stade de la bithérapie et/ou instauration d’un sulfamide

12 INSULINE Comment ? En visant la cible ! HbA1C < 7% Et pour atteindre la cible : TITRER !

13 Analogues de l’insuline à action prolongée ou insuline basale LANTUS (Glargine) LEVEMIR (Detemir)

14  Les études principales ont été réalisées avec la Lantus  Preuve d’une efficacité et d’une grande souplesse d’utilisation avec une basale en 1 injection  Résultats Levemir vs Lantus idem dans le DT2 mais la levemir semble avoir du mal à couvrir 24h pour de petites doses  Arguments en faveur de la levemir : un effet moindre sur le poids Quelle insuline?

15 Quels ADO en association?

16 Moindre prise de poids en associant la metformine seule à l’insuline Effets des ADO sur le poids L’avantage pondéral de la metformine est perdu par l’addition d’un sulfamide

17  Glycémie  AGL  VLDL  HDL  NO endothélial  ANTIATHEROGENE = PRISE DE POIDS  Effet lipogénique et anabolisant de l’insuline  Pertes glycosuriques / caloriques  Stimulation de l’appétit (  Glycémie)  Plus grande liberté des prises alimentaires  Rétention hydro sodée L’insuline = Une arme a double tranchant ? Avantages : Inconvénients :

18 APPORTS CALORIQUES INSULINO RESISTANCE  DOSE D’INSULINE OBESITE ABDOMIMALE STEATOSE

19 Metformine + Insuline = Oui

20  Augmente le risque d’hypoglycémie en journée qui, en l’absence d’hypoglycémie nocturne ou au réveil, doit conduire à diminuer le sulfamide et non l’insuline  Surveillance plus “serrée”  Education plus compliquée  A discuter si peur de déséquilibre marqué à l’arrêt, ce qui s’observe rarement en pratique (insulinopénie au moins par glucotoxicité...) Maintenir les sulfamides ou glinides ?

21 L’objectif doit être une glycémie à jeun < 1g/l Malgré cet objectif ambitieux, le risque hypoglycémique est faible et l’HbA1c sera le plus souvent < 7%

22  Ne pas avoir peur de “monter” les doses tant qu’il n’y a pas d’hypoglycémie  En général les doses nécessaires sont > 0,5 UI/kg  Ne pas oublier que c’est une dose totale sur 24h, passer à plusieurs injections ne règlera pas le problème de la dose journalière La titration est la clef du succès

23  HbA1c initiale : la dose sera d’autant + importante que l’HbA1c est élevée  Le poids : non seulement comme index d’insulino résistance mais parce que la dose se calcule en u/kilo  La stéatose : le mécanisme principal de l’insulino-résistance. Les transaminases peuvent servir d’index. La dose d’insuline sera d’autant plus élevée que les transaminases sont élevées, y compris dans la zone de normalité Les prédicteurs de la dose totale

24 Lanmet : doses d’insuline Formule permettant de prévoir approximativement la dose d’insuline basale (en association à la Metformine) ,21 x pds(Kg) + 0,366 x ALAT (U/L) + 12,7 x HbA1c (%) = 45% de la dose

25  La méthode la plus simple pour le patient et le soignant est de débuter l’insuline en maintenant la metformine et en interrompant les autres ADO  Association qui a fait ses preuves dans de nombreuses études  Lève beaucoup les craintes de l’hypoglycémie et facilite la mise en oeuvre pratique  En cas d’hypoglycémie seule l’insuline en est responsable ++++ Comment faire en pratique?

26  Débuter à faibles doses +/- 0,2 UI/kg  Le patient choisit l’horaire d’injection qui lui convient le mieux personnellement  Se donner un objectif glycémique à jeun  Débuter par prudence à < 1,2 g/L puis passer si tout va bien à < 1g/L  Adaptation progressive par paliers de 2 à 4 UI 1 à 2 fois par semaine Comment faire en pratique?

27 Faire la moyenne glycémique du réveil de la semaine :  Si < 1g/l  même dose  Si > 1g/l  + 2 UI  SI > 1,4 g/l  + 4 UI  Si 1 seule glycémie < 0,7  - 2Ui Exemples d’adaptation

28  Glycémie au réveil  Autre? Oui si sulfamides  Fin de journée souhaitable de temps en temps  Si signes compatibles avec une hypoglycémie Quelle surveillance?

29 Une véritable clef du succès Le contact téléphonique régulier +++ Coaching téléphonique par le médecin ou par l’aide d’une IDE selon protocole pré-établi

30  L’échec du bed time est définie par une HbA1c > 7% malgré des glycémies à jeun < 1g/L  A discuter si fortes doses (? 120? plus?)  Devant des glycémies postprandiales élevées, il faut s’assurer que la valeur de la glycémie le matin au réveil est ≤ 1g/L, avant de rajouter un sulfamide ou glinide ou s’orienter vers des schémas en multi-injections Quand parler d’échec?

31  Associer la basale avec le sulfamide ou plutôt du novonorm (adaptation repas par repas)  Place du januvia? Avenir  Nécessite plus de surveillance glycémique capillaire...  Pas d’association entre 2 sulfamides et entre sulfamides et novonorm Et quand la metformine est CI ou mal tolérée?

32  Passer à de multi-injections  L’idéal: essayer de rajouter pas à pas à chaque repas un analogue rapide (shéma basal bolus)  Sinon 2 voire 3 prémix (humalog mix ou novomix)  Parfois pompe s/c si très fortes doses  Dans tous les cas on essaye de maintenir la metformine Et aprés?

33 Insulines analogues rapides

34 Analogues de l’insuline rapide  Permet une absorption plus rapide de l’insuline  Pic d’insuline plus précoce, plus important, plus bref  Diminue le risque d’hypoglycémie 3 à 4H après le repas (Durée ≈ 2H30)  Améliore la glycémie post prandiale juste avant  Injection juste avant (ou juste après) le repas

35 Contrôle de la glycémie post prandiale Hyperglycémie à jeun Hyperglycémie post-prandiale > <7 100 % Quintiles HbA1c Contributions relatives des glycémies au taux d’HbA1c (%)

36 Insulines pré mélangées  Novomix 30 (50-70)  Humalog Mix 25 A privilégier en 2 injections / jour Attention aux sulfamides  Risque d’hypoglycémie accru

37 Les pompes

38 Indications de la pompe ambulatoire à insuline TOUJOURS analogue rapide  HbA1C > 8% malgré le schéma multi injections  Hypoglycémies > 4 / semaine  Diabète instable  Confort de vie (rythme irrégulier professionnel)  Situations transitoires  Désir de grossesse  Cicatrisation  Neuropathie douloureuse * Éducation spécifique par service spécialisé

39 La mise en place d’une insulinothérapie dans le Diabète de Type 2 est simplifiée en 2008 à condition de respecter une titration intensive nécessitant un contact régulier avec le patient Au total


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