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Gériatrie et urgences Dr X.GALIMARD PH Court Séjour Gériatrique CHIPS – Site de St Germain DECT: 67 49 40 Cours internes SAU.

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1 Gériatrie et urgences Dr X.GALIMARD PH Court Séjour Gériatrique CHIPS – Site de St Germain DECT: Cours internes SAU

2 Plan 1. Généralités sur le vieillissement 2. Problèmes diagnostics: pathologies/ syndromes 3. Thérapeutique 4. Orienter le patient 1. Filière gériatrique 2. Conférence de consensus PA aux urgences 5. Quelques points clés Perfusion Perfusion Curatif/palliatif Curatif/palliatif Médicaments et gériatrie Médicaments et gériatrie Anémie Anémie Fièvre Fièvre Troubles du comportement Troubles du comportement Chutes Chutes

3 1: Vieillissement: généralités

4 Vieillissement physio = non pathologique Le vieillissement en lui-même: Le vieillissement en lui-même: Ne donne pas de maladie mais l’âge augmente leur probabilité de survenue Ne donne pas de maladie mais l’âge augmente leur probabilité de survenue Diminue les capacités de réponse des organes devant un stress Diminue les capacités de réponse des organes devant un stress

5 Mieux que l’âge, distinguer: Vieillissement réussi Vieillissement réussi Fragilité Fragilité Dépendance - Handicap Dépendance - Handicap

6 Critères de dépendance ADL=AVQ (Katz) /6IADL (Lawton) /8 - Toilette :- Téléphone : - Habillage:- Transport: - Continence urinaire: - Gestion du ttt: fécale: - Gestion du budget: fécale: - Gestion du budget: - Prise du repas: - Linge: - Transferts et Déplacements int/ext- Courses: - Ménage: - Ménage: - Utilisation des WC: - Cuisine: Texture habituelle des repas ? Texture habituelle des repas ?

7 Risque de déséquilibre entre les éléments somatiques, psychiques et sociaux, provoqué par une agression même minime. Risque de déséquilibre entre les éléments somatiques, psychiques et sociaux, provoqué par une agression même minime. En pratique, elle se manifeste par des En pratique, elle se manifeste par des troubles cognitifs, comportementaux et sensoriels troubles cognitifs, comportementaux et sensoriels polypathologies, polypathologies, poly médications poly médications accroissement des besoins d’aide dans la vie quotidienne. accroissement des besoins d’aide dans la vie quotidienne. La fragilité peut être patente ou latente. La fragilité peut être patente ou latente. Conférence de consensus 2003 Fragilité

8 Critères de fragilité Age élevé Age élevé Troubles de fonctions cognitives Troubles de fonctions cognitives Poly médication Poly médication Dépression Dépression Malnutrition protéino-énergétique Malnutrition protéino-énergétique Troubles neuro-sensoriels Troubles neuro-sensoriels Instabilité posturale Instabilité posturale Sédentarité Sédentarité Perte d’autonomie pour les AVQ Perte d’autonomie pour les AVQ Isolement social et familial Isolement social et familial

9 Patient gériatrique: définition - Patient âgé polypathologique ou très âgé - avec un fort risque de dépendance physique ou sociale - et ne relevant pas d’un service de spécialité Circulaire DHOS 18/03/02

10 2: Problèmes diagnostics: pathologies/ syndromes

11 Examen clinique Clinique: Clinique: Signes habituels Signes habituels Signes atypiques ou frustres Signes atypiques ou frustres Polypathologie fréquente  parasite l’examen Polypathologie fréquente  parasite l’examen Interrogatoire: plus long et compliqué, parfois non informatif Interrogatoire: plus long et compliqué, parfois non informatif

12 2: Problèmes diagnostics: pathologies/ syndromes Quand ce n’est pas si simple que ça…

13 Si trop de pb intriqués… de Bouchon Insuffisance fonctionnelle Age 1:vieillissement normal 2:pathologie chronique 3:facteurs de décompensation Le vieillard malade: particularités physiologiques, sémiologiques et psychologiques Revue de gériatrie, n°30, avril 2005 Réserves fonctionnelles

14  Lister les diagnostics 1 à 1  Les décortiquer en  Lister les 3: pourquoi?  les redécliner en 1+2+3

15 Exemple : OAP 1: vieillissement cardiovasc – cœur sénescent 1: vieillissement cardiovasc – cœur sénescent 2: cardiopathie hypertensive = dysfct diastolique latente 2: cardiopathie hypertensive = dysfct diastolique latente 3: fact. déclenchants: 3: fact. déclenchants: FA: perte de la systole FA: perte de la systole Tachycardie: temps de remplissage diastolique abaissé Tachycardie: temps de remplissage diastolique abaissé Poussée TA Poussée TA Anémie Anémie IRénale aigue IRénale aigue

16 Exemple : confusion 1: vieillissement cérébral 1: vieillissement cérébral 2: maladie d’alzheimer 2: maladie d’alzheimer 3: fact. déclenchants: 3: fact. déclenchants: Douleur: globe, fécalome Douleur: globe, fécalome Mauvaise oxygénation cérébrale: Anémie, OAP Mauvaise oxygénation cérébrale: Anémie, OAPEtc…

17 Traitement Traiter les facteurs déclenchant Traiter les facteurs déclenchant Améliorer ce qui est améliorable Améliorer ce qui est améliorable Optimiser le traitement de fond des pathologies chroniques Optimiser le traitement de fond des pathologies chroniques

18 Si on patauge encore… Aller à la pêche avec examens complémentaires peu invasifs: biologie complète, ECG, RP-ASP Aller à la pêche avec examens complémentaires peu invasifs: biologie complète, ECG, RP-ASP 2 causes majeures peu spécifiques cliniquement: deshydratation & anémie Etudier ordonnance ET interroger ET ouvrir Vidal: Etudier ordonnance ET interroger ET ouvrir Vidal: Nouveau ttt?  Effets secondaires? Interactions? Erreurs de prise? Observance? Automédication? Surveiller et renouveler examens clinique et paraclinique Surveiller et renouveler examens clinique et paraclinique

19 Si on patauge encore… Aller à la pêche avec examens complémentaires peu invasifs: biologie complète, ECG, RP-ASP Aller à la pêche avec examens complémentaires peu invasifs: biologie complète, ECG, RP-ASP 2 causes majeures peu spécifiques cliniquement: deshydratation & anémie Etudier ordonnance ET interroger ET ouvrir Vidal: Etudier ordonnance ET interroger ET ouvrir Vidal: Nouveau ttt?  Effets secondaires? Interactions? Erreurs de prise? Observance? Automédication? Surveiller et renouveler examens clinique et paraclinique Surveiller et renouveler examens clinique et paraclinique MEDICAMENT !

20 3: Thérapeutique

21 Ce que vous prescrivez de nouveau… Ce que vous prescrivez de nouveau… Et ce que vous ferez du traitement habituel??? Et ce que vous ferez du traitement habituel??? Attention: se réinscrit automatiquement en bas de la prescription que vous envoyez dans le service destinataire Attention: se réinscrit automatiquement en bas de la prescription que vous envoyez dans le service destinataire Interactions? Poso à modifier du fait de la situation nouvelle (ex: IRA)? Interactions? Poso à modifier du fait de la situation nouvelle (ex: IRA)?

22 3 questions systématiques Fonction rénale? Fonction rénale? Etat nutritionnel? (Alb-Poids) Etat nutritionnel? (Alb-Poids) Interactions? Interactions?

23 Soins associés = Geriatric winners Mon patient est-il confortable ? Mon patient est-il confortable ? Comment préserver au mieux son autonomie ? Comment préserver au mieux son autonomie ? Risque-t-il de faire des complications ? Risque-t-il de faire des complications ? Anticoag préventive? Anticoag préventive? Escarre Escarre RAU – Fécalome RAU – Fécalome Fausse route Fausse route Chute Chute Risque de Confusion? Risque de Confusion?

24 4: Orienter le patient

25 Les points importants Reconnaître rapidement Reconnaître rapidement Les sortants Les sortants Les UHCD Les UHCD Les admis Les admis Le passage aux urgences doit être l’occasion de rediriger si besoin la PA dans une filière de soins adéquate Le passage aux urgences doit être l’occasion de rediriger si besoin la PA dans une filière de soins adéquate

26 Vos ressources Conférence de consensus concernant la prise en charge de la Personne Agée aux Urgences. Conférence de consensus concernant la prise en charge de la Personne Agée aux Urgences. EMG ++ EMG ++ IDE (675445) IDE (675445) Dr Cord’homme Dr Cord’homme Autres: Autres: Médecin traitant Médecin traitant Aides au domicile Aides au domicile Famille Famille CLIC = Coordinat° Géronto Locale (++ pour le versant social / conditions du maintien au dom) CLIC = Coordinat° Géronto Locale (++ pour le versant social / conditions du maintien au dom) Réseaux géronto (Racynes / Emile) Réseaux géronto (Racynes / Emile) CSG  tel ou ou ou CSG  tel ou ou ou

27 Extrait dossier d’évaluation équipe mobile gériatrique Broca

28 Conférence de consensus 2003 Hospitalisation ou RADO ? Hospitalisation ou RADO ? RAD Organisé si: RAD Organisé si: État clinique stable / traitement administrable à dom. État clinique stable / traitement administrable à dom. Comorbidités non importantes, ne risquant pas de se décompenser Comorbidités non importantes, ne risquant pas de se décompenser Environnement social approprié (  AS du SAU au moindre doute) Environnement social approprié (  AS du SAU au moindre doute)

29 Aide à la décision Score ISAR (identification of senior at risk) 1. Depuis le début des symptômes qui vous ont amené aux urgences, avez- vous eu besoin de plus d’aide à domicile? 2. Avez-vous été hospitalisé pour 1 ou plusieurs jours ces derniers mois? 3. Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de vue? 4. Dans la vie quotidienne souffrez-vous de problèmes de mémoire? 5. Prenez-vous plus de 3 médicaments par jour? Risque d’évènement indésirable si plus de 2 « oui »

30 Filière gériatrique Court séjour gériatrique Court séjour gériatrique SSR gériatrique (+/- UCC) SSR gériatrique (+/- UCC) Structure d’hébergement: Structure d’hébergement: EHPAD (+/- PASA +/- unités Alzheimer) EHPAD (+/- PASA +/- unités Alzheimer) USLD (+/- UHR) USLD (+/- UHR) EMG EMG Consultations mémoire et gériatrique Consultations mémoire et gériatrique HDJ gériatrique : évaluation / thérapeutique HDJ gériatrique : évaluation / thérapeutique Circulaire Mars 2007

31 Filière gériatrique au CHIPS Court séjour gériatrique  SGL Nivard 1 (tel 4649) Court séjour gériatrique  SGL Nivard 1 (tel 4649) SSR gériatrique  SGL Maurice Petit 2 SSR gériatrique  SGL Maurice Petit 2 Structure d’hébergement: Structure d’hébergement: EHPAD  Poissy (Hervieux), SGL (Ropital) EHPAD  Poissy (Hervieux), SGL (Ropital) USLD  Poissy (Maisonnées), SGL (Nivard 2&3) USLD  Poissy (Maisonnées), SGL (Nivard 2&3) EMG  Poissy (tel 5445 ou 5076) et SGL EMG  Poissy (tel 5445 ou 5076) et SGL Consultations mémoire et gériatrique  Poissy et SGL Consultations mémoire et gériatrique  Poissy et SGL HDJ gériatrique  Poissy (Maisonnées) HDJ gériatrique  Poissy (Maisonnées)

32 Domicile : médecin traitant EHPAD : médecin coordonnateur Réseau Gérontologique Ville-Hôpital Consultations Urgences Hôpital de jour Court séjour Médecine/Chirurgie Court séjour Médecine Gériatrique DCD Domicile Réseaux Soins de longue Durée Etablissements extérieurs Centre Mémoire de Ressources et de Recherche CMRR Soins de Suite et de Réadaptation. Equipe mobile gériatrique Avis/orientation. Equipe mobile gériatrique Avis gériatrique FILIERE GERIATRIQUE: exemple d’organisation fonctionnelle Hospitalo requérant Psychogériatrie Etablissement d’hébergement (EHPAD) PSYCHIATRIEPSYCHIATRIE

33 Hospitaliser une PA fragile… C’est aussi lui faire prendre des risques Patients particulièrement exposés aux risques de: Patients particulièrement exposés aux risques de: Perte d'autonomie Perte d'autonomie Décompensations en cascade, en plus de ceux liés aux maladies en cause, en particulier : Décompensations en cascade, en plus de ceux liés aux maladies en cause, en particulier : Immobilisation: TVP, escarre, fécalome, RAU, confusion… Immobilisation: TVP, escarre, fécalome, RAU, confusion… Dénutrition Dénutrition Perte d’autonomie: motrice, sphinctérienne… Perte d’autonomie: motrice, sphinctérienne… Iatrogénie Iatrogénie

34 L'hospitalisation des PA fragiles Concept simple : La réadaptation doit être mise en œuvre dès l'admission La réadaptation ne doit pas être dissociée de la phase diagnostique et thérapeutique

35 5: Quelques problématiques

36 Perfusions et gériatrie Dysnatrémie

37 PERFUSION IV Les Risques:  Patient dépendant du fil…  Perturbe son équilibre si se lève  Favorise le decubitus et ses complications  Augmente le sentiment d’agression si troubles cognitifs…  Agitation/arrache perf°  reperfusion  réagitation  sédation  confusion  agitation… etc…  Risques liés à la perf° elle-même: douleur, infection etc… DONC : - le moins longtemps possible - avec une « Vraie » indication

38 SOLUTES et GERIATRIE ATTENTION AU SERUM PHYSIO !  OUI si vraie indication Ex: états de choc, IRAF  NON au garde veine de serum phy qu’on maintient « au cas où » (risque d’OAP sur cœur sénescent après quelques jours de « garde-veine »)

39 Hypernatrémie et dépendance CAS LE PLUS FREQUENT: CAS LE PLUS FREQUENT: Deshydratation globale : DEC+DIC… (Patient avec mauvais accès aux boissons)

40 Hypernatrémie grave et dépendance Traitement: Traitement: Objectif n°1 (rare): rétablir volémie si instabilité hémodynamique  serum phy Objectif n°1 (rare): rétablir volémie si instabilité hémodynamique  serum phy Objectif n°2: rétablir osmolalité plasmatique Objectif n°2: rétablir osmolalité plasmatique  Solutés: G5% ou G2.5%  Obj: correction natrémie en 24h sans dépasser 15mmol/j (ou 10mmol/j si cerveau fragile)  Calcul: raisonnement facile… (ou formule toute faite)

41 Calcul des apports nécessaires Postulat: déficit en eau libre  Stock sodé stable Postulat: déficit en eau libre  Stock sodé stable Na(tot) = stock sodé = Natrémie x eau totale Na(tot) = stock sodé = Natrémie x eau totale = Natrémie x 60% x poids = Natrémie x 60% x poids Ex: 70kg environ, Natrémie 155mM Na(tot) = 155 x 0.6 x 70 = 6510 dont 42L d’eau totale Na(tot) = 155 x 0.6 x 70 = 6510 dont 42L d’eau totale Or on veut Natrémie 140mM au final Na(tot) = 140 x eau totale = 6510  eau totale = 6510/140 = 46,5L Na(tot) = 140 x eau totale = 6510  eau totale = 6510/140 = 46,5L  Déficit = 4,5L  À corriger sur la durée choisie, en ajoutant les besoins journaliers…  Surveiller le iono ++ (cf apports réels vs prescrits; cf formule parfois peu précise) En résumé: En résumé: Déficit hydrique = [Natrémie observée -140)/140] x 0.6 x poids Pour en savoir plus sur les dysnatrémie: NEJM

42 Hypodermoclyse = perf S/C Une alternative pratique… Indications: réhydratation quand voie orale insuffisante Indications: réhydratation quand voie orale insuffisante CI: choc, troubles hydroe- sévères, injection sur peau altérée CI: choc, troubles hydroe- sévères, injection sur peau altérée Intérêts: passer le soluté sur la nuit et « libérer » le patient dans la journée Intérêts: passer le soluté sur la nuit et « libérer » le patient dans la journée Solutés: G5%, G2.5% avec ions, sérum phy Solutés: G5%, G2.5% avec ions, sérum phy KT souple, dans l’abdomen ou les cuisses (ou en scapulaire si l’arrache et perf° indispensable, dans les limites de l’éthiquement acceptable) KT souple, dans l’abdomen ou les cuisses (ou en scapulaire si l’arrache et perf° indispensable, dans les limites de l’éthiquement acceptable) Limites: Limites: 1.5L/j/site; MAX 2 sites  MAX 3L/j 1.5L/j/site; MAX 2 sites  MAX 3L/j MAX 2g KCl/L MAX 2g KCl/L

43 Récapitulatif dysnatrémies Raisonnement idem sujet jeune Raisonnement idem sujet jeune MAIS MAIS Hypernatrémie par deshydratation plus fréquente si perte d’autonomie Hypernatrémie par deshydratation plus fréquente si perte d’autonomie Moins bonne tolérance à l’apport excessif de soluté salé Moins bonne tolérance à l’apport excessif de soluté salé Perfusion IV probablement plus iatrogène Perfusion IV probablement plus iatrogène

44 Limitation de soins

45 Aide à la décision face à une situation difficile Les 12 critères de Sebag Lanoé Les 12 critères de Sebag Lanoé 1.Quelle est la maladie principale? 1.Quelle est la maladie principale? 2.Quel est son degré d’évolutivité? 2.Quel est son degré d’évolutivité? 3.Quel est la nature de l’épisode actuel surajouté? 3.Quel est la nature de l’épisode actuel surajouté? 4.Y a-t-il eu une répétition récente d’épisodes aigus rapprochés ou une multiplicité d’atteintes pathologiques diverses? 4.Y a-t-il eu une répétition récente d’épisodes aigus rapprochés ou une multiplicité d’atteintes pathologiques diverses? 5.Est ce un cap à passer? 5.Est ce un cap à passer? 6.Que dit la personne âgée si elle peut le faire? 6.Que dit la personne âgée si elle peut le faire? 7.Qu’exprime t elle à travers son comportement et sa coopération aux soins? 7.Qu’exprime t elle à travers son comportement et sa coopération aux soins? 8.Quelle est la qualité de son confort actuelle ? 8.Quelle est la qualité de son confort actuelle ? 9.Qu’en pense la famille ou l’entourage? 9.Qu’en pense la famille ou l’entourage? 10.Qu’en pensent les soignants qui la côtoient le plus souvent? 10.Qu’en pensent les soignants qui la côtoient le plus souvent? 11.Quels sont les bénéfices et les inconvénients des alternatives envisagées? 11.Quels sont les bénéfices et les inconvénients des alternatives envisagées? 12.Que nous permet de mettre en œuvre la réalité de terrain 12.Que nous permet de mettre en œuvre la réalité de terrain

46 Donc Penser au confort du patient +++ Penser au confort du patient +++ Ex: des antipyrétiques dans une infection fébrile n’est pas un luxe et peut vous éviter d’avoir à gérer un patient plus confus/agité à cause de sa fièvre Ex: des antipyrétiques dans une infection fébrile n’est pas un luxe et peut vous éviter d’avoir à gérer un patient plus confus/agité à cause de sa fièvre Antalgiques si douleurs… idem Antalgiques si douleurs… idem

47 Donc Penser au confort du patient +++ Penser au confort du patient +++ Sans lui faire perdre de chance: Sans lui faire perdre de chance: certaines PEC dites « de réa » peuvent être bénéfiques à un patient âgé… certaines PEC dites « de réa » peuvent être bénéfiques à un patient âgé… à discuter au cas par cas  réflexion collégiale avec un réanimateur et la famille à discuter au cas par cas  réflexion collégiale avec un réanimateur et la famille Importance de l’état général / état de dépendance / qualité de vie antérieure Importance de l’état général / état de dépendance / qualité de vie antérieure

48 Médicament et PA

49 1 médicament – 1 indication 1 médicament – 1 indication Start low – go slow Start low – go slow Poids / Fonction rénale / alb Poids / Fonction rénale / alb Underuse / misuse / overuse Underuse / misuse / overuse Effets secondaires Effets secondaires Interactions Interactions Observance / erreurs… troubles cognitifs… qui délivre? Observance / erreurs… troubles cognitifs… qui délivre?

50 ATTENTION Neuroleptiques Neuroleptiques Atropiniques Atropiniques Associations d’anticoagulants / antiagrégants Associations d’anticoagulants / antiagrégants AINS AINS AINS+anticoagulants+IRS AINS+anticoagulants+IRS Sédatifs Sédatifs Etc… Etc…

51 Pour approfondir: Listes de médicaments inappropriés chez la PA Critères de Beers (2003) Critères de Beers (2003) Critères Laroche (2007) Critères Laroche (2007) STOPP (2009) STOPP (2009)

52 Anémie

53 Préambule: anémie 10% des PA ambulatoires – 50% des PA en CSG 10% des PA ambulatoires – 50% des PA en CSG Anémie dans le cadre de l’urgence : Pièges Anémie dans le cadre de l’urgence : Pièges Ne pas la chercher (encore plus si on « patauge ») Ne pas la chercher (encore plus si on « patauge ») Se rassurer sur Hb à 11 : saignement actif? Hémoconcentration? Se rassurer sur Hb à 11 : saignement actif? Hémoconcentration? Se rassurer devant un VGM à 75 évoquant un pb chronique… en méconnaissant le contexte (patient avec FdR de saignement aigu++) Se rassurer devant un VGM à 75 évoquant un pb chronique… en méconnaissant le contexte (patient avec FdR de saignement aigu++) Réticulocytes: ne sert à rien aux urgences: ne permet pas de dire que les choses vont bien si arégénératif (cf temps de sortie reticulocytes = j7-10) Réticulocytes: ne sert à rien aux urgences: ne permet pas de dire que les choses vont bien si arégénératif (cf temps de sortie reticulocytes = j7-10) Comorbidités Comorbidités  Hemocue ++

54 Préambule: anémie Anémie dans le cadre de l’urgence : Anémie dans le cadre de l’urgence : Priorité = éliminer les causes urgentes: hémorragie et hémolyse aigue. Bonne pratique = - recherche des signes de mauvaise tolérance, - démarche étiologique et traitement adaptés.

55 Anémie: causes Causes: multifactorielles+++ Causes: multifactorielles+++  bilan exhaustif complet sans se fier exclusivement au VGM.  Objectif: améliorer ce qui est modifiable  fréquence des myélodysplasies quand bilan étio « négatif »

56 Anémie: transfusion? Avoir le culot globulaire « facile » si: Avoir le culot globulaire « facile » si: Anémie aigue Anémie aigue Mauvaise tolérance: cf anémie comme facteur précipitant (3) d’une décompensation d’organe par hypoxie cérébrale, cardiaque… Mauvaise tolérance: cf anémie comme facteur précipitant (3) d’une décompensation d’organe par hypoxie cérébrale, cardiaque… Hb<8 Hb<8 Mise en oeuvre: Mise en oeuvre: Lasilix parfois nécessaire (cf transfusion = stress sur cœur senescent) Lasilix parfois nécessaire (cf transfusion = stress sur cœur senescent) Après avoir piqué le bilan bio étiologique exhaustif Après avoir piqué le bilan bio étiologique exhaustif Pas trop vite sauf nécessité urgente Pas trop vite sauf nécessité urgente

57 Fièvre – Syndrome inflammatoire

58 « Fièvre » ≥ 37°8 au repos ou ≤ 36° ≥ 37°8 au repos ou ≤ 36° 20% des septicémies restent à 37° 20% des septicémies restent à 37° Les complications sont parfois révélatrices de l’infection : confusion, Chute, OAP, hTA, DNID décompensé, incontinence… Les complications sont parfois révélatrices de l’infection : confusion, Chute, OAP, hTA, DNID décompensé, incontinence… Tout est souvent retardé à J1 ou J2 Tout est souvent retardé à J1 ou J2 30% des malaises hospitalisés étaient un pb infectieux qui s’est déclaré dans les 48H 30% des malaises hospitalisés étaient un pb infectieux qui s’est déclaré dans les 48H  répéter ++: les signes cliniques, recherche de fièvre, la bio, Rx

59 « Fièvre » Prélever +++ (Hémoc, bio, ECBU) Prélever +++ (Hémoc, bio, ECBU) PNE bas ? PNE bas ? ECBU ? Attention aux bactériuries asympto. ECBU ? Attention aux bactériuries asympto. Organes creux: urines – VB - sigmoïde Organes creux: urines – VB - sigmoïde Causes non infectieuses: chondrocalcinose++, ETEV etc… Causes non infectieuses: chondrocalcinose++, ETEV etc…

60 Traitement antibiotique ? Urgent ou pas? Urgent ou pas? Spectre large ou pas? Spectre large ou pas? Enjeux de l’antibiothérapie: pour le patient – pour la population Enjeux de l’antibiothérapie: pour le patient – pour la population  Arguments à recueillir permettant une décision raisonnée Diagnostic étiologique fait ? Certain ou pas ? Diagnostic étiologique fait ? Certain ou pas ? Y a-t-il eu des AB les 6 derniers mois ? (dont FQ++) Y a-t-il eu des AB les 6 derniers mois ? (dont FQ++) Tolérance de la fièvre et de sa cause? Tolérance de la fièvre et de sa cause? Terrain à risque de décompensation rapide? Terrain à risque de décompensation rapide? Et réévaluation sous 72h du diagnostic et du traitement Et réévaluation sous 72h du diagnostic et du traitement

61 Traitement associé !! Antipyrétiques Antipyrétiques Anticoagulation préventive? Anticoagulation préventive? Prévention deshydratation Prévention deshydratation Matelas? Matelas? Etc… Etc…

62 Troubles du comportement et PA

63 Les grandes questions… 1: Confusion aigue? 1: Confusion aigue?Et/ou 2: Troubles cognitifs avec troubles du comportement perturbateur ? 2: Troubles cognitifs avec troubles du comportement perturbateur ?Et/ou 3: Troubles psychiatriques ? 3: Troubles psychiatriques ?

64 1: Confusion aigue altération globale, fluctuante et réversible des fonctions cognitives

65 LE diagnostic prioritaire CONFUSION AIGUE Grave: surmortalité, surmortalité, FDR dépendance, FDR dépendance, 25% d’entrée dans démence 25% d’entrée dans démence Complications: agitatino-chute-fracture-desH2O-contention, escarre, dénutrition Complications: agitatino-chute-fracture-desH2O-contention, escarre, dénutrition Retard diagnostic fréquent Retard diagnostic fréquent Récidive++ (  Témoin d’une fragilité cérébrale) Cause organique curable potentielle

66 Diagnostic CAM de la confusion CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM) 1-Début soudain et fluctuation des symptômes dans la journée 2-Troubles de l’attention : difficultés à maintenir l’attention, distractibilité, difficultés à se rappeler les informations qui viennent d’être dites 3-Désorganisation de la pensée ou incohérence : propos inappropriés ou décousus, passage du «coq à l’âne» 4-Altération de l’état de conscience: léthargie, stupeur, coma, (hypervigilance) Présence des critères (3 ou 4) = syndrome confusionnel aigus Se=Sp=95% et reproductibilité interprofesionnelle / version validée en français

67 Symptômes fréquemment associés dans la confusion aigue Inversion cycle nycthéméral Inversion cycle nycthéméral DTS DTS Trbles mnésiques ou autres fct cog préexistants Trbles mnésiques ou autres fct cog préexistants Myoclonies Myoclonies Hallucinations Hallucinations Synd délirant Synd délirant Trbles comportement Trbles comportement Perturbat° affectives Perturbat° affectives Dysfctt neuroveg: asterixis, trbles dig, variat° FC-TA-T°, pâleur- bouffées vasomotrices, myosis-mydriase Dysfctt neuroveg: asterixis, trbles dig, variat° FC-TA-T°, pâleur- bouffées vasomotrices, myosis-mydriase

68 Listing des fact précipitant Organique: Organique: Infectieux dont fièvre Infectieux dont fièvre Douleur: RAU, fécalome, IDM … Douleur: RAU, fécalome, IDM … Hydroe-: Na, Ca, pH, IRpA, IRA, IHC, gly, dénut°, carence vitB1B9B12 Hydroe-: Na, Ca, pH, IRpA, IRA, IHC, gly, dénut°, carence vitB1B9B12 Endoc: dysthyr, HPTH Endoc: dysthyr, HPTH CV et bas débits: IDM, EP, IC, TDR CV et bas débits: IDM, EP, IC, TDR Neuro: ToxTraumaVascTumeurConvulsEnceph Neuro: ToxTraumaVascTumeurConvulsEnceph Médic: sédatifs (et leur sevrage), antipark, antalgiq, IPP, atropiniq, AINS, cortico, digox, beta-, alpha2+, antiarythmiq, FQ, antiepil, « psychoactifs »… Médic: sédatifs (et leur sevrage), antipark, antalgiq, IPP, atropiniq, AINS, cortico, digox, beta-, alpha2+, antiarythmiq, FQ, antiepil, « psychoactifs »… Non organique Non organique Deuil, dépression, stress, chirurgie, hospitalisation, institutionnalisation Deuil, dépression, stress, chirurgie, hospitalisation, institutionnalisation

69 En pratique Examen clinique complet Examen clinique complet Les éléments clés: Les éléments clés: Dextro Dextro Modif° de ttt Modif° de ttt Traumatisme Traumatisme Fièvre Fièvre Douleur (dont RAU-fécalome) Douleur (dont RAU-fécalome) Signe neuro Signe neuro Traces de trauma Traces de trauma Souvent multifactoriel +++ chez la PA fragile Souvent multifactoriel +++ chez la PA fragile

70 Ex Comp Orientés par la clinique si évocatrice Orientés par la clinique si évocatrice De façon systématique sinon: De façon systématique sinon: 1 ère ligne: NFS ionoUC CRP BHC Gly Ca tropo +/- GDS TSH B9 B12, BU et ECG 1 ère ligne: NFS ionoUC CRP BHC Gly Ca tropo +/- GDS TSH B9 B12, BU et ECG 2 ème intention, dans l’ordre: TDM-EEG-PL-suppl° B1B6 2 ème intention, dans l’ordre: TDM-EEG-PL-suppl° B1B6 Hospitalisation « facile » Hospitalisation « facile »

71 Prévenir la confusion aigue Eviter les Hospi non nécessaires Eviter les Hospi non nécessaires Environnement calme, chbre seule, pas de contention Environnement calme, chbre seule, pas de contention Pallier les déficits neurosensoriels connus Pallier les déficits neurosensoriels connus Rassurer l’entourage… et l’équipe! Rassurer l’entourage… et l’équipe! Favoriser l’orientation TS Favoriser l’orientation TS Favoriser un bon sommeil: calme, pas de sevrage brutal de somnifère, pas d’obscurité totale Favoriser un bon sommeil: calme, pas de sevrage brutal de somnifère, pas d’obscurité totale Lutte contre l’immobilisation: levé précoce, rééval° perf°, pas de contention Lutte contre l’immobilisation: levé précoce, rééval° perf°, pas de contention Lutte contre douleur Lutte contre douleur Assurer bonne hydratation/alimentation Assurer bonne hydratation/alimentation Réévaluation régulière du ttt Réévaluation régulière du ttt Aux urg: favoriser présence des proches, favoriser KT hépariné plutôt que garde veine, bladderscan/echo fast avant sondage éventuel, évaluer rapport bénéf-risq des actes invasifs++ Aux urg: favoriser présence des proches, favoriser KT hépariné plutôt que garde veine, bladderscan/echo fast avant sondage éventuel, évaluer rapport bénéf-risq des actes invasifs++ ET SORTIR AU PLUS VITE LE PATIENT DU SAU !

72 Si agitation non maitrisée? Calmer l’équipe Calmer l’équipe Renforcer la surveillance (hydratation++) Renforcer la surveillance (hydratation++) Lever contention le plus possible ou presc° très encadrée (cf reco Anaes) Lever contention le plus possible ou presc° très encadrée (cf reco Anaes)  Difficile au SAU

73 Si agitation non maitrisée? Sédatif ? (Pas d’AMM pour confusion aigue en France) Sédatif ? (Pas d’AMM pour confusion aigue en France) Ssi auto ou hétéroagressivité ou absence d’administration possible d’un ttt vital (ou symptômes sévères comportementaux ou émotionnels provoquant une souffrance significative du patient) Ssi auto ou hétéroagressivité ou absence d’administration possible d’un ttt vital (ou symptômes sévères comportementaux ou émotionnels provoquant une souffrance significative du patient) 1 molécule, non atropinique, faible poso, BZD 1/2vie courte et pic d’act° rapide ou NL selon clinique, ponctuellement (24- 48h, arrêt si disparit° des symptômes gênants), avec réévaluation après 1 ère prise puis pluriquotidiennement, formes buvable ou orodisp si possible 1 molécule, non atropinique, faible poso, BZD 1/2vie courte et pic d’act° rapide ou NL selon clinique, ponctuellement (24- 48h, arrêt si disparit° des symptômes gênants), avec réévaluation après 1 ère prise puis pluriquotidiennement, formes buvable ou orodisp si possible

74 2: Troubles cognitifs avec troubles du comportement perturbateurs

75 Troubles du comportement (perturbateurs ou non…) et troubles cognitifs Les pathologies dégénératives cérébrales organiques s’accompagnent fréquemment de « troubles du comportement » au cours de leur évolution Les pathologies dégénératives cérébrales organiques s’accompagnent fréquemment de « troubles du comportement » au cours de leur évolution Idées délirantesHallucinations Idées délirantesHallucinations AgitationDépression AgitationDépression AnxiétéExaltation AnxiétéExaltation ApathieDésinhibition ApathieDésinhibition IrritabilitéTroubles comp. moteur IrritabilitéTroubles comp. moteur SommeilAppétit perturbé SommeilAppétit perturbé CAT ? CAT ? 12 items NPI

76 Troubles du comportement et troubles cognitifs En l’absence de confusion aigue surajoutée ou de pathologie aigue nécessitant PEC hospitalière, la décision d’hospitalisation sur des critères comportementaux exclusifs est à appréhender avec précautions car: En l’absence de confusion aigue surajoutée ou de pathologie aigue nécessitant PEC hospitalière, la décision d’hospitalisation sur des critères comportementaux exclusifs est à appréhender avec précautions car: Perte des repères habituels Perte des repères habituels Risque de générer confusion aigue Risque de générer confusion aigue Risque de perte d’autonomie… Risque de perte d’autonomie…

77 Troubles du comportement et troubles cognitifs Dans la mesure du possible: Dans la mesure du possible: Voir avec le médecin qui le suit, ou l’EMG+++ pour ajustement de la PEC ambulatoire

78 Troubles du comportement et troubles cognitifs Si hospitalisation nécessaire, garder à l’esprit la présence chez ce patient de: Si hospitalisation nécessaire, garder à l’esprit la présence chez ce patient de: Troubles cognitifs : intensités et fct touchées variables Troubles cognitifs : intensités et fct touchées variables Mémoire Mémoire Praxies: le savoir faire Praxies: le savoir faire Gnosies: les connaissances Gnosies: les connaissances Fct exécutives: anticiper-initier-planifier-réaliser-contrôler une activité Fct exécutives: anticiper-initier-planifier-réaliser-contrôler une activité Phasies: le discours Phasies: le discours + Troubles attentionnels Troubles comportementaux souvent associés Troubles comportementaux souvent associés Risque de confusion Risque de confusion

79 A essayer de faire… Cf diapo « Prévention de la confusion aigue » Cf diapo « Prévention de la confusion aigue » Essayer de comprendre ce qui déclenche le comportement gênant Essayer de comprendre ce qui déclenche le comportement gênant Ne pas s’opposer frontalement aux patients avec démence d’Alzheimer: attitude compréhensive, écoute bienveillante, changer de sujet +++ et détourner l’attention du sujet épineux pour éviter clash Ne pas s’opposer frontalement aux patients avec démence d’Alzheimer: attitude compréhensive, écoute bienveillante, changer de sujet +++ et détourner l’attention du sujet épineux pour éviter clash

80 3: Psychiatrie du sujet âgé

81 Psychiatrie du sujet agé… Une fois confusion organique aigue éliminée… Une fois confusion organique aigue éliminée… Une fois qu’on pense que troubles cognitifs ne sont pas au premier plan du pb Une fois qu’on pense que troubles cognitifs ne sont pas au premier plan du pb Souvent atcd psy connus Souvent atcd psy connus Lieu de PEC difficile, peu de services dédiés… Discussion au cas par cas: urgentiste – psychiatre - gériatre

82 Chutes, personnes âgées et SChutes, personnes âgées et SAU Chutes, personnes âgées et S

83 Pour aller plus loin… Conférence consensus 2003: PA>75ans au SAU Conférence consensus 2003: PA>75ans au SAU Revues françaises: Revues françaises: Revue de gériatrie Revue de gériatrie Repères en gériatrie Repères en gériatrie Gérontologie pratique Gérontologie pratique Revues internationales: JAGS, age and ageing etc… Revues internationales: JAGS, age and ageing etc… Traité de médecine d’urgence de la personne âgée Traité de médecine d’urgence de la personne âgée

84 Escarres aux urgences - Infectée? - Douleur? - Couvrir avec pansement occlusif - Supports adaptés si UHCD / prévenir service si Hospi

85 Annexe

86 CLIC « coordination gérontologique de secteur » Définition CLIC: centre local d’information et de coordination Définition CLIC: centre local d’information et de coordination Guichet d’accueil et de proximité destiné aux personnes de plus de 60 ans et à leur entourage. Guichet d’accueil et de proximité destiné aux personnes de plus de 60 ans et à leur entourage. 3 niveaux d’intervention 3 niveaux d’intervention 1: accueil, écoute 1: accueil, écoute 2: évaluation des besoins et élaboration du plan d’aide 2: évaluation des besoins et élaboration du plan d’aide 3: mise en œuvre, suivi et adaptation du plan d’aide 3: mise en œuvre, suivi et adaptation du plan d’aide

87 Les 7 missions du CLIC 1 : Organiser et coordonner les actions de soutien à domicile dans le respect de l’identité de la personne 1 : Organiser et coordonner les actions de soutien à domicile dans le respect de l’identité de la personne 2 : Informer les personnes âgées,leur famille et les acteurs de terrain 2 : Informer les personnes âgées,leur famille et les acteurs de terrain 3 : Retarder un éventuel placement en établissement 3 : Retarder un éventuel placement en établissement 4 : Préparer la personne âgée et sa famille à l’entrée en établissement lorsque les conditions de maintien à domicile ne sont pas remplies 4 : Préparer la personne âgée et sa famille à l’entrée en établissement lorsque les conditions de maintien à domicile ne sont pas remplies 5 : Participer à la lutte contre l’isolement des personnes âgées vivant à domicile 5 : Participer à la lutte contre l’isolement des personnes âgées vivant à domicile 6 : Préparer le retour à domicile des personnes âgées après hospitalisation 6 : Préparer le retour à domicile des personnes âgées après hospitalisation 7 : Participer à la prévention et au traitement de la maltraitance de personnes âgées 7 : Participer à la prévention et au traitement de la maltraitance de personnes âgées


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