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La Pneumonie du sujet âgé Thierry Pepersack MD PhD AMUB JEPU 6 sept 2014.

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1 La Pneumonie du sujet âgé Thierry Pepersack MD PhD AMUB JEPU 6 sept 2014

2 La pneumonie: un défi gériatrique? Incidence: – par 1000 sujets de la population non hospitalisée: plus de quatre fois l’incidence observée en dessous de 65 ans – Les résidents d’institutions présentent une incidence de 33 à 114 cas pour 1000 par an. Prévalence: – Fein et al observe que à tout moment 2% de la population de nursing-home présentent une pneumonie. Mortalité: – CAP: 30%. – nursing-home acquired pneumonia (NHAP): 57%. A. Fein, Pneumonia in the elderly. Special diagnostic and therapeutic considerations. Med Clin N Amer 78 (1994), pp. 1015–1033 AA El-Solh, P Sikka, F Ramadan and J. Davies, Etiology of severe pneumonia in the very elderly. Am J Respir Crit Care Med 163 (2001), pp. 645–651.

3 un défi gériatrique? diagnostic est souvent retardé en raison de: – L’absence fréquente de fièvre, la rareté de la toux, les troubles cognitifs (delirium), qui contribuent à la morbidité et mortalité accrue. Hospitalisation pour CAP est aussi un indicateur de mauvais pronostic à 1 an chez patients âgés: – Dans une étude « case-control » de patients CAP patients versus contrôles hospitalisés, la mortalité à 1-an était de 41% pour les patients CAP versus 29% pour la population contrôle A. Fein, Pneumonia in the elderly. Special diagnostic and therapeutic considerations. Med Clin N Amer 78 (1994), pp. 1015–1033 Kaplan, G Clermont, MF Griffin et al., Pneumonia: still the old man's friend?. Arch Intern Med 163 (2003), pp. 317–323.

4 Changements physiologiques du système respiratoire associés au vieillissement Les changements les plus importants sont: –  élasticité tissu pulmonaire, –  compliance de la paroi thoracique, –  force des muscles respiratoires. JP Janssens, JC Pache and LP. Nicod, Physiological changes in respiratory function associated with ageing. Eur Respir J 13 (1999), pp. 197–205

5 Effect du vieillissement sur les défenses des voies aériennes et les mécanismes pathogéniques impliqués dans les CAP ou NHAP  Changements du système immunitaire  Broncho-aspiration  Colonisation infectieuse des voies aériennes supérieures  Co-morbidité

6  Broncho-aspiration  50% de tous les adultes sains aspirent de faibles quantités de sécrétions oropharyngées pendant le sommeil. – La charge faible de bactéries pathogènes dans sécrétions pharyngées normales, – Associée à une toux et un transport ciliaire efficaces, – Et une immunité normale,  protège les voies respiratoires d’infections répétées PE. Marik, Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 344 (2001), pp. 665–671.

7 Mais les défenses des VRS sont altérées chez le sujet âgé: –  clearance mucociliaire, – altération mécanique respiratoire et, – Dans certains cas, maladie concomitante prédispose l’aspiration.  Bronchoaspiration

8 ASPIRATION PNEUMONITIS VS ASPIRATION PNEUMONIA PE. Marik, Aspiration pneumonitis and aspiration pneumonia. N Engl J Med 344 (2001), pp. 665–671.

9 ASPIRATION PNEUMONIA Anteroposterior Radiograph of the Chest, Showing Air-Space Consolidation (Arrows) in the Right Lower Lobe in a Patient Who Had Recently Had a Thrombotic Stroke.

10 incidence élevée d’aspiration silencieuse des sujets âgés qui développent une pneumonie: – 71% patients CAP vs 10% des contrôles. Aspiration fréquentes chez: – patients déments, patients avec AVC. R Kikuchi, N Watabe, T Konno, N Mishina, K Sekizawa and H. Sasaki, High incidence of silent aspiration in elderly patients with community- acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 150 (1994), pp. 251–253 J Horner, MJ Alberts, DV Dawson and GM. Cook, Swallowing in Alzheimer's disease. Alzheimer Dis Assoc Disord 8 (1994), pp. 177–189 Horner, EW Massey, JE Riski, DL Lathrop and KN. Chase, Aspiration following stroke: clinical correlates and outcome. Neurology 38 (1988), pp. 1359–1362.  Bronchoaspiration

11 « Feeding tubes » ne protègent pas des bronchoaspirations: – même pour sonde nasogastrique, gastrostomie, et sonde postpyloriques. En fait les « feeding tubes » sont associés à un taux accru de pneumonie et de mortalité par pneumonie. RM Strong, SC Condon, MR Solinger, BN Namihas, LA Ito-Wong and JE. Leuty, Equal aspiration rates from postpylorus and intragastric-placed small-bore nasoenteric feeding tubes: a randomized, prospective study. J Parenter Enteral Nutr 16 (1992), pp. 59–63. JE Croghan, EM Burke, S Caplan and S. Denman, Pilot study of 12-month outcomes of nursing home patients with aspiration on videofluoroscopy. Dysphagia 9 (1994), pp. 141–146.  Bronchoaspiration

12  Colonisation des VRS Colonisation des voies respiratoires supérieures (VRS) par BGN (enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa) & BGP (Staphylococcus aureus): – Plus fréquente chez le sujet âgé – Est en rapport plus avec la sévérité de la maladie et le degré des soins que avec l’âge lui-même. WM Valenti, RG Trudell and DW. Bentley, Factors predisposing to oropharyngeal colonization with gram-negative bacilli in the aged. N Engl J Med 298 (1978), pp. 1108–1111. WG Johanson, AK Pierce and JP. Sanford, Changing pharyngeal bacterial flora of hospitalized patients. Emergence of gram–negative bacilli. N Engl J Med 281 (1969), pp. 1137–1140

13 colonisation par BGN: – 60–73% des patients âgés critiques dans une unité médicale aiguë – 22–37% des sujets âgés institutionnalisés. Colonisation par BGP: – S aureus 12% des sujets âgés institutionnalisés. LB Palmer, K Albulak, S Fields, AM Filkin, S Simon and GC. Smaldone, Oral clearance and pathogenic oropharyngeal colonization in the elderly. Am J Respir Crit Care Med 164 (2001), pp. 464–468 A Leibovitz, G Plotnikov, B Habot, M Rosenberg and R. Segal, Pathogenic colonization of oral flora in frail elderly patients fed by nasogastric tube or percutaneous enterogastric tube. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 58 (2003), pp. 52–55. MS Terpenning, GW Taylor, DE Lopatin, CK Kerr, BL Dominguez and WJ. Loesche, Aspiration pneumonia: dental and oral risk factors in an older veteran population. J Am Geriatr Soc 49 (2001), pp. 557–563.  Colonisation des VRS

14 Facteurs favorisant la colonisation des VRS (et inférieures): – antibiotiques, – intubation endo-trachéale, – tabagisme, – malnutrition, – chirurgie, – Toute affection médicale sévère. –...  Colonisation des VRS

15 Gerodontology? –  salivation (antidépresseurs, antiparkinsoniens, diurétiques, antihypertenseurs, antihistaminiques), contribuent à la colonisation oropharyngée par BGN. – Maladie Périodontale et plaques dentaires sont des facteurs favorisant les NHAP. – Le risque de pneumonie d’aspiration est réduit par des soins dentaires et chez les sujets édentés. M Imsand, JP Janssens, R Auckenthaler, P Mojon and E. Budtz-Jorgenson, Bronchopneumonia and oral health in hospitalized older patients. A pilot study. Gerodontology 19 (2003), pp. 66–72. T Yoneyama, M Yoshida, T Ohrui et al., Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes. J Am Geriatr Soc 50 (2002), pp. 430–433  Colonisation des VRS

16 T Yoneyama, M Yoshida, T Ohrui et al., Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes. J Am Geriatr Soc 50 (2002), pp. 430–433  Colonisation des VRS Parmi les patients avec pneumonie, 30 (16%) meurent dans le groupe sans soins dentaires et 14 (7%) dans le groupe recevant des soins dentaires. Le RR de mourir est respectivement 2.4 fois plus élevé dans le groupe sans soins dentaires (95% CI = , P<.01)

17 T Yoneyama, M Yoshida, T Ohrui et al., Oral care reduces pneumonia in older patients in nursing homes. J Am Geriatr Soc 50 (2002), pp. 430–433  Colonisation des VRS Parmi les patients avec pneumonie, 30 (16%) meurent dans le groupe sans soins dentaires et 14 (7%) dans le groupe recevant des soins dentaires. Le RR de mourir est respectivement 2.4 fois plus élevé dans le groupe sans soins dentaires (95% CI = , P<.01)

18  Comorbidité Comorbidité est un déterminant important du risque d’infection pulmonaire et de son pronostic: – cancer, diabètes, BPCO, insuffisance rénale chronique, et décompensation cardiaque toutes ces maladies augmentent le risque de LRTI. V Kaplan, DC Angus, MF Griffin, G Clermont, R Scott Watson and WT. Linde-Zwirble, Hospitalized community-acquired pneumonia in the elderly: age- and sex-related patterns of care and outcome in the United States. Am J Respir Crit Care Med 165 (2002), pp. 766–772.

19 Uncontrolled pathologies Pepersack T, De Breucker S. Could geriatric comprehensive assessment predict the outcome of pneumonia in the very old? Age and ageing 2007;36(4):455-9.

20 Fréquences des symptômes de pneumonie chez des patients hospitalisés pour CAP ou NHAP

21 Manifestations cliniques la triade classique toux, fièvre, dyspnée: – N’est présente que dans 56% de 48 patients âgés admis pour CAP, et 10% de ces patients ne présentaient aucun de ces symptômes. Clinique frustre, atypique du patient âgé – Chutes inexpliquées, incontinence, « failure to thrive », ou aggravation soudaine d’une comorbidité pré-existante (diabète, décompensation cardiaque, Parkinson) doivent évoquer la possibilité de pneumonie. C Harper and P. Newton, Clinical aspects of pneumonia in the elderly veteran. J Am Geriatr Soc 37 (1989), pp. 867–872. JC Johnson, R Jayadevappa, PD Baccash and L. Taylor, Nonspecific presentation of pneumonia in hospitalized older people: age effect or dementia?. J Am Geriatr Soc 48 (2000), pp. 1316–1320 P Venkatesan, J Gladman, JT Macfarlane et al., A hospital study of community-acquired pneumonia in the elderly. Thorax 45 (1990), pp. 254–258

22 Facteurs associés à la morbidité et la mortalité Mortalité liée à la Pneumonie  avec âge, – Et pas exclusivement du à l’âge lui-même, – Mais aussi aux conditions associées comme la présence de comorbidité et de malnutrition. – Quand faut-il hospitaliser? D Lieberman, F Schlaeffer and A. Porath, Community-acquired pneumonia in old age: a prospective study of 91 patients admitted from home. Age Ageing 26 (1997), pp. 69–75. V Kaplan, DC Angus, MF Griffin, G Clermont, R Scott Watson and WT. Linde-Zwirble, Hospitalized community-acquired pneumonia in the elderly: age- and sex-related patterns of care and outcome in the United States. Am J Respir Crit Care Med 165 (2002), pp. 766–772. R Riquelme, A Torres, M El-Ebiary et al., Community-acquired pneumonia in the elderly: a multivariate analysis of risk and prognostic factors. Am J Respir Crit Care Med 154 (1996), pp. 1450–1455.

23 1. Evaluer facteurs de comorbidité: âge > 60 ans BPCO- mucoviscidose-bronchectasies insuffisance rénale chronique diabète insuffisance cardiaque patholgie hépatique chronique hospitalisation endéans l’année existence macroaspiration altération fonction cognitive et/ou conscience status post-splénectomie ethylisme chronique malnutrition 2. Voir si présence de signes cliniques de gravité Fréquence respiratoire > 30/minute Hypotension (TAs <90 mmHg ou TAd < 60 mmHg) Température 40 °C Foyer infectieux extrapulmonaire (méningite, arthrite,…) Confusion, altération de l’état de conscience 3. Voir si présence de résultats de laboratoire ou radiologique GB /mm 3 Pa O2 50 mmHg créatinine > 1,2 mg/dl ou urée > 40 mg/dl hématocrite < 30% ou Hémoglobine < 9 g/dl éléments en faveur d’un sepsis (acidose métabolique, diminution plaquettes, …) altérations radiologiques étendues (épanchements, abcédation, infiltrats de plus d’un lobe,…) 4. Facteurs socio-économiques incapacité d’assumer ses soins compliance thérapeutique douteuse (incapacité de prise traitement oral) entourage socio-familial insuffisant N.B. si RR>30/min et/ou Pa02 < 60 mmHg et/ou altération diurèse < 80ml / 4heures et/ou atteinte de plus d’un lobe, abcédation à la RX thorax + choc, nécéssité de vasopresseurs, nécessité intubation VA  HOSPITALISER AUX SOINS INTENSIFS  HOSPITALISER EN PRESENCE DE 1 ou plus DE CES FACTEURS

24 Microbiologie

25 Perf Study (N=103) Pepersack T, de Breucker S. Could geriatric comprehensive assessment predict the outcome of pneumonia in the very old? Age and ageing 2007;36(4):455-9.

26 Perf study (N=103)

27 Streptococcus pneumoniae De loin le pathogène prédominant isolé dans études hospitalières chez des patients âgés avec CAP (> 58%) ou NHAP (> 30%). Chez patients âgés traités à l’USI, S pneumoniae est responsable de 14% des CAP et 9% des NHAP. Pneumonie à S pneumoniae apparaît plus fréquemment chez des patients avec maladies coexistantes pulmonaires, hépatiques, ou abus d’alcool.

28 Streptococcus pneumoniae Right upper-lobe alveolar density suggestive of pneumonia. Although this image suggests S pneumoniae infection, radiological appearance of pneumonia in elderly people is non-specific and poorly predictive of pathogenic agent.

29 Streptococcus pneumoniae Il existe plusieurs déclarations d’épidémies de pneumonies à pneumocoque chez des résidents non vaccinés dans NH, – avec un plus haut taux de mortalité,  ce qui suggère un effet protecteur possible du vaccin anti- pneumocoque chez des résidents de long séjours  Téléphoner au home… Anon, Outbreak of pneumococcal pneumonia among unvaccinated residents of a nursing home––New Jersey, April. MMWR Morb Mortal Wkly Rep (2001), pp. 707–710. JP Nuorti, JC Butler, JM Crutcher et al., An outbreak of multidrug-resistant pneumococcal pneumonia and bacteremia among unvaccinated nursing home residents. N Engl J Med 338 (1998), pp. 1861–1868

30 Haemophilus influenzae Parmi les pathogènes les plus fréquemment isolés chez sujets âgés avec CAP ou NHAP (> 14%), Isolé chez 7% des patients âgés avec pneumonie sévère (CAP ou NHAP) justifiant une admission à l’USI. Fréquemment associé à des exacerbations de BPCO et bronchiectasies – Devrait donc être considéré comme agent pathogène potentiel chez ce type de patients. I Patel, T Seemungal, M Wilks, S Lloyd-Owen, G Donaldson and J. Wedzicha, Relationship between bacterial colonisation and frequency, character, and severity of COPD exacerbations. Thorax 57 (2002), pp. 759–764 M Ruiz, S Ewig, A Torres et al., Severe community-acquired pneumonia. Risk factors and follow-up epidemiology. Am J Respir Crit Care Med 160 (1999), pp. 923–929

31 S aureus Documenté chez > 7% des patients avec CAP et 4% des patients avec NHAP. S aureus, particulièrement les souches résistantes à la méticilline (MRSA), sont de plus en plus isolées dans la population des institutions (…)

32 S aureus Une étude montre cette incidence accrue de pneumonie à S aureus: – de 104 patients âgés avec CAP ou NHAP sévères admis à l’USI, 17% avait S aureus––la plupart sensibles à la méticilline (MSSA)––comme agent causal. – S aureus était identifié chez 29% des patients avec NHAP sévère (78% méticillin-sensitive) versus 7% chez les CAP (tous sensibles à la méticilline). AA El-Solh, P Sikka, F Ramadan and J. Davies, Etiology of severe pneumonia in the very elderly. Am J Respir Crit Care Med 163 (2001), pp. 645–651

33 S aureus En raison de l’augmentation de la colonisation des sujets par le MRSA dans la population institutionnalisée, Et de la probabilité relativement élevée de porteurs de MRSA développant des infections symptomatiques,  La pneumonie à MRSA devient une entité clinique plus prévalente. D’autres infections pulmonaires sont associées au S aureus comme des abcès, empyèmes, ainsi que l’infection bactérienne secondaire à une infection virale respiratoire. RR Muder, C Brennen, MM Wagener et al., Methicillin-resistant staphylococcal colonization and infection in a long-term care facility. Ann Intern Med 114 (1991), pp. 107–112 C Von Eiff, K Becker, K Machka, H Stammer and G. Peters, Nasal carriage as a source of Staphylococcus aureus bacteremia. N Engl J Med 344 (2001), pp. 11–16. AM Fein and MS. Niederman, Severe pneumonia in the elderly. Med Clin N Amer 10 (1994), pp. 121–143

34 Bactéries GN entériques A la fois la colonisation et l’infection à BGN sont dépendantes du nombre et de la sévérité des maladies concomitantes – Immuno-suppression, diabète, AVC. La probabilité de pneumonie à BGN augmente chez les patients de nursing-home et chez les patients dont le statut fonctionnel est altéré. WM Valenti, RG Trudell and DW. Bentley, Factors predisposing to oropharyngeal colonization with gram-negative bacilli in the aged. N Engl J Med 298 (1978), pp. 1108–1111

35 Bactéries GN entériques Dans la communauté, les infections à BGN apparaissent principalement chez les patients débilités et chroniquement malades. La présence de Pseudomonas spp suggère l’existence de bronchectasies MB Nicotra, M Rivera, AM Dale, R Shepherd and R. Carter, Clinical, pathophysiologic, and microbiologic characterization of bronchiectasis in an aging cohort. Chest 108 (1995), pp. 955–961.

36 Elderly woman with diffuse bronchiectasis, predominantly in right lower lobe. The identification of P aeruginosa and, to a lesser degree, H influenzae in sputum should suggest the presence of bronchiectasis. Bronchiectasis is underdiagnosed in older patients. A clinical diagnosis is often difficult because auscultation, although suggestive, is non-specific, and crackles may be absent. When suspected, high resolution computed tomography should be used for definitive diagnosis.

37 Agents atypiques

38 Mycoplasma pneumoniae La plupart des études suggère que le M pneumoniae est excessivement rare en gériatrie. M pneumoniae n’est pas identifié chez patients âgés admis à l’USI pour CAP sévère.

39 Infection virale adenovirus, respiratory syncitial virus (RSV), influenza, parainfluenza, & rhinovirus peuvent causer plus de 42% des infections respiratoires basses aiguës (LRTI) pendant l’hiver chez sujets institutionnalisés, RSV représentant l’agent pathogène le plus fréquent dans cette situation. AR Falsey, RM McCann, WJ Hall et al., Acute respiratory tract infection in daycare centers for older persons. J Am Geriatr Soc 43 (1995), pp. 30–36 AR Falsey, JJ Treanor, RF Betts and EE. Walsh, Viral respiratory infections in the institutionalized elderly: clinical and epidemiologic findings. J Am Geriatr Soc 40 (1992), pp. 115–119.

40 Infection virale Parmi les patients admis à l’hôpital pour CAP ou NHAP, les virus représentent les agents causaux dans 2–32% des patients, influenza, RSV, & parainfluenza étant les agents les plus fréquemment impliqués. AR Falsey, CK Cunningham, WH Barker et al., Respiratory syncytial virus and influenza A infections in the hospitalized elderly. J Infect Dis 172 (1995), pp. 389–394

41 Infection à Mycobactérie Incidence après 65 ans est la plus élevée de tous les groupes d’âge, (à l’exception des patients infectés par le VIH). L’incidence de la tuberculose parmi les résidents en institution est trois à quatre fois plus élevée que celle observée dans la communauté. Comorbidité, immuno-sénescence, malnutrition, traitement immunosuppresseur, et conditions socioéconomiques précaires contribuent à cette incidence accrue dans ce groupe d’âge TT Yoshikawa and DC. Norman, Approach to fever and infection in the nursing home. J Am Geriatr Soc 44 (1996), pp. 74–82

42 Infection à mycobactérie Mortalité par tuberculose est plus élevée que chez les jeunes. L’avance en âge est associée à des présentations atypiques de l’infection, – Conduisant à un diagnostic retardé et un taux élevé de diagnostic post-mortem. Les différences de présentations cliniques du sujet âgé sont: diminution de l’apparition de la toux, de la fièvre, de l’hémoptysie, des sudations nocturnes, et augmentation de l’incidence de test à la TBC négatifs (32% vs 10% chez patients jeunes).

43 Prévention des pneumopathies Vacciner les patients VAG, VAP (prevenar®) Vacciner les soignants VAG Prévenir les conditions gériatriques – Dénutrition, immobilisation, dysphagie, polypathologie, etc.

44 Conclusions La Pneumonie du sujet gériatrique constitue un défi pour le clinicien en raison de: – Symptomatologie atypique, – Homéostasie précaire – Mortalité élevée. Toujours cibler le pneumocoque, – Le faux “ami du vieillard” (Ossler) Penser à la TBC Rechercher dysphagie Soins dentaires

45 Citation du jour « Mon mari est archéologue. Plus je vieillis, plus je l'intéresse. » Agatha Christie


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