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REVUE DE DOSSIER OCTOBRE 2004. CAS CLINIQUE 1 REGULATION 19:53 : appel par le 15 pour son épouse qui présente une douleur thoracique - ATCD de PNO opéré.

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1 REVUE DE DOSSIER OCTOBRE 2004

2 CAS CLINIQUE 1

3 REGULATION 19:53 : appel par le 15 pour son épouse qui présente une douleur thoracique - ATCD de PNO opéré et asthme - lieu 300m du domicile engagement SP CONTRE APPEL: –angoisse car arrive à parler - gravité sous estimée 20:00 : 2ème appel du mari :sa femme est inconsciente -> SMUR 20:09: bilan SP: cyanose, inconsciente, convulsions QUESTION ? Critères de gravité: parole? Appel d’un asthmatique +++ Attitude différente? SMUR d’emblée +++

4 PRE-HOSPITALIER Arrivée SMUR: 20:13 (20 min): –cyanose généralisée –convulsion tonico-clonique cède sous rivotril –glasgow à 3 –auscultation: sibilants à droite et silence auscultatoire à gauche + tympanisme

5 Exufflation 4ème EICG axillaire: 20 ml d ’air et 10 ml de sang 2éme exufflation 2ème EICG antérieur: air + aspiration en déclive intubée sous étomidate et célocurine: sat 50% -> 100%, ETCO2 à 90 mmHg –URGENCES DECHOCAGE PRE-HOSPITALIER PNO ou silence auscultatoire? Intubation puis exsufflation?

6 URGENCES ATCD: –asthme depuis l ’âge de 11 ans –5 PNO -> pleurectomie il y a 1 mois –allergie pollen, peni et céphalosporine ex clinique: apyrétique - FC = 146/min sous ventilation: bronchospasme bilatéral majeur myosis bilatéral GDS: acidose respiratoire majeure pH = 7,02 PaCO2 = 92 mmHg PaO2 = 356 mmHg HCO3 = 23 mmoll-1 Sat = 99% RP: absence de PNO BB: glycémie = 3,88 g/l K = 5,4 mmoll- Na = 135 mmoll- Créat = 97 µmoll- Tropo = 1 µg/l NFS: Leuco: /mm

7 Thérapeutique: –ablation du trocart de Kuss –sédation hypnovel-fentanyl continuée –Bricanyl IV –injection de solumédrol 40 mg –Célocurine 50 mg URGENCES

8 QUESTIONS Intérêt adrénaline IV ou IT? Sédation meilleur Kétalar? OUI pour intubation Célocurine? Préférer un autre curare Modalités de ventilation? Théophilline?

9 REANIMATION EVOLUTION Toujours bronchospasme bilatéral glasgow à 7 sous sédation thérapeutique: –bricanyl IV –solumédrol 60 mg/j –adrénaline 0,3  /kg/min à visé hémodynamique et ventilatoire –sédation et curare

10 Évolution ventilation: –disparition des sibilants à J2 –extubation à J5 –disparition du PNO gauche Évolution hémodynamique: –hypotension persistante -> échographie : hypokinésie globale et fraction éjection à 30% -> Dobu sidération myocardique sur hypoxie myocardite virale coronaropathie REANIMATION EVOLUTION

11 AAG d ’évolution favorable compliqué par un pneumothorax? convulsion hypoxique insuffisance cardiaque gauche et dilatation ventriculaire gauche à explorer probablement virale CONCLUSION

12 CAS CLINIQUE 2

13 REGULATION CENTRE 15 contacté 00:08 pour un H de 55 ans aux ATCD d ’ictus amnésique et HTA, retrouvé par son épouse par terre, le teint grisâtre, sans trouble respiratoire, aphasique et conscient (yeux ouverts) –> diagnostic? –> moyens à engager

14 REGULATION PEC par une AP confirme le bilan en ajoutant des vomissements - mise sous O2 départ de lieux à 00:38 (30 min) arrivée hôpital Poitiers 01:25 ( 47 min)

15 URGENCES HYPOTHERMIE à 35°C obnubilé et aphasique pas de signe déficitaire - pas de BBK teint cyanosé - gris sans dyspnée auscultation normale, sat à 87% sous 10 l/min TA =140/80 - FC = 76/min Diagnostic?

16 RP: normale GDS: pH à 7,39 - PaO2 = 105 mmHg - PaCO2 = 40 mmHg - HCO3 = 29 mmoll-1 biolo et fonction rénale normale - NFS, BH normal - TP 100% Méthémoglobine à 68,4% TDM crane normal toxique négative et alcool = 0 URGENCES

17 Injection de bleu de méthylène (2ml/kg) et vit C transfert en réa méd URGENCES

18 REANIMATION EVOLUTION Intoxication par ingestion d’aniline évolution défavorable par anoxie très sévère avec MHb > 65% résistant au bleu de méthylène et la réalisation de 2 échanges érythrocytaires et 1 échange plasmatique tableau de défaillance circulatoire et polyviscérale apparaissant à H24 de la prise toxique

19 METHEMOGLOBINEMIE = accumulation intra érythrocytaire de MetHb, dérivé de Hb impropre au transfert O2 (fer à l’état ferrique) différentes situations où les systèmes enzymatiques sont impuissants, absents ou débordés –anomalie de l ’Hb (hémoglobinopathie M) –anomalie du système enzymatique –intoxications +++

20 DIAGNOSTIC MetHb Clinique: –cyanose centrale, gris ardoisé, généralisée, en l ’absence de toute cause cardiaque et respiratoire –teint brun chocolat du sang non modifié par l ’agitation –GDS: PaO2 nale - SatO2 abaissée –absence de correction des symptômes sous O2 pur mesure du taux de MetHb circonstances de l ’intox et les produits en causes

21 ANILINE = benzèneamine ou phénylamine utilisée dans la fabrication nombreux produits phytosanitaire, industrie caoutchouc, polymère liposoluble - intox cutanée, inhalation, ingestion intox aiguë: –Formation accrue et rapide de MetHb, coloration bleu- ardoise= signe majeur et précoce lorsque 10 à 15% MetHb –faible dose

22 TRAITEMENT Traitement symptomatique: hypotension, O2 avec FiO2 100% Traitement évacuateur: étape capitale - déshabillage (protection gants) - lavage gastrique + charbon activé pendant les 48h premières heures

23 Traitement spécifique: –bleu de méthylène : si signe d ’hypoxie et ou si MetHb supérieur à 30% 2 ml/kg dilué dans sérum phy sur 10 à 15 min cyanose doit s ’atténuer dans l ’heure si échec traitement: déficit en G6PD –exsanguinotransfusion: pronostic vital et échec du bleu méthylène prévisible car taux méthémoglobine > à 60% TRAITEMENT


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