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Prise en charge du sepsis grave de lenfant avant la réanimation DESC et Capacité de médecine durgence - 13 mars 2009.

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1 Prise en charge du sepsis grave de lenfant avant la réanimation DESC et Capacité de médecine durgence - 13 mars 2009

2 Algorithmes utiles pour : SituationsSituations –Peu fréquentes –Pressantes –Exigeantes A condition dêtre simples, rapides et applicables à tous et à chacunA condition dêtre simples, rapides et applicables à tous et à chacun 25 cas / h Détection et traitement précoces Obtention précoce dobjectifs thérapeutiques prédéfinis Rivers et al. N Engl J Med 2001 ; 345 :

3 Au cabinet du médecin traitant Objectifs : Identifier précocement un enfant en sepsis graveIdentifier précocement un enfant en sepsis grave Choisir lorientation de prise en charge adéquateChoisir lorientation de prise en charge adéquate

4 Température >38° ou <36°C + Tachycardie* * Cf abaques

5 Abaques AgeTachycardieTachypnéeHypoTA syst. 1j-1sem >180>50<60 1s-1mois >180>40<65 1m-1an >180>34< ans >140>22< ans >130>18< ans >110>14<90 International Consensus Conference on Pediatric Sepsis Pediatr Crit Care Med 2005; 6:2-8 (correction 500-1)

6 Température >38° ou <36°C + Tachycardie* Rechercher les critères suivants Age < 3 mois ATCD (immunodépression, port de prothèse) TRC > 5 sec HypoTA* Cyanose Tachypnée* Comportement modifié Purpura Douleur des jambes avec refus de marcher Signes dinfection focale (méningée, urinaire, pulmonaire, ostéo-articulaire, abdo ou cutanée) Prise en charge ambulatoire Prise en charge hospitalière ATB si purpura : Ceftriaxone 50 mg/kg IV/ IM Appel Centre 15 pour organisation du transfert Aucun critère présent1 ou plusieurs critères présents * Cf abaques

7 En SAMU / SMUR Objectifs : Identifier précocement un enfant en sepsis graveIdentifier précocement un enfant en sepsis grave Débuter une prise en charge thérapeutique précoceDébuter une prise en charge thérapeutique précoce Choisir lorientation vers le service adaptéChoisir lorientation vers le service adapté

8 Température >38° ou <36°C En Régulation, rechercher les critères suivants Détresse respiratoire aigue Cyanose Comportement modifié Purpura Douleur des jambes avec refus de marcher Aucun critère présent1 ou plusieurs critères présents Pas denvoi déquipe SMUR Envoi dune équipe SMUR

9 Arrivée équipe SMUR Température >38° ou <36°C + Tachycardie* Monitorage SpO 2, FC, FR, PNI, Dextro, Lactate Rechercher les critères suivants ATCD (immunodépression, port de prothèse) TRC > 5 sec HypoTA* SpO 2 94% Tachypnée* GCS 11 Purpura Douleur des jambes avec refus de marcher Signes dinfection focale (méningée, urinaire, pulmonaire, ostéo-articulaire, abdo ou cutanée) Lactate > 4 mmol/l Transfert SAU Prise en charge sur place Aucun critère présent1 ou plusieurs critères présents * Cf abaques

10 O 2 pour SaO 2 > 95% Remplissage Sérum salé 0,9% : 20 ml/kg en 5-10 min ATB Ceftriaxone ou Cefotaxime 50 mg/kg Renouveller remplissage jusquà 60 ml/kg la 1ère heure Puis Dopamine 10 µg/kg/min +/- Dobutamine 10 µg/kg/min Intubation/Ventilation/Sédation Transfert SAU Transfert réa Disparition des signesPersistance des signes

11 Aux urgences Objectifs : Identifier précocement un enfant en sepsis graveIdentifier précocement un enfant en sepsis grave Débuter une prise en charge thérapeutique précoceDébuter une prise en charge thérapeutique précoce Techniquer et transférer en réa dans les 90 premières minutesTechniquer et transférer en réa dans les 90 premières minutes

12 Température >38° ou <36°C + Tachycardie* A lAccueil, rechercher les critères suivants ATCD (immunodépression, port de prothèse) TRC > 5 sec HypoTA* SpO 2 94% Tachypnée* GCS 11 Purpura Douleur des jambes avec refus de marcher Signes dinfection focale (méningée, urinaire, pulmonaire, ostéo-articulaire, abdo ou cutanée) Aucun critère présent1 ou plusieurs critères présents Accès Non-prioritaire Accès prioritaire en SAUV * Cf abaques

13 Monitorage SpO 2, FC, FR, PNI, Diurèse Bilan Lactate, GDS, Iono sang, urée créat, glycémie, NFS plaquettes, TP TCA fibrinogène, Bilirubine, Hémocultures, ECBU, Groupe Rh RAI O 2 pour SaO 2 > 95% Remplissage Sérum salé 0,9% : 20 ml/kg en 5-10 min ATB Ceftriaxone ou Cefotaxime (50 mg/kg) + si méningite à pneumocoque ou staphylococcémie : Vancomycine (15 mg/kg) si digestif ou génito-urinaire : Amikacine (15 mg/kg) +/- Métronidazole (15 mg/kg)

14 Rechercher les critères de défaillances dorgane suivants HypoTA* 2 signes parmi : lactate > 4mmol/l, diurèse 5sec FiO 2 > 50% pour SpO2 92% PaCO 2 > 65 mmHg 2 signes parmi :GCS 11 (ou perte de 3 points / base) Créat > 140 µmol/l (ou x 2 / base) Plaquettes < (ou x 0,5 / base) TP < 50% Bilirubine > 78 µmol/l (hors nné) Aucun critère présent1 ou plusieurs critères présents Hospitalisation en USC Appel réanimateur Renouveller remplissage jusquà 60 ml/kg la 1ère heure Puis Dopamine 10 µg/kg/min +/- Dobutamine 10 µg/kg/min * Cf abaques Transfert en réanimation Goldstein et al. Pediatr Crit Care Med 2005 ; 6 : 2-8

15 Comment limplanter Diffusion auprèsDiffusion auprès –des SAU pédiatriques (JPU, GFRUP, SFP) –des SAU polyvalents (SFMU, SRLF, SFAR) Enseignement théorique et pratique (FMC)Enseignement théorique et pratique (FMC) Adaptation des servicesAdaptation des services –Accueil (score de triage, IAO) –SAUV –Médecin préalablement défini comme référent dans lévaluation du sepsis grave et son traitement ATB

16 Comment lévaluer EPP par démarches damélioration de la qualité : Audit clinique ciblé (rétrospectif)Audit clinique ciblé (rétrospectif) Chemin clinique (prospectif)Chemin clinique (prospectif) Critères W.E. Deming

17 Audit clinique ciblé Permet de : –diffuser à son équipe les recommandations –construire les protocoles du service –évaluer rétrospectivement le niveau des pratiques dans son unité

18 Chemin clinique Permet de : –poser rapidement le diagnostic et assurer une prise en charge systématique dans la première heure – évaluer prospectivement le niveau des pratiques dans son unité

19 ?

20 Conclusion 3 algorithmes proposés –Outils diagnostiques –Définition dobjectifs thérapeutiques –Rénovation des structures et formation du personnel –Encouragement à lévaluation des pratiques professionnelles


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