ARRET CARDIAQUE: ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES

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1 ARRET CARDIAQUE: ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
Florence Dumas Service des Urgences, Cochin APHP Centre d’Expertise Mort Subite, Inserm U970 CREUF 02/10/2014

2 Incidence ACEH Mondial: 4-5 millions de cas/an
Chugh SS et al, Prog Cardiovasc Dis 2008 USA/Europe: cas/an American Heart Association 2002 Lloyd-Jones D et al, Circulation 2010 Nichol G et al, JAMA 2008 Atwood C et al, Resuscitation 2005 France: environ cas/an Jouven X et al, Circulation 1999 => incidence entre 60 et 100/ habitants

3 Caractéristiques de l’ACEH
Homme (60%) Age médian 60 ans ½ témoins 1/3 Massage cardiaque externe par le témoin Rythme choquable (40%) Lieu: domicile (72%) Origine cardiaque/coronarienne (60-70%)

4 ACEH Chaîne de survie Arrêts cardiaques extra hospitalier RACS
admis à l’hôpital survivants sans séquelles sévères à long-terme

5 ACEH Chaîne de survie Arrêts cardiaques extra hospitalier RACS
admis à l’hôpital survivants sans séquelles sévères à long-terme

6 Critères de jugement ACR RACS Sortie réanimation Sortie Hôpital
Devenir Moyen- Long Terme Incidence Tentative de réanimation Taux de RACS avec succès Survie CPC Survie CPC QoL

7 Survie RACS avec admission à l’hôpital:10-41% des cas
Stiell et al, NEJM 2004 Moore et al, Heart 2005 Hess et al, Resuscitation 2006 Herlirtz et al, Heart 2003 McNally et al, MMWR Surveill Summ 2011 Sasson et al, Circ Cardi Qual Outcomes 2010 A la sortie de l’hôpital: 4-8% Sasson et al, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010 Nichol et al, JAMA 2008 Hasegawa et al, JAMA 2013 Variation selon les études entre 0,2% et 43% Dunne et al, Resuscitation 2007 Eckstein et al, Ann Emerg Med 2005 Lombardi et al, JAMA 1994 Fischer et al, Resuscitation 2007 Fredriksson et al, Am J Emerg Med 2003 Killien et al, Ann Emerg Med 1996

8 Incidence et survie Données hétérogènes:
Systèmes d’organisation différents Collection des données différentes Environnement des régions disparates Problème d’exhaustivité La plupart des incidences sont calculées et/ou standardisées Problèmatique pour l’interprétation des taux de survie Critères d’Utstein Création des registres

9 Critères d’Utstein ILCOR, Circulation 2004

10 ROC Seattle All CARES Japan Registry Eureka
Réac Données extra-hospitalières Données intra-hospitalières En cours de constitution

11 Différence de Survie: registre CARES
Eisenberg MS, Resuscitate, 2011,UW press

12 Différence de Survie: Consortium ROC

13 Différence de Survie: Japon
Resuscitation 2013

14 Différence de Survie Intra-hospitalière: Suède
Resuscitation 2007; 73 (1):40-5

15 Facteurs environnementaux: -génétique -socio-économique
-système d’organisation Participation -Timing -Massage par témoin -Qualité du massage -Défibrillation Circonstances -Lieu -Rythme initial -Témoin SURVIE Interventions -Epinéphrine/Amiodarone -Coronarographie -Contrôle ciblé de température Facteurs de risque -âge -cardio-vasculaires

16 Facteurs pronostiques
Méta-analyse utilisant 79 études de cohortes Etude des variations du rôle pronostique de chaque facteur en fonction de la survie Mise en évidence de facteurs constants et résultats hétérogènes Sasson C et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3;63-81

17 Facteurs pronostiques: rythme choquable
Taux de Survie Sasson C et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3;63-81

18 Facteurs pronostiques: massage par témoin
Taux de Survie Sasson C et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3;63-81

19 Facteurs pronostiques: présence du témoin
OR= 4.42 < 2% Taux de Survie Rôle pronostique >12% OR= 0.34 Sasson C et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3;63-81

20 Facteurs Environnementaux
Epidemiology of Sudden Cardiac Death: Clinical and Research Implications Chugh SS, Reinier K, Teodorescu C, Evanado A, Kehr E, Al Samara M, Mariani R, Gunson K, Jui J. Niveau Socio-économique Prog Cardiovasc Dis Nov-Dec;51(3):

21 Facteurs Environnementaux
Probabilité de bénéficier d’une RCP par le témoin N Engl J Med Oct 25;367(17):

22 Facteurs associés au pronostic
Association forte Association Intermédiaire Association faible Pas d'association Inconnue Patient Comorbidité Age Médicaments Sexe Nutrition Facteurs Socio-Economique Ethnie Génétique Evenements Rythme Initial Lieu Horaire Symptomes Témoin Etiologie de l'ACR Environnement Massage par témoin DSA présent Activité Organisation Timing intervention Système pré-hospitalier Qualité de défibrillation Timing défibrillation DSA Qualité du système Interaction massage/défibrillation Feed-back Massage assisté Entraînement Thérapeutique Massage seul par le témoin Contrôle Ciblé de la Température Pharmacothérapie Angioplastie (ST+) Cardiac arrest center Eisenberg MS, Resuscitate, 2011,UW press

23 Facteurs Pronostiques et critères de jugement
RACS ACR Sortie réanimation Sortie Hôpital Devenir Moyen-Terme Facteurs cardio-vasculaires Age Rythme initial Temps Témoin Massage par le témoin Type de massage par le témoin Interruption du massage Epinéphrine Oxygénation Contrôle de la Température Ciblée Angioplastie immédiate Acidose/Lactate Choc post-resuscitation Génétique Environnement Socio-économique Erythropoietine Cyclosporine

24 Données sur le long terme
Peu nombreuses Focalisées sur des sous-groupes ou sur des populations sélectionnées Evolution du devenir dynamique Rôle crucial Santé publique Allocations des ressources Evaluation des interventions thérapeutiques Difficultés Logistique Economique

25 Etude de survie sur le long terme: évolution dynamique
Roine RO, Kajaste S, Kaste M. Neuropsychological sequelae of cardiac arrest. JAMA 1993;269(2):

26 Etude de survie sur le long terme
Bunch TJ, White RD, Gersh BJ, Meverden RA, Hodge DO, Ballman KV, et al. Long-term outcomes of out-of-hospital cardiac arrest after successful early defibrillation. NEJM 2003;348(26):

27 Recommandations AHA 2011 Although no single primary outcome is appropriate for all studies, the following general themes have emerged to guide researchers: a. For very early studies that are more likely to have fewer patients, it is appropriate to use early end points, including ROSC, simple “alive versus dead,” hospital mortality, or a hemodynamic parameter as a primary outcome. b. For larger studies, it is appropriate to use end points that are at a longer time point after the arrest. Because the patient’s neurological condition fluctuates widely during the first 90 days after arrest, stable neurological evaluations should consider a 90- day time point for assessment. c. For very large randomized controlled trials that may have a major impact on public health policy, longer term end points such as 90 days coupled with neurocognitive and quality-of-life assessments should be considered. In these trials, some data may have to be excluded because of potential loss of patient follow-up, which must be considered during the design of the trial. Becker L et al. Circulation 2011

28 Critères de jugement de 7 études de « high-impact »
Becker L et al. Circulation 2011

29 Evolution de la survie Recommandations AHA/ERC 2005/2010
Education de la population Favoriser la défibrillation précoce Implémentation des DSA RCP assistée Minimiser l’interruption des compressions Intégrer la prise en charge post-ACR: coronarographie et hypothermie Instaurer des systèmes de surveillance: création de registres

30 Evolution de la survie Circulation. 2003;108: ;

31 Evolution de la survie Circulation. 2012;126: ;

32 Evolution de la survie: méta-analyse

33 Variation du profil des ACEH
DELICATE BALANCE Variation du profil des ACEH Survie Amélioration de la prise en charge Modification Profil du patient

34 Variation du profil des ACEH

35 Variation du profil des ACEH
Circulation 2003: 107:

36 Variation du profil des ACEH
La proportion des rythmes choquables diminue et ne représente actuellement qu’environ 25% des ACR Augmentation des étiologies extra-cardiaques Vieillissement de la population => Pronostic médiocre mais population n’accédant pas aux interventions et peu étudiée

37 Conclusion Efforts importants pour une meilleure information sur l’ACEH Amélioration de la qualité des données Collaboration (transversale, registre, consortium) Evaluation de l’incidence et de la survie Meilleure compréhension des facteurs pronostiques, de l’évolution et des stratégies de prise en charge Perspectives: développement d’essais randomisés (interventions) et du suivi sur le long terme

38

39 Facteurs Pronostiques
Pré-Hospitaliers Hospitaliers Rythme initial Choquable Angioplastie No-Flow Hypothermie Thérapeutique si Rythme Initial Choquable Low-Flow Absence de convulsions Présence d’un témoin Absence d’hyperthermie Massage par le témoin Normoglycémie Ahn et al, Resuscitation 2010 Herlitz et al, Heart 2003 Weston et al, Resuscitation 1997 Kuisma et al, Heart 1996 Holmberg et al, Resuscitation 2000 Cummins et al, Circulation 2011 Sasson et al, Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010 Dumas et al, Circ Cardiovasc Interv 2010 Dumas et al, J Am Coll Cardiol 2012 Dumas et al, Circulation 2011 Bernard et al, NEJM 2002 Langhelle et al, Resuscitation 2002 AHA 2010

40 Facteurs environnementaux: -génétique -socio-économique
Facteurs de risque -êge -cardio-vasculaires Circonstances -Lieu -Rythme initial -Témoin Participation -Massage par témoin -Qualité du massage -Timing -Présence de DSA -Défibrillation Facteurs environnementaux: -génétique -socio-économique -système d’organisation Interventions -Epinéphrine/Amiodarone -Coronarograhie -Hypothermie thérapeutique SURVIE

41 Facteurs environnementaux: -génétique -socio-économique
-système d’organisation Participation -Massage par témoin -Qualité du massage -Timing -Présence de DSA -Défibrillation Circonstances -Lieu -Rythme initial -Témoin SURVIE Interventions -Epinéphrine/Amiodarone -Coronarograhie -Hypothermie thérapeutique Facteurs de risque -êge -cardio-vasculaires

42 -Hypothermie thérapeutique
Facteurs de risque -êge -cardio-vasculaires Circonstances -Rythme initial Participation -Massage par témoin -Qualité du massage -Timing -Présence de DSA -Défibrillation Interventions -Coronarograhie STEMI -Hypothermie thérapeutique VF/VT SURVIE A LONG TERME

43 Arret cardiaque et épidémiologie: Nombre de publications
1985 2012

44 Population couverte par le système de soins préhospitalier
Registre des arrêts cardio-respiratoires extrahospitaliers de Paris et petite couronne 15 mai 2011 au 15 septembre 2012 Population couverte par le système de soins préhospitalier Centre d'Expertise Mort Subite 9/10/2012 N = Arrêts cardiaques extra-hospitaliers N = 4264 Pas de réanimation spécialisée tentée N = 1738 Réanimation spécialisée tentée N = 2526 Cause circonstantielle Les cardiologues ne sont amenés à considérer dans leur pratique quotidienne qu’une infime proportion des cas de mort subite survenant chaque année (moins de 5%), et une majorité des informations des cas « laissés sur place décédés » ou décédés en réanimation ne sont pas collectées. N = 401 Cause présumée cardiaque N = 2125 Laissé sur place décédé N = 1343 Transporté vivant à l’hôpital N = 782 Décès hospitalier N = 497 Vivant en sortie d’hôpital N = 126

45 Inherited causes of Sudden Cardiac Death
With structural abnormalities Coronary Artery Disease Cardiomyopathies (hypertrophic, dilated, ARVC) Without structural abnormalities Long QT syndrome, short QT syndrome, Brugada, catecholaminergic polymorph VT (CPVT)

46 Diagnostic yield in sudden unexplained death and aborted cardiac arrest in the young: The experience of a tertiary referral center in The Netherlands van der Werf C, Hofman N, Tan HL, et al. Heart Rhythm 2010 Oct;7(10):1383-9

47 Victims Relatives Based on traditional cardiac work-up as well as genetic testing, an inherited cardiac disease was identified in 15-50% of the families (on average, in 38% of the families) Ferraro-Miliani L et al. Fundamental & Clinical Pharmacology 24 (2010) 619–635