« Pièges de la psychiatrie aux urgences »

Présentation au sujet: "« Pièges de la psychiatrie aux urgences »"— Transcription de la présentation:

1 « Pièges de la psychiatrie aux urgences »
Docteur Michèle LAMONTELLERIE 12 mars 2014 ML

2 Législation ML

3 Organisation de la psychiatrie aux urgences
Les textes règlementaires précisent que l’organisation dans les services d’urgences générales doit permettre le recours à un psychiatre en tant que besoin dans les meilleurs délais. Selon le dernier bilan de l’ARS de France Comté de juin 2013 : grande disparité de prise en charge dans la région. Particulièrement difficile à Gray, Champagnole, Saint Claude. Seul le CHRU de Besançon dispose d’un service de psychiatrie d’urgence 24h/24. ML

4 Urgences et pédopsychiatrie
Situations hétérogènes selon les âges, les pratiques, l’existence ou non de lits en pédopsychiatrie. Ces urgences sont peu fréquentes mais très consommatrices de temps. Les hospitalisations en urgence sont rares et les crises résultent le plus souvent de difficultés qui s’accumulent. ML

5 Syndromes démentiels « Primum non nocere » et ce que l’on peut proposer pour « le bien » du patient est parfois pathogène. ML

6 Contexte d’admission aux urgences
Agression d’un proche (délire de persécution avec 50% d’hallucinations et de délires lors des états démentiels). Vécu oniroïde ou hallucinatoire avec syndrome de persécution ou de préjudice (vol ou remplacement d’objets). Risque vital après un geste suicidaire. Accident domestique du fait des troubles de mémoire (gaz, eau, électricité). ML

7 Symptomatologie à l’admission
Agitation psychomotrice Angoisse ou anxiété aiguë Ralentissement psychomoteur Propos incohérents Tristesse Plaintes somatiques ML

8 Facteurs favorisants Déficiences sensorielles. PHC.
Syndrome délirant symptomatique d’un trouble affectif majeur ( mélancolique ou maniaque) Syndrome délirant symptomatique d’une pathologie organique ou réactionnel à un stress. Isolement social et/ou affectif. ML

9 Prise en charge des patients atteints de démence
Pas de prise en charge stéréotypée mais une adaptation au cas par cas. Nécessité d’une collaboration et d’une concertation entre urgentistes, gériatres et psychiatres. Tenter absolument de trouver une solution qui ne va pas majorer un état pathologique, ce qui est le risque lorsque le patient est extrait brutalement de son environnement. ML

10 La crise suicidaire ML

11 Épidémiologie Problème mondial de santé publique :
– morts en 2000 = 3ème cause de décès chez les ans (Who, 2001) En France : – décès/an = 1ère cause de décès chez les par an (ANAES, 2002) – à TS/an (Badeyan et al., 2001) Différences selon les régions de France ML

12 Rapport entre la prévalence annuelle de suicides, de tentatives de suicide et d’idéations suicidaires Suicides : pour personnes. Tentatives : 600 pour personnes. Idéations : par personnes. ML

13 Reconnaître l’état de crise
La personne est submergée par les émotions. La tension émotive provoque un épuisement de ses ressources cognitives. La personne n’arrive plus à trouver de solutions à ses difficultés. Sa perception de la réalité est embrouillée. Elle se centre sur des solutions inadaptées. ML

14 Modélisation de la crise suicidaire Solutions inefficaces
ou inadéquates Passage à l ’acte ? Solution ? ? Solution Solution Suicide Solution Suicide Solution Solution Suicide Cristallisation Plan suicidaire Recherche de moyens Solution Suicide Idées fréquentes Baisse de l’estime de soi Recherche active de solutions Flashs : Messages indirects Ruminations Messages verbaux ML 14

15 Comment désamorcer une crise suicidaire avant la phase aiguë ou le passage à l’acte?
La progression de la crise : État de crise État de vulnérabilité État d’équilibre Phase aiguë - Passage à l ’acte Désorganisation Récupération Progression de la crise : On croit fréquemment qu’une crise se produit de manière spontanée. En fait, il est possible qu’un grand choc, comme un décès, précipite un état de crise. Cependant, de façon générale, il se produit une progression de l’état d’équilibre vers un état vulnérable, lequel culmine finalement à l’état de crise. Généralement, l’individu manifeste un ensemble de réponses comportementales lorsqu’il est confronté aux événements stressants de la vie. Habituellement, ces réponses permettent de maintenir un état d’équilibre. Lorsque l’individu perd ses capacités habituelles de faire face aux événements stressants, on dira qu’il se trouve dans un état de vulnérabilité. À cette étape, l’individu a épuisé son répertoire de réponses habituelles. Il ne parvient plus à évacuer une tension devenue trop intense au moyen des réponses qu’il connaît. L’individu en état de vulnérabilité évalue sa situation de manière négative; ces sentiments contribuent d’accroître la tension et celle-ci devient de plus en plus difficile à éliminer. L’épuisement des ressources cognitives peut provoquer une plongée dans le monde des émotions, émotions souvent négatives qui embrouillent de plus en plus sa perception de la réalité. L’individu se dirige rapidement vers une phase de désorganisation et de confusion émotive (Kirk, 1993). L’état de déséquilibre prend alors graduellement le dessus et la personne se retrouve en crise. L’état de crise est une période de déséquilibre intense. Cette période se caractérise par trois grandes étapes: (1) une période de désorganisation qui culmine jusqu’à (2) une phase aiguë avant de se conclure par (3) une période de récupération. La phase aiguë peut se distinguer par un éventail de réactions qui varient en intensité, allant jusqu’au passage à l’acte suicidaire. Remarquons qu’il est possible de vivre un état de crise sans vivre de passage à l’acte. C’est au cours de cette période de phase aiguë que pourra survenir la tentative de suicide chez un individu vulnérable. La période de crise et de trouble intense peut durer de 6 à 8 semaines Temps ML 15

16 Facteurs de risque Pourquoi évaluer les suicidants?
– 10% des patients qui font une TS mourront de suicide – 9-32% récidivent dans l’année – Un suicidé sur 2 ou 3 a déjà tenté de se suicider TS = FACTEUR DE RISQUE N°1 90% des suicidés (dépression, OH) 50-90% des suicidants (dépression,schizophrénie OH, autres troubles psychiatriques ….) ML

17 Evaluation De la crise De la situation actuelle
De l’existence d’évènements douloureux Du potentiel suicidaire (psychiatre) De la gravité de la TS Du risque de récidive : « RUD » Du Diagnostic psychiatrique ML

18 Risques de récidives : facteurs protecteurs
Avoir des enfants au domicile (sauf pour psychose du post partum) Sentiment de responsabilité vis à vis de sa famille Grossesse Religion Bonne capacité à résoudre des problèmes Soutien social Relation thérapeutique positive ML

19 Urgence Probabilité de mourir dans les 48h qui se fonde sur :
– la persistance des idées suicidaires (fréquence, intensité) – l’absence d’alternative autre que le suicide (degré de désespoir) – le scénario suicidaire et l’imminence du passage à l’acte – le niveau de soutien, mobilisation du groupe Faible : pense au suicide, pas de scénario précis Moyenne : scénario envisagé, mais reporté Élevée : planification claire, passage à l’acte prévu et imminent ML

20 DANGER Dangerosité du scénario suicidaire : Létalité du moyen
Accessibilité Si l’accès au moyen est facile et immédiat, il faut considérer la dangerosité comme extrême et agir en conséquence et donc SUPPRIMER LES MOYENS!!! ML

21 Dépression et TS ML

22 Enjeux des syndromes dépressifs
Il est nécessaire d’en faire le diagnostic et de prévenir le risque suicidaire. Le diagnostic repose sur la mise en évidence de symptômes dépressifs et de leurs répercussions sur la vie quotidienne du sujet. Il nécessite une prise en charge. ML

23 Le diagnostic L’humeur dépressive peut être de différents degrés : bénigne, modérée, sévère, majeure. Il existe un ralentissement cognitif (de la pensée) et moteur (des gestes et mouvements). Ainsi que des perturbations organiques (sommeil, mémoire, appétit, poids, transit intestinal, TA, libido etc...). ML

24 Multiples facettes Selon le début (progressif ou brutal).
Selon le terrain (enfant, adolescent, adulte, personne âgée). Selon l’intensité de la dépression (légère, sévère). Selon les symptômes associés (confusion, stupeur, anxiété, hostilité, forme atypique) ML

25 Psycho traumatisme ML

26 Définition (Crocq, 1999) Le syndrome psycho traumatique désigne tout état pathologique apparu après l’exposition à un événement brutal, imprévisible et potentiellement traumatisant ayant donné lieu à une expérience de « traumatisme psychique » ML

27 Définition du Traumatisme
Terme médical signifiant : «blessure avec effraction » Conséquences sur l’ensemble de l’organisme d’une lésion résultant d’une effraction externe. Traumatisme psychologique : Le « trauma », est une blessure psychique provoquée par la confrontation brutale et violente au «réel de la mort » ML

28 Stress adapté Stress dépassé Trauma psychique
Tableaux cliniques Stress adapté Stress dépassé Trauma psychique ML

29 Stress adapté : peur Réaction biologique et psychophysiologique
Réaction utile : met en alerte, mobilise, inspire des conduites adaptatives S’accompagne de symptômes neurovégétatifs gênants (pâleur, sueur, tachycardie, spasmes…) Se déroule dans un contexte de tension psychique, d’impression d’irréalité. Coûteuse en énergie, elle laisse le sujet épuisé à la fin de l ’action. ML

30 Le stress dépassé 4 formes fréquentes de stress dépassé :
Inhibition stuporeuse Agitation psychomotrice Fuite panique Action automatique ML

31 Le traumatisme psychique ou « trauma »
Phénomène psychologique de débordement et d’effraction des défenses psychiques de l’individu. Les excitations extérieures violentes font effraction au travers des défenses habituelles qui consistent à repousser les excitations, qui consistent à les intégrer en leur donnant un sens, ce qui les atténue. En cas de « trauma », elles demeurent au sein du psychisme comme un corps étranger, provoquant de vains efforts d’expulsion ou d’assimilation. Le trauma est un phénomène « économique » (rapport de forces) ; et un phénomène d’absence de sens (confrontation inopinée avec le réel brutal de la mort, sans avoir ni le temps ni la possibilité d’y attribuer un sens) ML

32 a - Critères d’apparition
Temps de latence constant, mais variable (temps d'incubation, de méditation, de contemplation, de rumination) nécessaire pour mettre en place de nouvelles défenses (la répétition) là où les défenses du stress ont failli variable (d'un jour à six mois et plus), car : chacun a son rythme pour ce faire, ce temps dépend de la conjoncture : importance de la persistance du danger (soldat sur le front) importance du cocon hospitalier qui prive d’autonomie. ML

33 b – Syndrome de répétition : (reviviscence involontaire et répétée de l’évènement)
I - SES MODALITES Hallucinations (visuelle, auditive, olfactive, gustative, cénesthésique) Illusions (le sujet hallucine sur une perception réelle) Souvenirs forcés Ruminations mentales sur l'événement, ses causes, ses conséquences Impressions que l'événement va se reproduire (parfois sur le mode de la dépersonnalisation) Agissements soudains comme si l'événement se reproduisait Actions élémentaires : sursauts, tics ou position foetale Actions plus complexes telles que séquence de gestes, récit, jeu répétitif chez l’enfant Cauchemars de répétition (intensément vécu plutôt que contemplé) ML

34 c – Altération de le personnalité
Le sujet se sent différent de ce qu'il était avant il dit qu'il a changé de personnalité ses proches le trouvent changé Nouveau rapport au monde et à soi-même, nouvelle manière de percevoir, de juger, de penser, de ressentir, d'aimer, de vouloir et d'agir (Crocq, 1999) ML

35 c1– L’altération de le personnalité «triple blocage du Moi » (FENICHEL, 1945)
1 - blocage de la fonction de filtrage de l'environnement hyper vigilance, attitude d'alerte, sursauts au bruit résistance passionnée à l'endormissement, sommeil léger 2 - blocage de la fonction de présence dans le monde impression de monde lointain, non familier, démotivation, perte d'intérêt pour ses occupations et ses loisirs impression d'avenir bouché retrait du monde 3 - blocage de la fonction d'amour et de relation à autrui impression d'être incompris et abandonné incapacité à comprendre et à aimer les autres régression infantile, attitude de dépendance/exigence, priorité à la réparation de la blessure narcissique. ML

36 d – Symptômes non spécifiques (ou pathologies dites « associées »)
1 - Triple asthénie (physique, psychique, sexuelle) fatigabilité, sensation d'épuisement, attention labile, baisse de la mémoire, difficulté de concentration baisse de la libido, impuissance, frigidité. 2 - Anxiété (apparue après le trauma) mentalité d’anxieux (appréhension péjorative) accès d'angoisse psychique et somatique sans motif 3 - Symptômes psycho-névrotiques hystériques (crises, état second, conversions) phobiques (phobies et évitements liés à l'événement) obsessionnels (rituels protecteurs et de vérification) ML

37 Le temps réel n’est pas le temps psychique donc le temps des urgences somatiques n’est pas celui des urgences psychiatriques ML