Addiction et psychose Emmanuel Stip Département de psychiatrie

Présentation au sujet: "Addiction et psychose Emmanuel Stip Département de psychiatrie"— Transcription de la présentation:

1 Addiction et psychose Emmanuel Stip Département de psychiatrie
Université de Montréal CHUM Centre de recherche Fernand-Seguin

2 schizophrénie Symptômes positifs Symptômes négatifs
Délires Hallucinations Symptômes négatifs Retrait affectif Retrait social Troubles de l’humeur Anxiété Dépression Manie schizophrénie Déficits cognitifs Attention Mémoire de travail Mémoire verbale Fonctions exécutives Cognition sociale Désorganisation Pensée Comportement

3 Schizophrénie et toxicomanie: la perspective classique
Comorbidité psychiatrique = facteur de rechute en toxicomanie (McLellan, 1980) Épidémiologie Prévalence à vie de 47 % (Regier, 1990) La consommation de drogues (cannabis) augmente le risque de développer la schizophrénie (Andressson, 1987) Conséquences néfastes (Drake & Mueser) Nécessité d’approches dites intégrées (Drake & Mueser) Approche séquentielle Approche parallèle

4 Le cannabis comme facteur de risque de la psychose
Adreassen (1987): conscrits de l’armée suédoise Critiques Traits psychotiques préalables Autres drogues d’abus Consommation de cannabis durant follow-up Dx établi à partir de dossiers médicaux Études subséquentes van Os, 2002; Zammit, 2002; Arsenault, 2002; Fergusson, 2003; Fergusson, 2005 Facteurs confondants mieux contrôlés Méta-analyse de Moore et al., 2007 dans Lancet Probabilité relative: entre 1.5 et 2

5 1) Impacts psychiatriques
Premier épisode, de 2 à 5 ans plus tôt chez les consommateurs Exacerbation des symptômes positifs Surtout stimulants & cannabis Plus d’anxiété & plus d’attaques de panique (cannabis & stimulants) Plus d’épisodes dépressifs & d’idées suicidaires Surtout alcool et stimulants Méta-analyse dans ANZJP (Potvin, 2007) Traits de personnalité Recherche de sensations fortes Impulsivité

6 2) Impacts psychosociaux
Plus de problèmes de logement Itinérance Plus de problèmes d’emploi Plus de problèmes financiers Plus de conflits interpersonnels Plus de problèmes légaux Possession de substances, délits, gestes violents

7 L’épineuse question de la violence
Schizophrénie <> violence ? Chiffres relatifs vs absolus Facteurs à considérer Âge, sexe Dépression Impulsivité Délires paranoïdes Fazel, 2009a,b vs 1.8 M La toxicomanie: OR = 9 / 5 / 2 Quelles substances? Alcool, oui; cocaïne, oui; cannabis ???

8 Étude en collaboration avec Pinel
N=180 SCZ Substances & impulsivité (PCL-R; Hare) Alcool et absence de contrôle de soi Cocaïne et prise de décision sur un coup de tête Cannabis et ennui Impulsivité & violence Absence de contrôle de soi et prise de décisions irréfléchies Cannabis: Patients violents vs non-violents (McArthur) Homicide, couteau, pistolet, fracture (os, dents) Deux différences Alcool ! Prise de décisions irréfléchies

9 4) Impacts sur le traitement
Dans les deux sens Traitement de la toxicomanie Traitement du trouble psychiatrique ↓↓↓ observance aux interventions psychosociales ↓↓↓ observance au traitement pharmacologique Hospitalisations (Hunt, 2002) 4 fois plus rapides chez les consommateurs non-observants 2 fois plus rapides chez les consommateurs observateurs Diminution de l’efficacité des antipsychotiques? Plus d’effets secondaires avec les médicaments

10 Interactions pharmacologiques
Symptômes extrapyramidaux (SEP) Parkinsonisme, dystonie, dyskinésie & akathisie Plus de SEP chez les consommateurs Alcool & DT Cocaïne & tous les SEP Sédation & somnolence Alcool & cannabis Hypotension orthostatique Cannabis Tabac & antipsychotiques (K) Cytochromes CYP450 1A2 & 2D6

11 Participants 24 DD avec et 17 SCZ cannabis > alcool > cocaïne Contrôles Δ sociodémographiques Quetiapine / clozapine Anticholinergiques Symptômes négatifs et positifs Extrapyramidal Symptoms Rating Scale DD: 17 sur 24  présence de parkinsonisme SCZ: 4 patients sur 17  parkinsonisme

12 Corroborations Étude transversale de 115 patients. Movement Disorders
Méta-analyse de 16 études; 3479 patients Surtout la cocaïne

13 À l’échelle internationale
Plus grandes pertes de matière grise et de matière blanche dans le cervelet des SCZ qui abusent ou dépendent de l’alcool Sullivan, Joyal, etc. Pertes de matière dans le cortex cingulaire chez les SCZ qui abusent ou dépendent du cannabis… … même si le cannabis a peu d’effets neuro en tant que tel Auteurs Aucune étude sur la cocaïne… Cervelet

14 1 2 3 4 5 Les différences de densité de matière grise entre les patients schizophrènes avec et sans toxicomanie associée Bilateral Ventral Striatum

15 Grey matter volume change (%)
Matière grise -20 -15 -10 -5 5 10 Grey matter volume change (%) F=8.1 df=76 P=.001 With cannabis vs healthy control subjects: P<.001 With cannabis vs without cannabis: P=.030 Without cannabis vs healthy control subjects: P=.021 Healthy control subjects n=31 Without cannabis n=32 With cannabis n=19 15 15 15

16 Est-ce que tout est si noir ?

17 11 études, 1135 patients SANS Taille de l’effet = 0.47 DD  moins de symptômes négatifs (anhédonie) Cannabis & cocaïne

18 Deux hypothèses Double diagnostic  ↑ réponse émotionnelle Double diagnostic  ↑ activations préfrontales

19 Le plat pays de l’affect
12 patients avec et 11 patients sans histoire de toxicomanie (cannabis & alcool) (chart review) « The Champ » (1973) Plus grande réponse émotionnelle chez les patients avec un double diagnostic z=16 b. a. z=17 R-mPFC BA 10 L-mPFC BA 10

20 International Affective Pictures System
z=16 b. z=-6 c. R-OFC BA47 L-amygdala z=-13 d. Z value 1 3 2 4 mPFC BA 10 Mancini-Marië A, Potvin S, Stip E, et al. Neural correlates of the affect regulation model in schizophrenia patients with a substance use history: a fMRI study. J Clin Psychiatry 2006; 67 (3):

21 Pendant ce temps à l’échelle internationale…
Kirkpatrick, 2003 Syndrome déficitaire  ↓ consommation de subst psychoactives Batki, 2008 ↑↓ symptômes négatifs  ↓↑ craving & euphorie à l’alcool Schwartz, 2007 (CATIE) (n~1400) Moins de retrait social chez les patients avec un double diagnostic Penk, 1996: “The paradox of dual-diagnosis schizophrenia” Plus d’habiletés sociales, mais plus de conflits Potvin, 2008: ↑ anhédonie  ↓ sévérité de la toxicomanie dans le temps

22 récap Récapitulation Moins de retrait social Moins de signes d’ennui
Moins de déficits cognitifs (jeunes) Comorbidité « schizophrénie – toxicomanie »  2 discours stigmatisants 1) Banalisation des conséquences néfastes 2) Inaction sous prétexte qu’il n’y a rien à faire La nature de la toxicomanie Toxicomanie = mode de fonctionnement dysfonctionnel MAIS la toxicomanie requiert un minimum: d’habiletés sociales & de capacités organisationnelles

23 Modèle théorique longitudinal
Schizophrènes - symptômes négatifs légers - déficits cognitifs légers - aptitudes sociales Phase d’expérimentation Perturbations neurobiologiques - dopamine - cannabinoïdes endogènes Développement de la dépendance Conséquences néfastes - rechutes psychotiques - épisodes dépressifs - problèmes sociaux / légaux Chronicisation de la dépendance Temps

24 4) Décrocher, couper, être ailleurs, se distraire, oublier, etc.
Malgré tout, pourquoi les personnes atteintes de schizophrénie consomment-elles ? Des raisons évidentes 1) Le plaisir, passer le temps, se désennuyer, etc. 2) Soulagement de l’anxiété et de la dépression Problème des effets rebonds 3) Environnement social Disponibilité Pression sociale 4) Décrocher, couper, être ailleurs, se distraire, oublier, etc.

25 Arrêt ou persistance? Raisons potentielles
Stress, ennui, dépression, anxiété, craving, opportunités, influence des pairs, disponibilité des substances, etc. 4-5 études… Sévérité de la toxicomanie Âge & sexe Symptômes dépressifs Observance Avenue de recherche à poursuivre

26 Les traitements intégrés
Recommandations du SAMHSA Substance Abuse and Mental Health Services Administration Supériorité des programmes intégrés Versus parallèles ou séquentiels Philosophie de base Alliance thérapeutique > approche moralisatrice Réduction des méfaits > abstinence Les interventions les plus fréquentes Approche motivationnelle Psycho-éducation TCC Social skills Prévention des rechutes

27 La méta-analyse de Cleary (2008): une onde de choc?
25 RCTs; 2478 patients TMG + toxicomanie Conclusions Aucune approche n’est supérieure à aucune autre… Exception: entrevue motivationnelle Les traitements intégrés ne sont pas supérieurs… Revue de littérature de 2009 dans Harv Rev Psychiatry Conclusions moins pessimistes Changements significatifs: logement + emploi Housing First Remédiation cognitive (McGurk, 2009)

28 La notion de remédiation hédonique

29 Comment se débarasser d’une vieille habitude ?
Toxicomanie = mode de vie… qui renvoie à toute une série d’habitudes Comment se débarasser d’une habitude? En la remplaçant par d’autres habitudes Notion de satisfactions alternatives Exemple du cycle professionnel Maintien d’acitivités sportives Démarrage de nouveaux projets Implication auprès des jeunes cyclistes qui aspirent aux grands honneurs Ce qui vaut pour le cycliste professionnel vaut pour le toxicomane

30 Les satisfactions alternatives en toxicomanie
Études des groupes à risque à NY (NIDA) Joé Juneau (!), ancien joueur des Canadiens Aréna comme substitution à la drogue chez les jeunes autochtones Programme éducatif à Chicoutimi Satisfactions alternatives en toxicomanie Sport, arts, etc. Bien choisir le moment Ssi motivation !

31 Les satisfactions alternatives chez les personnes
atteintes de la schizophrénie Potvin et al., 2008 Suivi de 3 mois Importances des ressources sociales et occupationnelles Groupe de Drake & Mueser au New Hampshire Milieu rural / stades du changement Le travail Groupe de Galanter, 2008 Musico-thérapie Autres options? Sport Activités sociales

32 Récapitulation 1) Catastrophe Symptômes positifs, dépressifs
Aspects sociaux Traitement 2) Espoir Symptômes négatifs Déficits cognitifs !!! (quand ils sont jeunes) 3) Remédiation hédonique Traitements intégrés Notion de satisfactions alternatives